Выбор способа хирургического лечения при низком раке прямой кишки

Хирургическое лечение рака прямой кишки берет свое начало от Ernest Miles, впервые в 1908 г. описавшего чрезбрюшинную резекцию прямой кишки [4]. До настоящего времени радикальное хирургическое вмешательство остается методом выбора в лечении большинства пациентов с опухолями, локализованными в прямой кишке. При этом основная задача хирурга заключается, с одной стороны, в удалении опухоли с адекватной мезоректумэктомией, а с другой – в формировании первичного анастомоза, что гарантировало бы не только минимальные осложнения, но и удовлетворительный функциональный результат. Тем не менее после выполнения передней резекции прямой кишки с формированием колоректального анастомоза вблизи от зубчатой линии у части пациентов развивается так называемый синдром «low anterior resection», или «синдром низкой передней резекции», который проявляется частыми императивными позывами к дефекации, недержанием кала, многомоментным опорожнением и чувством неполной эвакуа-

ции [2, 3]. С целью нормализации резервуарной и моторной функции после низкой передней резекции предложено большое количество способов формирования резервуара из толстой кишки [1, 7, 8]. Вместе с тем до настоящего времени функциональные результаты этих операций (особенно в отдаленные сроки) остаются не всегда удовлетворительными, снижая качество жизни оперированных больных [1].

Материал и методы

В нашей клинике в 2001 г. разработана оригинальная методика формирования толстокишечного резервуара при низкой передней резекции прямой кишки (Патент РФ № 2302827 от 20.07.07). Указанная методика предполагает:

• 1.    Выполнение низкой передней резекции прямой кишки и мезоректумэктомии;

• 2.    Формирование резервуара из толстой кишки.

Обязательным моментом операции является лимфодиссекция в основании a. mesenterica

inferior и перевязка верхней прямокишечной артерии у места ее отхождения. При этом удаляются лимфатические узлы, которые являются коллекторами лимфооттока от верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки. Лирообразным разрезом рассекается париетальная брюшина спереди от прямой кишки. После этого проводится мобилизация прямой кишки в объеме тотальной мезоректумэктомии. Следует отметить, что в последние годы выполнение мезоректумэктомии является стандартной процедурой при операциях по поводу рака средней и нижней трети прямой кишки, что позволяет значительно сократить процент местного рецидива опухоли, особенно при выполнении сфинктеросохраняющей резекции [5, 6].

После выполнения низкой передней резекции прямой кишки выше места будущего формирования колоректального анастомоза на 20–30 мм по противобрыжеечному краю иссекают серозно-мышечную оболочку длиной 50–55 мм и шириной 15–18 мм без вскрытия просвета кишки (рис. 1). Образованную площадку, лишенную серозно-мышечной оболочки, сшивают в поперечном направлении узловыми швами (рис. 2). После чего формируется «ректосигмоидный переход». Сформированную конструкцию низводят в полость малого таза. В области задней полуокружности сигмовидной и прямой кишок накладывают узловые серозномышечные швы. Свободные от мышечной оболочки подслизистые основы обеих кишок восстанавливают непрерывным подслизистым кетгутовым швом. Переднюю полуокружность колоректального анастомоза перитонизируют узловыми серозно-мышечными швами. Брюшина малого таза восстанавливается над областью сформированного толстокишечного резервуара (рис. 3). Операция завершается дренированием полости малого таза через забрюшинный доступ двумя силиконовыми трубками.

С марта 2001 по март 2007 г. низкая передняя резекция прямой кишки с формированием кишечного резервуара в предложенной модификации выполнена 59 пациентам в возрасте от 45 до 70 лет (табл. 1). Показанием во всех случаях служил рак прямой кишки с локализацией опухоли в средне- и нижнеампулярном отделе (в среднем – 10 ± 2,7 см от ануса). Стадию про-

Рис. 1. Этап операции: подготовка к формированию резервуара

Рис. 2. Этап операции: процесс формирования резервуара

Рис. 3. Окончательный вид сформированного кишечного резервуара: а – резервуар, б – колоректальный анастомоз

Таблица 1

	n	Возраст (лет)
		41 - 50	51 - 60	61 - 70
Мужчины	39	5	25	9
Женщины	20	2	11	7
Всего	59	7	36	16

Таблица 2

	n	Стадии опухолевого процесса
		T1N0M0	T2N0M0	T2N1M0	T3N0M0	T 3 N , M o	T4N1M0
Мужчины	39	0	5	7	14	9	4
Женщины	20	1	1	4	6	5	3
Всего	59	1	6	11	20	14	7

Распределение оперированных больных по полу и возрасту

Распределение больных по полу и стадии опухолевого процесса

цесса определяли по классификации TNM (табл. 2). Все пациенты получили не менее 4 курсов химиотерапии в адъювантном режиме.

В представленном наблюдении обобщены данные медицинских записей и результаты прямого общения с пациентами. В послеоперационном периоде проводили изучение порогового и максимально переносимого объемов путем введения в прямую кишку на определенную глубину тонкостенного баллона и последующего заполнения его теплой жидкостью. При проведении данного исследования пользовались следующими показателями (все объемы измерялись в миллилитрах):

• 1.    Пороговый объем (ПО) - объем, при котором пациент начинает ощущать заполнение прямой кишки;

• 2.    Объем дефекации (ОД) – объем, при котором у пациента появляется позыв на дефекацию;

• 3.    Максимально переносимый объем (МПО) - объем, при котором пациент ощущает императивный позыв на дефекацию.

Результаты и обсуждение

Отдаленные результаты комбинированного лечения рака прямой кишки будут представлены в наших последующих работах. В раннем послеоперационном периоде осложнения возникли у 9 (15,3 %) пациентов, в том числе в 5

случаях – нагноение послеоперационной раны, в 2 – послеоперационной плеврит, в 2 – мочевая инфекция на фоне длительной катетеризации мочевого пузыря. Среднее время нахождения пациента в стационаре после операции составило 11,2 ± 2,5 сут. Средние сроки временной утраты трудоспособности после операции равнялись 68,7 ± 11,3 сут. Средний послеоперационный период достигал 46,1 ± 2,5 мес, в интервале от 24 до 72 мес. В течение 6 мес после операции рецидив опухоли выявлен у одного пациента, один пациент в указанные сроки умер от прогрессирования ишемической болезни сердца.

Анализ результатов изучения резервуарной функции сформированного резервуара показал, что уже через 6 мес после операции отмечается увеличение всех показателей объемов прямой кишки. А наличие разницы в объеме дефекации и максимально переносимом объеме у пациентов – от 20 до 30 мл – свидетельствует о большей растяжимости стенки кишки в области «искусственной ампулы» у пациентов, оперированных по разработанной методике (табл. 3). При рентгенологическом исследовании в сроки от 6 мес и более выше колоректального анастомоза во всех наблюдениях отмечается расширение просвета кишечного резервуара до 4,5–6,3 см (m=5,2±0,6 см), стенки кишки ровные, эластичные, свободно расправляются при введении контрастной массы (рис. 4).

Рис. 4. Проктография. Больной Ф., 12 мес после операции: 1 – зона колоректального анастомоза, 2 – толстокишечный резервуар

Как было отмечено выше, одним из основных клинических проявлений «синдрома низкой передней резекции» является недержание кала, наличие императивных позывов и т.д. В этой связи интересным представляется изучение запирательной функции анального сфинктера в непосредственной оценке самим пациентом. При этом степень инконтиненции рассматрива- лась только в качестве клинического критерия и оценивалась по шкале Wexner’a (Wexner score) [9]. Изучение степени анальной инконтиненции было проведено у 37 пациентов после низкой передней резекции с формированием «новой ампулы» прямой кишки. Из исследования были исключены 3 пациента в связи с генерализацией процесса в сроки от 6 до 18 мес после операции и один больной, умерший от сопутствующей сердечной патологии.

С целью получения сравнительных результатов было проведено аналогичное исследование у 20 пациентов после низкой передней резекции с «прямым» колоректальным анастомозом без формирования резервуара (табл. 4). В качестве группы сравнения были взяты результаты исследования качества жизни у 14 здоровых волонтеров. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу и возрасту

В ранние сроки после операции у пациентов в основной и контрольной группах основные жалобы были на недержание жидкого кала и газов. Все это неизбежно требовало изменения образа жизни, ограничивало трудовую и социальную реабилитацию больных. В течение первого года после операции происходит значительное улучшение состояния держания кала в обеих группах, но в первую очередь у пациентов с искусственной «ампулой» (основная группа). По прошествии после операции одного года и более, за счет включения в работу резервуара,

Таблица 3

Показатели объемов кишечного резервуара в различные сроки после операции

Показатели (мл)	Сроки наблюдения (мес)
	1,5–3	6–12	24	36–50
Пороговый объем	27,2 ± 4,3	46,5 ± 2,3*	59,6 ± 2,3*	66,3 ± 2,9
Объем дефекации	65,4 ± 3,2	103,7 ± 4,2*	122,9 ± 3,8	131,7 ± 5,1*
Максимально переносимый объем	87,9 ± 4,2	125,8 ± 5,9*	149,7 ± 7,9*	162,7 ± 6,6*

Примечание: * – различия статистически достоверны по сравнению с предыдущими исследованиями (р<0,01).

Таблица 4

Группы больных раком прямой кишки, у которых в послеоперационном периоде проводилась оценка качества жизни

	n	Сроки после операции (мес)
		1,5–3	6–12	24	36–60
Основная группа	33	33	33	29	15
Контрольная группа	20	20	20	18	16

Таблица 5

Показатели Wexner score в разные сроки после операции в зависимости от способа формирования анастомоза

	Сроки после операции (мес)
	1,5–3	6–12	24	36–60
Основная группа	12,1 ± 2,1	9,3 ± 1,9	5,4 ± 1,1*	4,8 ± 0,7*
Контрольная группа	13,3 ± 0,7	11,3 ± 0,3	11,2 ± 0,4	10,2 ± 1,5
Здоровые волонтеры	1,2±0,01

Примечание: * – различия статистически достоверны по сравнению с предыдущими исследованиями (р<0,01).

происходила адаптация организма к возникшей ситуации, и через 2 года разница в уровне держания кала у пациентов с кишечным резервуаром и контрольной группы становится достоверной (табл. 5). В сроки от 3 до 5 лет после операции показатели держания кала у пациентов основной и контрольной групп по шкале Wexner’a приближались к нормальным показателям, составляя 4,6 ± 0,4 и 3,1 ± 0,5 балла соответственно. Таким образом, результаты изучения функции держания кала у больных после низкой передней резекции с помощью шкалы Wexner’a показали, что сформированная искусственная «ампула» прямой кишки способствует профилактике анальной инконтиненции как ведущего симптома синдрома «low anterior resection».

Оценивая качество жизни по опроснику SF-36 [10, 11], отмечено снижение показателей уровня качества жизни в ранние сроки после операции, что обусловлено как непосредственно операционной травмой, так и возникшими новыми анатомо-физиологическими взаимоотношениями. Однако динамическое наблюдение за пациентами в ближайшие и отдаленные сроки после операции демонстрирует «рост» качества жизни в обеих группах (рис. 5 а-г). Установлено, что уже в ближайшем, а тем более в отдаленном послеоперационном периоде показатели качества жизни в основной группе приближаются к средним значениям по всем категориям вопросов. При этом в отдаленном послеоперационном периоде отмечаются достоверные различия качества жизни у пациентов с кишечным резервуаром и после «стандартной» операции. В основной группе относительно низкие показатели МН (Mental Health – психическое здоровье) и VT (ViTality – жизненная активность) можно объяснить характером основного процесса, приведшего к операции. Вместе с тем сравнительно высокие показатели шкалы RP (Role-Physical Functioning – ролевое функционирование) и SF (Social Functioning – социальное функционирование) свидетельствуют о восстановлении физического и социального состояния пациента, что благоприятно сказывается на его повседневной деятельности.

Сравнение показателей Wexner score и SF-36 позволяет сделать вывод о том, что значительную роль в уровне качества жизни во все сроки после операции низкой передней резекции прямой кишки оказывает состояние держания кала. Так, если в ранние сроки после операции отмечаются выраженные проявления инкон-тиненции, то и данные SF-36 указывают на снижение качества жизни и, напротив, когда в отдаленном послеоперационном периоде происходит восстановление резервуарной функции прямой кишки, уровень качества жизни по SF-36 повышается.

Таким образом, разработанный способ формирования «neo rectum» после низкой передней резекции прямой кишки, направленный на восстановление ее резервуарной функции и профилактику синдрома «низкой передней резекции», позволяет значительно повысить уровень качества жизни больных, особенно в отдаленном послеоперационном периоде, в первую очередь за счет снижения проявлений анальной инконти-ненции. Несмотря на то, что новый метод реконструкции прямой кишки технически несколько сложнее, данное исследование наглядно продемонстрировало, что он может быть адекватной альтернативой профилактики синдрома «низкой передней резекции». Вместе с тем авторы со-

Показатели SF-36 у здоровых                                      Данные8Р-36 в ранние сроки после операции

Данные SF-36 в ближайшие сроки после операции                           Данные SF-36 в отдаленные сроки после операции

PF RP BP GH VT SF RE МН           PF RP BP GH VT SF RE МН

В                                           г

^е основная группа i---1 контрольная группа---mean                     ^е основная группа i—1 контрольоная группа---mean

Рис. 5. Показатели качества жизни по SF-36 в сравниваемых группах: а – здоровые волонтеры, б – больные раком прямой кишки в ранние сроки после операции, в – больные раком прямой кишки в ближайшие сроки после операции, г – больные раком прямой кишки в отдаленные сроки после операции

гласны, что для подтверждения значимости нового реконструктивного метода необходим сравнительный анализ данного метода не только с «классической» операцией без формирования резервуара, но также с пациентами, которым выполняли формирование резервуара по другим методикам в рамках перспективных контролируемых исследований.