Выбор способа эндоскопического стентирования у пациентов с нерезектабельной аденокарциномой головки поджелудочной железы

Актуальность

Рак поджелудочной железы в развитых странах мира занимает 4–5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10 % всех опухолей пищеварительного тракта. Из пациентов с первично диагностированной аденокарциномой поджелудочной железы у 29 % имеется местнораспространенный процесс, у 52 % – отдаленные метастазы [1]. Оперативное вмешательство является единственным радикальным способом лечения, но оно возможно примерно у 20 % первичных пациентов [2]. Около половины впервые выявленных случаев рака поджелудочной железы локализовано в головке органа и сопровождается развитием механической желтухи [3]. Предпочтительным методом разрешения механической желтухи является эндоскопическое стентирование желчных протоков, которое возможно более чем у 90 % пациентов [4]. Следующим этапом лечения нерезектабельной протоковой аденокарциномы головки поджелудочной железы является химиотерапия. Однако дисфункция стента приводит к механической желтухе и холангиту, что затрудняет проведение полноценной цитостатической терапии [5].

Цель исследования заключалась в сравнительном анализе эндоскопического стентирования пластиковым или нитиноловым стентом у пациентов с нерезектабельной аденокарциномой головки поджелудочной железы, которые впоследствии получали системную химиотерапию.

Материал и методы

В клинике Боткинской больницы (г. Москва) за период с 2014 по 2018 г. выполнено ретроградное стентирование у 64 пациентов с протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, осложненной механической желтухой, которым в последующем в связи с распространенностью опухолевого процесса (нерезактабельность опухоли или наличие отдаленных метастазов) проводилась химиотерапия. Пациенты были разделены на две группы: 21 больному было выполнено стентирование нитиноловым стентом (1-я группа) и 43 – стентирование пластиковым стентом (2-я группа). Распределение больных в сравниваемых группах не имело значимых различий по возрасту и полу, клинической стадии, локализации и протяженности стриктуры (табл. 1). Представленное исследование носило ретроспективный одноцентровый характер.

Выбор стента осуществляли с учетом уровня и протяженности опухолевого блока. Обязательным условием установки стента считали морфологическую верификацию (эндоскопическая тонкоигольная пункция или браш-биопсия, чрескожная биопсия поджелудочной железы и/или печени) и клиническое стадирование, подтверждающее нере-зектабельность опухоли . Окончательные показания к стентированию устанавливались на онкологическом консилиуме. В 1-й группе выполняли стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами без покрытия. Использовали нитиноло-вые саморасширяющиеся стенты длиной от 5 до 7 см и диаметром 8–10 мм. Во 2-й группе применяли пластиковые стенты диаметром 8,5 Fr. Стентирование осуществляли по общепринятой методике. При всех методиках стенты устанавливали транспапиллярно. Положение стентов контролировали рентгенологически. Контрольную рентгенографию с водорастворимым контрастом выполняли для оценки сроков его эвакуации.

Основным критерием оценки данного исследования был клинический успех в течение 2 нед после установки стента, который был определен как снижение уровня общего билирубина до нормальных показателей. Дополнительные критерии включали технический успех, показатель эффективности функционирования стента, количество осложнений и эффективность стента (которая определялась как период времени между установкой и возможной дисфункцией стента). Технический успех был определен как факт успешного размещения стента и его раскрытия в области опухолевой стриктуры. Дисфункцию стента подтверждали при рециди-вировании клинических симптомов механической желтухи.

Для статистического анализа непрерывные переменные были выражены как среднее, медиана, стандартное отклонение, в то время как категориальные переменные были выражены как абсолютное количество и проценты. Критерий Уилкоксона использовали для оценки снижения билирубина по отношению к базовым показателям. Анализ Каплана–Мейера использовали для расчета общей выживаемости и проходимости стента. SAS версия 9.3 (SAS Institute, Cary, NC, США) использовали для проведения всех статистических анализов. Уровень значимости был установлен р<0,05.

Результаты и обсуждение

Технический успех был достигнут у 21 (91,3 %) из 23 пациентов при стентировании нитиноловым стентом и у 43 (93,5 %) из 46 – при стентировании пластиковым стентом. В случае неудачи ретро- градного стентирования выполнялось чрескожное дренирование желчных протоков (эти пациенты из исследования были исключены) (р=0,324). Связанных с процедурой осложнений и летальности не отмечено. Клинический успех достигнут у 20 (95,2 %) пациентов 1-й группы и у 39 (90,6 %) – 2-й группы (р=0,218). У пациентов без клинического успеха не наблюдалось тенденции к снижению уровня билирубина при сохраняющейся билиарной гипертензии, что потребовало повторного эндоскопического вмешательства. Неэффективное функционирование нитинолового стента у пациента из 1-й группы связано с его недораскрытием – выполнена баллонная дилатация с хорошим эффектом. Из 4 больных второй группы неэффективное функционирование пластикового стента связано с его закупоркой билиарным сладжем. Всем больным выполнено рестентирование, у 3 – с положительным эффектом, у 1 – потребовалось повторное рестентирование.

При анализе динамики биохимических показателей крови до стентирования и через 14 дней после него (табл. 2) установлено, что нитиноловые стенты эффективнее пластиковых по темпам нормализации биохимических показателей функции печени. Через 14 дней после установки стентов в 1-й группе показатели общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ), аланинаминотрансферазы были значимо ниже, чем во 2-й группе. При этом количество осложнений в соответствии с классификацией по Clavien – Dindo в сравниваемых группах значимо не отличалось (табл. 3).

После стентирования пациенты обеих групп получали системную полихимиотерапию по схожим схемам, средняя продолжительность которой составила 127,3 дня. При этом установлено, что к этому времени развилась дисфункция стента у 5 (23,8 %) пациентов из 1-й группы и у 24 (55,8 %) – из 2-й группы (р=0,026). Средняя частота данных осложнений в первой группе составила 6 % в мес, во второй группе – 14 % в мес (р=0,021). Дисфункция стента в 1-й группе была связана с прорастанием непокрытого нитинолового стента. В этих случаях производилось стентирование са-морасширяющимся стентом по методике «стент в стент» при прогнозируемой продолжительности жизни больных более 3 мес или стентирование пластиковым стентом при прогнозируемой продолжительности жизни менее 3 мес. У пациентов 2-й группы дисфункция стента развилась вследствие закупорки билиарным сладжем. Средний период функционирования стентов в 1-й группе составил 108 ± 5,2 дня, во 2-й – 64 ± 4,3 дня (р=0,034). Медиана выживаемости в 1-й группе: 5 пациентов – 100 дней, 9 – 120 дней, 5 больных – 150 дней, 2 пациента живы на момент представления статьи; во 2-й группе: 10 пациентов – 100 дней, 16 – 120 дней, 13 больных – 150 дней, 5 пациентов живы на момент описания результатов исследования.

Таблица 1/Table 1

Характеристика групп пациентов по возрасту, полу и уровню стриктуры Characteristics of patient groups by age, gender and stricture level

Таблица 2/Table 2

Показатели печеночной функции у пациентов исследуемых группHepatic function parameters in patients of the studied groups

Таблица 3/Table 3

Анализ осложнений по Clavien – Dindo в группахAnalysis of complications according to Clavien – Dindo in the groups

Заключение

Полученные показатели клинического успеха – 95,2 % и 90,6 % в первой и второй группах соответственно – свидетельствуют о высокой эффективности данных способов декомпрессии. Этот факт указывает на то, что в ближайшем периоде после стентирования разница между функционированием пластикового и нитинолового стента незначительная. При сравнительной оценке отдаленных результатов функционирования выявлено преимущество нитиноловых стентов, поскольку при применении пластиковых стентов отмечены значимо большее количество дисфункций и меньшая длительность эффективного функционирования. Эти результаты схожи с данными многоцентровых исследований [6]. Таким образом, для разрешения механической желтухи у пациентов с нерезектабельной протоковой аденокарциномой головки поджелудочной железы, которым планируется проведение химиотерапии, следует рекомендовать использование нитиноловых стентов.