Выбор способа нутритивной подготовки пациентов раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью, к радикальной операции

Заболеваемость раком толстой кишки (РТК) неуклонно растет в последние годы. В мире ежегодно регистрируется более 600 тыс. вновь заболевших этой формой рака, а в России в 2008 г. зарегистрировано 55719 новых случаев РТК [3]. Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики и поздняя диагностика являются причинами того, что до 60–90% всех больных с РТК экстренно госпитализируются в общелечебные стационары [7, 8], а РТК занимает до 72% в структуре неотложных операций по поводу осложненных гастроинтестинальных опухолей [6]. Обтурационная толстокишечная непроходимость (ОТКН) – наиболее частое и тяжелое осложнение РТК и выявляемое в 15–80%, а в 60–80% случаев является его первым клиническим проявлением. При этом, от 66% до 90% опухолей, вызывающих ОТКН локализуются дистальнее селезеночного изгиба [1, 4, 7, 8].

Для снижения летальности предложены малоинвазивные методики: транстуморальная декомпрессия (т.е. декомпрессии ободочной кишки через опухоль путем установки саморасправ-ляющихся стентов, гипо- или гипертермической деструкции опухоли) и колостомия из мини-доступа, позволяющие на высоте ОТКН снизить летальность в 20–30 раз, в 2–4 раза – частоту послеоперационных осложнений [2, 8, 12, 13], производить более точное предоперационное дообследование и отбор больных для радикальной операции, тем самым избежать 75–94% напрасных операций, выявлять сопутствующие хирургические заболевания, выполняя симультанные и комбинированные операции [2]. Предоперационная подготовка со стентированием или малоинвазивной колостомией позволяет в 2–2,5 раза чаще, нежели при экстренных резекциях без предварительной декомпрессии, накладывать первичный межкишечный анастомоз со снижением частоты его несостоятельности с 11–14% до 0–3%, а частоты превентивных кишечных стом – с 58,6% до 15,4% [8, 12, 15].

В условиях прогрессирующего опухолевого процесса и в отсутствие нутритивной поддержки у больных РТК развивается синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма. Развивающиеся на фоне прогрессирующего онкологического процесса клинически значимые нарушения приводят к потере массы тела вплоть до развития кахексии-анорексии [9]. Скорость пролиферации опухолевых клеток РТК, особенно ранних стадий, идет медленно и увеличивается по мере опухолевой инвазии [14]. Для того, чтобы достигнуть клинически значимого объема, опухоли необходимо около 2–7 лет [8]. Постепенное опухолевое сужение просвета кишки приводит к нарастанию кишечного стаза, вследствие чего отмечается хроническая ин-тралюминальная гипертензия [4], приводящая к изменению функции и цитоархитектоники стенки толстой и тонкой кишки [8]. Вышеперечисленные изменения ведут к первичному расстройству мембранного пищеварения, переваривания (маль-дигестия) и всасывания (мальабсорбция), что проявляется белково-энергетической недостаточностью [5], способствующей полиорганной недостаточности (ПОН) [8].

Неоднозначным вопросом является предоперационная подготовка после миниинвазивного или консервативного разрешения ОТКН, а именно ликвидация белково-энергетической недостаточности (БЭН) и профилактика рецидива ОТКН. С одной стороны, недостаточность питания у хирургических больных приводит к увеличению послеоперационных осложнений в 3–6, а летальности в 11 раз, а своевременное назначение пациентам нутриционной поддержки (НП), уменьшает частоту послеоперационных осложнений в 2–3, а летальности – в 7 раз [16]. В то же время данных об ухудшении онкологического прогноза при применении энтерального питания (ЭП) нет [10, 11]. Наоборот, медиана выживаемости показывает положительное влияние НП или, по крайней мере, отсутствие ухудшение прогноза [11]. С другой стороны, не определена наиболее оптимальная методика нутритивной поддержки при подготовке больных ОТКН к радикальным операциям после кон- сервативного и малоинвазивного ее разрешения, позволяющая не только коррегировать в максимально короткие сроки нарушения трофического статуса, но и являться мерой профилактики рецидива ОТКН после ее консервативного разрешения.

Цель исследования

Определение роли нарушения трофического статуса в патогенезе полиорганной недостаточности у больных с ОТКН с разработкой оптимального способа нутритивной поддержки при подготовке больных к радикальным операциям после консервативного и малоинвазивного разрешения ОТКН, позволяющего эффективно устранять белко-энергеическую недостаточность и предотвращать рецидив непроходимости кишечника.

Материалы и методы

Анализированы результаты лечения 210 пациентов среднего возраста 66,2±1,0 лет с ОТКН, обусловленной раком ободочной кишки II–IVА стадий (по классификации TNM 2009 г.). Наиболее часто отметили локализацию опухоли в левой половине ободочной кишки – 175 больных (83,3%): ректосигмоидного изгиба – 41 (19,5%), сигмовидной кишки – 82 (39,0%), нисходящей – 28 (13,3%), селезеночного изгиба – 24 (11,4%). Правостороннюю локализацию обнаружили у 35 (16,7%): поперечной ободочной кишки – у 6 (2,8%), печеночного изгиба – 8 (3,7%), восходящей ободочной кишки – 16 (7,5%), слепой кишки – 6 (2,8%) (табл. 1).

Из всех обследованных больных компенсированную ОТКН выявили у 58 (27,6%): в I группе – 39 (67,2%) больных, 12 (20,7%) больных – во II группе, и в III группе – 7 (12,1%) больных. Субкомпенсированную ОТКН диагностировали у 53 (25,2%) больных: 5 (7,5%) больных в I группе, во II группе – 24 (38,2%) и 24 (45,3%) больных – в III группе. Декомпенсированную степень ОТКН обнаружили у 99 (47,1%) больных: во II группе – 28 (28,1%) больных и в III группе – 77 (71,7%) больных,

Локализация опухоли ободочной кишки

Таблица 1

Сегмент ободочной кишки	Количество больных в группах			Общее кол-во, %
	I группа	II группа	III группа
Слепая кишка	–	4	2	6 (2,8%)
Восходящая ободочная кишка	–	10	6	16 (7,5%)
Печеночный изгиб	–	4	4	8 (3,7 %)
Поперечная ободочная кишка	2	–	4	6 (2,8 %)
Селезеночный изгиб	4	6	12	24 (11,4 %)
Нисходящая ободочная кишка	8	6	14	28 (13,3 %)
Сигмовидная кишка	19	21	42	82 (39,0 %)
Ректосигмоидный изгиб	11	12	18	41 (19,5 %)
Всего:	44	64	102	210 (100,0%)

в то время как в I группе таких больных не выявили. Сопутствующие заболевания, согласно МКБ-10, были проанализированы по Шкале сопутствующих заболеваний Elixhauser. Установлено, что у 15 (7,1%) больных коморбидность по Elixhauser была 0 баллов, от 1–5 – у 115 больных (54,7%). А у 44 (21,8%) больных сумма баллов была от 6 до 13 и у 35 (16,4%) – более 14. Таким образом, сопутствующие заболевания, определенные по шкале Elixhauser, в значительной степени указывали на высокую степень вероятности внутрибольничной летальности в течение 30-дневной госпитализации у 79 (37,1%) больных.

После разрешения ОТКН все пациенты разделены на 3 группы, в которых лечение всегда начинали с консервативных мероприятий (возмещение ОЦК за счет ресусцитации, сифонные клизмы и т.д.). В I группу включили 44 (20,9%) больных, у которых ОТКН разрешили консервативно. Во II группу объединили 64 (30,4%) больных, которым при выполнении срединного чревосечения принимали решение о нецелесообразности радикальной операции и необходимости наружной или внутренней декомпрессии кишки без удаления опухоли. III группу составили 102 (48,5%) пациента, которым в зависимости от места расположения опухоли накладывали илео- или колостому через мини-доступ (табл. 2). Основные этапы колостомии из мини-доступа представлены на рис. 1.

Таблица 2

Распределение больных на группы в зависимости от способа разрешения ОТКН

№ группы	Вид операции	кол-во б-х	%
I	Консервативное разрешение ОТКН с отсроченными радикальными операциями	44	20,9
II	Срединное чревосечение, разрешение ОТКН без удаления опухоли, из них:	64	30,4
	– с наружной декомпрессией ободочной или подвздошной кишки	51	24,3
	– с формированием обходных межкишечных соустий	13	6,2
III	Разрешение ОТКН наложением кишечного свища через мини-доступ, из них:	102	48,5
	– колостомия	100	47,7
	– илеостомия	2	0,9
	В с е г о :	210	100

Во всех группах радикальные операции выполняли через срединную лапаротомию под эндотрахеальным наркозом с мобилизацией ободочной кишки с опухолью либо в латеральномедиальном, либо медиально-латеральном, либо в комбинированном направлении. В I группе при рецидиве ОТКН выполняли колостомию через срединный доступ – 2 (4,5%) или через мини-доступ – 2 (4,5%) или первично-радикальную операцию, при которой у больных с субкомпенсированной ОТКН до мобилизации кишки выполняли интраоперационную назоинтестинальную декомпрессию зондом Эббота–Мюллера. Во II и III группе (после предварительной коло- или илеостомии из мини-доступа) операцию начинали с ушивания полного двуствольного наружного толстокишечного, реже тонкокишечного, свища на передней брюшной стенке, а затем выполняли лапаротомию и резекцию кишки с опухолью вышеописанной методикой вместе со свищом. По показаниям (высокий риск несостоятельности межкишечного анастомоза) накладывали превентивную колостому выше межкишечного анастомоза.

Всех 44 больных I группы разделили на 2 подгруппы для удобства анализа влияния способа нутритивной поддержки на течение заболевания после консервативного разрешения ОТКН (табл. 3). В п/гр IА включили 15 пациентов, которым после консервативного разрешения ОТКН назначали диетическое питание по Певзнеру с ограничением клетчатки.

В п/гр IВ включены остальные 29 больных I группы, получавшие полное энтеральное питание (ЭП) путем сипинга («Нутрикомп

Диабет», «Нутрикомп Ренал» («Б.Браун», Германия), «Клинутрен Диабет», «Модулен» («Нестле», Швейцария), «Диазон» («Нутриция», Нидерланды), Нутрикомп Стандарт и др.) из расчета 35–40 ккал/кг/сутки. Кроме сбалансированных смесей больные принимали жидкости через рот. Необходимую больным энергию рассчитывали по рекомендациям ESPEN, соотнося с формулой Харриса–Бенедикта с поправкой на коэффициент 1,2–1,5 в зависимости от тяжести нарушений трофического статуса. С целью адаптации тощей кишки к приему энтеральных смесей, стартовый режим начинали с введения ½ суточной дозы питательного изокаллорийного субстрата (т.е. 1 ккал/мл) в объеме 50 мл/час. При хо-

Рис. 1. Колостомия из мини-доступа (этапы на примере трансверзостомии). А – маркером нанесены линии для определения места предстоящего разреза для мини-доступа в зоне проекции поперечной ободочной кишки (ПОК). Б – под ПОК подведена силиконовая трубка. В – кишка и силиконовая трубка фиксирована к коже, вскрыт просвет кишки в поперечном направлении

рошей переносимости скорость кормления могла быть увеличена до 75 мл/ч каждые 4–8 ч с постепенным увеличением энергоемкости на 25% в день до достижения назначенного объема. Таким образом, возможность проведения адекватного БЭО у больных подгруппы IВ появлялась через 2–3 суток после операции. Именно к этому времени больных полностью переводили на питание сбалансированными смесями в зависимости от потребности (35–40 ккал/кг/сут).

В подгруппу IIА включили 29 (45,3%) больных, у которых после разрешения ОТКН по разрешению явлений пареза ки-

Таблица 3

Способ нутритивной поддержки после консервативного разрешения ОТКН (I группа)

№ подгруппы Способ нутритивной поддержки Кол-во б-х % IA Прием пищи через рот диетами с ограничением клетчатки + ПП 15 34 IB Энтеральные смеси (сиппинг + ЭЗП) 29 66 Всего 44 100 шечника БЭО проводили питанием сначала столом № 1, а затем в зависимости от сопутствующих заболеваний столом 5, 9, 15 по Певзнеру. В подгруппу IIВ объединили 35 (54,7%) пациентов, которым после операции и разрешения ДКН нутритивную подготовку проводили за счет смешанного орального питания (энтеральная питательная смесь + диета по Певзнеру, энергетической ценностью 25–30 ккал/кг/сут за счет энтеральной смеси). Инициировали прием энтеральных смесей с введения ½ суточной дозы питательного субстрата изокаллорийно, с постепенным увеличением энергоемкости на 25% в день и доводили суточное потребление из расчета энтеральные смеси 20–30 ккал/кг/сутки и питание по Певзнеру. Возможность адекватного БЭО у больных подгруппы IIВ появлялась после операции через 4–5 суток.

В III группе 28 (27,4%) больных получали только традиционное оральное питание по Певзнеру, энергетической ценностью менее 25 ккал/кг/сут и были определены в подгруппу IIIA. Так, больным с суб- и декомпенсированной ОТКН проводили инфузионную терапию электролитными растворами в течение 1–2 суток, затем назначали пробное питье, после чего стол по Певзнеру. У больных с компенсированной ОТКН инфузионную поддержку проводили интраоперационно, спустя 2–3 часа после операции разрешали пить, через 8–10 часов назначали оральное питание.

Таблица 4

Распределение больных II и III группы в зависимости от способа питания после хирургического разрешения ОТКН

Номер подгруппы	Вид нутритивной поддержки	№ группы		Количество больных, %
		II	III
А	Оральное питание (диеты по Певзнеру)	29	28	57 (34,3%)
В	Смешанное оральное питание	35	74	109 (65,7%)
В с е г о :	166 (100%)

В III группе 74 (72,5%) пациентов, которых определили в подгруппу IIIВ, после хирургической декомпрессии кишечника осуществляли плавный переход от ППП до смешанного ораль- ного питания. Им после операции назначали питье по мере появления жажды. Затем при восстановлении всасывательной функции кишечника начинали белково-энергетическое обеспечение (БЭО) пациентов 50% сбалансированной смесью из расчета 1/2 суточной потребности в энергии, доводя ее долю до 35–40 ккал в сутки, объемом не более 50 мл/ч, а остальной объем питания получали за счет диет по Певзнеру.

При суб- и компенсированной ОТКН пробный сипинг (прием сбалансированных диет через рот) начинали через 8– 12 часов после завершения операции из расчета 20–30 ккал/кг/ сутки. При отсутствии тошноты и гастростаза добавляли питание через рот диетой № 1 по Певзнеру, а затем доводили объем энтеральных смесей из расчета 30–35 ккал/кг/сутки.

В послеоперационном периоде функциональные нарушения кишечника у больных во всех подгруппах всех групп протекали по-разному. Проявления зависели как от способа разрешения ОТКН и степени ее компенсации, так и от способа нутритивной поддержки. Срединное чревосечение и традиционное оральное питание усугубляли энтеральную недостаточность, в то время как отсутствие пареза кишки и ЭНП ее нивелируют. Это проявляется в уменьшении продолжительности и объеме жидкого отделяемого по колостоме.

Трофический статус (ТС) оценивали в соответствии с рекомендациями Европейского общества энтерального и парентерального питания (ESPEN). В соответствии с индексом Кетле нормальное питание было выявлено у 85 (40,5%), повышенное 44 (21,0%) больных, ожирение I–IV степени имело место у 38 (18,0%), пониженное – у 43 (20,5%) пациентов. При анализе динамики биохимических маркеров ТС учитывали этапы синтеза трансферрина, альбумина и общего белка: при положительном азотистом балансе нарастание трансферрина начинается с 7 суток, альбумина – через 14 дней, а общего белка – не ранее 3–4 недель. Дополнительно больные вели дневники об объеме и характере съеденной пище с перерасчетом каллоража по стандартным номограммам.

Результаты хирургического лечения, оценивали по частоте послеоперационных осложнений, летальности и по социальным показателям (количество стомированных больных, которым в последующем требовалась еще операция по восстановлению непрерывности кишечника). Для оценки радикальности операции изучали протоколы операций, выписки из истории болезни и патоморфологические заключения (дистальная и проксимальная границы резекции, количество удаленных лимфоузлов) в I и III группах.

Трофический статус был изучен у всех пациентов трех групп тотчас после разрешения ОТКН и перед радикальной операцией. У 55 сопоставимых больных с ОТКН после ее малоинвазивного или консервативного разрешения выявили следующие типы истощения: маразм (кахексия) – 14,5% (8) наблюдений, квашиоркор – 45,4% (25), и маразматический квашиоркор – 40% (22).

По критериям ESPEN была выявлена БЭН у всех больных всех групп, однако в I группе преобладала легкая степень, в то время как во II и III ее средняя и тяжелая степень (табл. 5). При анализе в зависимости от локализации опухоли установлено, что больные с правосторонней ОТКН почти в 1,5 раза больше страдают БЭН тяжелой степени, нежели с левосторонней.

Степень и тип БЭН у больных ОТКН в зависимости от локализации опухоли

Таблица 5

Локализация		Правая половина ободочной кишки, %	Левая половина ободочной кишки, %
Степень	Легкая	1 (5,5)	8 (9,8)
нарушения ТС	Средняя	3 (16,6)	38 (46,9)
	Тяжелая	14 (77,9)	35 (43,2)
Тип	Маразм (кахексия)	3 (16,6)	10 (12,3)
нарушения ТС	Квашиоркор	8 (44,4)	41(50,6)
	Мразматический квашиоркор	7 (39,0)	40 (37,1)
Всего		18 (100)	81 (100)

Летальность в I группе в целом составила 13,6%, частота послеоперационных осложнений – 29,5%. Cпособ предоперационной нутритивной подготовки существенно влиял на частоту рецидивов ОТКН после ее консервативного разрешения, частоту осложнений и летальность при радикальной операции (табл. 6). Так, из 15 больных п/гр IA, которым предоперационную подготовку проводили на фоне приема воды и пищи через рот с дополнительным парэнтеральным питанием, у 11(73,3%) больных в сроки от 3 до 10 суток ОТКН рецидивировала. Все они были срочно оперированы. Операция типа Гартмана проведена 4 (26,6%) пациентам, а 3 (20%) больным – правосторонняя гемиколэктомия. Остальным пациентам по срочным показаниям выполнена колостомия: через срединный доступ – 2 (13,3%) или через мини-доступ – 2 (13,3%). После операции осложнения возникли у 7 (63,6%), а умерли 3 (27,2%) больных. Только 4 (26,7%) пациентов удалось оперировать отсрочено на 10–12 сутки от момента разрешения ОТКН. Из них осложнения возникли у 1 (25,0%), вследствие чего он умер после повторной операции по поводу распространенного перитонита на фоне несостоятельности швов соустья.

Структура операций, уровень летальность и осложнений у больных I группы в зависимости от способа НП

Характеристика подгруппы и операции, абс. (%)	Операции типа Гартмана, абс. (%)	Резекция ОК, абс. (%)	Резекция ОК + превентивная стома, абс. (%)	Летальность абс. (%)	Осложнения, %
Срочные, IA	4 (72,4)	3 (27,3)	(0)	3 (27,2)	7 (63,6)
Отсроченные, IA	2 (50,0)	1 (25,0)	1 (25,0)	1 (25)	1 (25)
Срочные, IB	2 (100,0)	(0)	(0)	1 (50)	1 (50)
Отсроченные, IB	(0)	20 (74,1)	7 (25,9)	1 (3,7)	4 (18,5)

Из 29 пациентов п/гр IВ, находившихся на полном ЭП, лишь у 2(6,9%) при подготовке к отсроченной операции в сроки от 1 до 8 суток после разрешения ОТКН рецидивировала и потребовала срочной операции (операция типа Гартмана) – умер

1 (50,0%) больной от гнойно-септических осложнений. После отсроченных операций у 27 пациентов п/гр IВ осложнения возникли у 4 (18,5%) пациентов, умер 1 (3,7%). Большинству больных (74,1%) выполнили резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза и сохранением непрерывности кишечной трубки, в то время как 7 (25,9%) после радикальной операции была наложена превентивная стома.

Итак, существенному снижению общей летальности IВ (7,4%) и послеоперационных осложнений (17,2%) после консервативного разрешения ОТКН у больных IВ группы способствовало полное ЭП за счет снижения количества рецидивов ОТКН до 6,9%. В то время как у больных, получавших традиционные диеты по Певзнеру (группа IA), летальность и частота послеоперационных осложнений составили 26,6% и 53,3% соответственно.

Энергетическая ценность потребляемых продуктов в п/гр IIА и IIIА не превышала 10–25 ккал/кг/сутки и составила от 650 до 1875 ккал/сут (в среднем в п/гр IIА 865±215 ккал/сут; в п/гр IIIА – 1262±613 ккал/сут, р<0,05). При этом п/о период в течение первой недели у пациентов п/гр IIIА при питании диетами по Певзнеру протекал с потерями жидкости со стулом до 1000 мл в сутки у больных с декомпенсированной ОТКН. Формирование каловых масс наступало к концу второй недели. Указанные проявления были связаны, по-видимому, с воспалительными изменениями в стенке тонкой и ободочной кишок. У пациентов п/гр IIB и п/гр IIIB после разрешения ОТКН стул становился оформленным в течение 4–7 дней (в зависимости от степени компенсации).

Раннее и адекватное питание больных п/гр IIIВ способствовало их ранней активизации и оптимальному течению послеоперационного периода с нормализацией гемоглобина и висцерального пула белка в течение 4 недель, что позволяло ставить показания для проведения радикальной операции. Ни один из вариантов предоперационной подготовки не влиял на исходные антропометрические показатели.

Из 64 больных II группы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, прогрессирования опухолевого процесса или страха Таблица 6 больных перед повторной операцией, радикальные операции удалось выполнить лишь 28 (43,75%) больным. В том числе 10 больным п/гр IIА: операция типа Гартмана – 6 (60%), левосторонняя гемиколэктомия – 2 (20%), правосторонняя гемиколэктомия – 2 (20%)). В п/гр IIB радикальные операции выполнили 18 больным: правосторонняя гемиколэктомия – 7 (38,9%), левосторонняя гемиколэктомия – 4 (22,2%) (из них 3 наблюдения с превентивной колостомией), операция типа Гартмана – 7 (38,9%) (табл. 7).

В III группе через 2-4 недели после нутритивной подготовки радикально оперированы 92 (90,2%) больных. В п/гр IIIА радикально оперированы 23 (82%) больных: операция типа Гартмана – 13 (56,5%), левосторонняя гемиколэктомия – 10 (45,5%). Причем превентивную колостомию применили у 8 (80%) больных п/гр IIIА. В п/гр IIIВ радикальную операцию выполнили 69 (93,2%) больным: резекция ободочной кишки с анастомозом – 49 (71,0%) (правосторонняя гемиколэктомия – 18 (26,1%); левосторонняя гемиколэктомия – 24 (34,9%);. резекция сигмовидной кишки – 7 (10,1%)), а операция Гартмана – 20 (29,0%). В п/гр IIIВ наложение превентивной колостомы потребовалась лишь в 6 (8,7%) наблюдениях (табл. 7).

Общая летальность и частота осложнений после радикального хирургического лечения во II группе составили 14,2% и 57,1% соответственно, и в III группе 5,4% и 15,2%, соответственно. Из радикально оперированных пациентов п/гр IIA осложнения возникли у 6 (60,0%), умерло 2 (20%). В п/гр IIB осложнения возникли у 8 (44,4%) пациентов с летальностью 11,1% (2). В то же время в п/гр IIIA послеоперационные осложнения возникли у 9 (39,1%) больных, а умерло 2 (8,7%) больных. В п/гр IIIB, где метаболическая поддержка осуществлялась за счет энтеральных смесей, осложнения возникли у лишь у 5 (7,2%) при летальности 4,3% (из 69 умерли 3 больных) (табл. 7).

Независимыми факторами, ассоциированными с ранними рецидивами ОТКН, являлись отек брыжейки тонкой кишки и мезоколона, а так же дилатация и отек петель тонкой и ободочной кишок различной степени выраженности, что затрудняло проведение лимфодиссекции. При исследовании удаленных препаратов (рис. 2А) установлено, что существенно большее количество лимфоузлов в препарате обнаружено при резекциях ободочной кишки у больных I группы, находившихся на полном энтеральном питании, за счет большего количества отсроченных резекций в сравнении с операциями на фоне рецидивов ОТКН. Среднее количество лимфатических узлов, найденных в удаленном препарате IB п/гр при правосторон-

Таблица 7

Структура выполненных операций, уровень летальность и осложнений у больных II и III групп в зависимости от способа НП

нем раке составило 13,7±4,5 против 7,2±3,2 л/у в IА п/гр, так и при левостороннем раке – 11,2±4,3 против 6,2±4,4 у больных тех же групп соответственно. Незначительно, но так же больше был сегмент удаленной кишки с опухолью – 286±62 мм против 267±67 мм при правосторонней гемиколэктомии, в то время как при левосторонней гемиколэктомии эта разница была достоверно больше 360±74 мм против 238±56 мм (табл. 8).

Таблица 8

Результаты патоморфологического исследования удаленного участка кишки с опухолью у больных I группы

Сторона резекции	Энтеральное питание	Диеты по Певзнеру
Правосторонний рак
Количество лимфоузлов	13,7 (7–25)	7,2 (4–15)
Позитивные лимфоузлы	3,1±2,4	2,88±2,4
Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм	286±62	267±67
Левосторонний рак
Количество лимфоузлов	11,2 (5–16)	6,2 (1–13)
Позитивные лимфоузлы	3,205±2,7	3,2±2,08
Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм	360±74	238±56

В то же время существенных различий по этим параметрам (рис. 2Б, 2В) у больных III группы не найдено. При правостороннем и левостороннем раке у больных было найдено сопоставимое число лимфатических узлов при схожей длине удаленного сегмента с опухолью (табл. 9).

Обсуждение

Обтурационная толстокишечная непроходимость – одно из наиболее грозных осложнений рака толстой кишки, первичнорадикальное лечение которого характеризуется высоким уровнем осложнений и летальности. С целью улучшения результатов, в хирургической практике применяются методики миниинва-зивной декомпрессии ободочной кишки с отсроченной резекцией. РТК – это длительно протекающий процесс, приводящий к постепенному опухолевому сужению просвета кишки и нарастанию кишечного стаза с хрониче-

Хар-ка подгруппы и операции, абс. (%)	Операции типа Гартмана, абс. (%)	Резекция ободочной кишки, абс. (%)	Резекция ободочной кишки + превентивная стома, абс. (%)	Летальность, абс. (%)	Осложнения, абс. (%)
IIA	60	30	10	2 (20)	6 (60)
IIB	38,8	44,6	16,6	2 (11,1)	8 (44,4)
IIIA	56,5	8,8	34,7	2 (8,7)	9 (39,1)
IIIB	29,0	62,3	8,7	3 (4,3)	5 (7,2)

ской внутрипросветной гипертензией, что приводит к изменению цитоархитектоники стенок толстой и тонкой кишок, мальдигестии и мальабсорбции. Вкупе с синдромом гиперметаболизма-гиперкатаболизма,

Таблица 9

Результаты патоморфологического исследования удаленного участка кишки с опухолью у больных III группы

Сторона резекции	Энтеральное питание	Диеты по Певзнеру
Правосторонний рак
Количество лимфоузлов	8,9 (2–13)	9,4 (2–14)
Позитивные лимфоузлы	4,1±2,9	3,9±3,205
Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм	307±33	316±54
Левосторонний рак
Количество лимфоузлов	8.1 (2–10)	8,6 (4–12)
Позитивные лимфоузлы	4,2±3,3	3,8±3,3
Длина удаленного участка кишки с опухолью, мм	387±50	390±45

Рис. 2. Удаленные макропрепарат ОК с опухолью после отсроченных резекций у больных I группы. А – удаленный препарат на фоне рецидива ОТНК на 4 сутки (черным выделен мезоколон с питающими сосудами и лимфатическим коллектором, синим выделен участок удаленной кишки с опухолью); Б – удаленный левый фланг ободочной кишки вместе после трансверзоостомии;

В – удаленный участок сигмовидной кишки вместе после сигмостомии свойственным опухолевому процессу, хронические изменения в стенке кишки ведут к нарушению ее функции, что приводит к БЭН, и что является высоким фактором риска осложнений и летальности при радикальном лечении. При диетах Певзнера больные не потребляют достаточное количество пластических элементов и энергии, что ведет к прогрессированию БЭН. В то же время питание энтеральными смесями приводило к раннему восстановлению положительного азотистого баланса и позволяло радикально оперировать больных через 3–4 недели после миниинвазивной декомпрессии. Способ НП после разрешения ОТКН существенно влияет на частоту рецидивов после ее консервативного разрешения. Так, использование в процессе подготовки к отсроченным операциям диет Певзнера приводило к рецидивам ОТКН у 73,4% пациентов, что ведет к летальности 26,6% и осложнениям у 53,3% больных; а полное энтеральное питание (ПЭП) сбалансированными смесями без клетчатки ведет к снижению частоты рецидивов ОТКН до 6,9% со снижением летальности и осложнений более чем в 2,5 раза. ПЭП после разрешения ОТКН является лучшим способом подготовки к отсроченным операциям. Ни в одном наблюдении в I группе при рецидиве ОТКН не была выполнена лимфодис-секция в медиально-латеральном направлении, что, возможно, оказало влияние на результаты анализа патоморфологических исследований: достоверное увеличение найденных лимфоузлов (13,7 против 7,2) и больший удаленный сегмент кишки с опухолью (286 мм против 267 мм). Срок подготовки в течение 10–12 суток приводит только к достижению положительного азотистого баланса с недостаточной коррекцией висцерального и соматического пула белка.

Применение в процессе подготовки к отсроченным операциям диет Певзнера после декомпрессии путем колостомии из мини-доступа сопровождалось осложнениями в 39,1% и летальностью 8,7%, а применение энтеральных смесей в течение 3–5 недель способствовало снижению этих показателей до 7,2% и 4,3% соответственно. При этом качество лимфодиссекции, оцененного морфометрически, достоверно не отличалось в зависимости от способа нутритивной подготовки.

Выводы

• 1.    Особенности функциональных нарушений кишечника напрямую зависят от исходной степени ОТКН и обусловлены гистопатологическими изменениями в кишечной стенке: по мере декомпенсации нарастает длительность и тяжесть функциональных недостаточности кишечника.

• 2.    Тактика лечения и способы НП имеют определяющее значение для функционального недостаточности кишечника: срединное чревосечение и традиционное оральное питание усугубляют энтеральную недостаточность, в то время как отсутствие пареза кишки и ЭНП ее нивелируют.

• 3.    Для всех больных с обтурационной толстокишечной непроходимостью характерно нарушение трофического статуса различной степени выраженности, представлен преимущественно квашиоркором – 40,0% и маразматическим квашиор-кором – 45,4%, при этом у больных с правосторонней локализа-цей опухоли в 1,5 раза чаще выявляли белково-энергетическую недостаточность тяжелой степени тяжести – 77,9%, в сравнении с левосторонней локализацией опухоли, где белковоэнергетическую недостаточность аналогичной тяжести встречали в 43,2% наблюдений.

• 4.    После консервативного разрешения обтурационной толстокишечной непроходимости рецидив при использовании диет по Певзнеру достигает 73,4%, в то время как полное энтеральное питание позволяет снизить частоту рецидивирования более чем в 10 раз – до 6,9%, способствуя выполнению операции в отсроченном порядке со снижением частоты послеоперационных осложнений до 14,8% и летальности до 3,7% по сравнению с традиционным оральным питанием.

• 5.    Энтеральная нутритивная поддержка после декомпрессии ободочной кишки является оптимальной тактикой лечения обтурационной толстокишечной непроходимости, так как позволяет улучшить трофический статус, и через 3–4 недели проводить радикальные операции со снижением частоты послеоперационных осложнений (7,2%) и летальности (4,3%), а также способствует завершению отсроченных операций формированием большего количества межкишечных анастомозов

(62,3%) с сокращением превентивных (8,7%), и постоянных (29,0%) колостом.