Выбор способов хирургического лечения при глубоких ожогах в старческом возрасте

СФРНЦЭМП, г. Самарканд, Узбекистан

Одной из наиболее сложных проблем ком-бустиологии является лечение больных с глубокими ожогами в пожилом и старческом возрасте. Это обусловлено возрастными изменениями и сопутствующими заболеваниями, а также неустойчивостью метаболических процессов и низкими компенсаторными возмож- ностями стареющего организма, определяющими высокий (от 24 до 63) процент летальности [1-4].

Цель исследования: оптимизировать хирургическую тактику при глубоких ожогах в пожилом и старческом возрасте.

Материал и методы.

Основным методом восстановления кожного покрова при глубоких ожогах является оперативное лечение с применением кожной пластики. Обследовано 419 пострадавших в возрасте от 60 до 92 лет с площадью глубоких ожогов от 2 до 25% поверхности тела. Из сопутствующих заболеваний следует отметить большую частоту перенесённого ранее инфаркта миокарда (17%) и мозгового инсульта (15,5%) у больных с глубокими ожогами, а сахарный диабет и алкоголизм встречались у 11% больных.

Результаты и обсуждение.

У 186 больных (из 419) с площадью глубокого ожога 2-15% нами была произведена ранняя некрэктомия в сроки от 7 до 15 дней после травмы. Кожная пластика выполнена непосредственно после удаления некротических струпов на площади до 5% поверхности тела у 116 и от 5 до 15% поверхности тела у 70 пострадавших, всего 201 пластика (до 850 см2).

Хорошее приживление кожных лоскутов было у 156 (83,9%) больных, частичная отслойка трансплантатов - у 25 (13,8%) и полный лизис пересаженных лоскутов - у 5 (2,8%) больных, у которых ранняя некрэктомия производилась на площади 10-15% поверхности тела, у них вследствие отторжения трансплантатов наступило ухудшение общего состояния. Несмотря на общеукрепляющую терапию, состояние пострадавших прогрессивно ухудшалось, через 10 дней у 2 больных наступил летальный исход. У 171 (91,9%) пострадавших операции выполнялись в один этап, у 15 (8,1%) в два этапа, что было вызвано обильным кровотечением из раневой поверхности и недостаточно полным удалением некротических струпов. Второй этап операции производился на 67-й день после первого с удалением оставшихся некротических струпов. При этом хорошее приживление отмечено у 13 больных, у 2 пациентов наблюдалась частичная отслойка трансплантатов.

У 233 больных с обширными глубокими ожогами 10-25% поверхности тела аутопласти- ка кожи была произведена на гранулирующие раны со сплошными дерматомными лоскутами. Из них в один этап - у 133, в два этапа - у 45 и в три этапа - у 55.

С целью увеличения площади закрываемых ран при обширных ожогах нами у 32 больных производилась аутоаллопластика кожи. Из них у 17 пострадавших был применен «марочный» способ и в 15 наблюдениях - кожная пластика по методу Моулем - Джексона.

В наших наблюдениях из 398 аутопластик кожица гранулирующие раны полное приживление трансплантатов отмечено в 287 (72,1%) наблюдениях, приживление 70% пересаженных лоскутов - в 92 (23,1%), полный лизис кожных лоскутов наступил лишь в 19 (4,8%) наблюдениях.

Опыт показал, что с целью уменьшения травматичности ранней некрэктомии и обеспечения более надёжного гемостаза эту операцию целесообразно производить в два этапа. Вначале иссекаются некротические ткани, а через 2-4 дня выполняется аутопластика. Эта тактика обеспечивает лучшие исходы операций. Метод ранних эксцизий некротических тканей оказался целесообразным лишь у физически крепких больных, не имеющих выраженных нарушений со стороны сердечнососудистой и лёгочной систем, на площади не более 5% поверхности тела. Иссечение некротических струпов даже на столь ограниченной площади у пострадавших, с ожогами общей площадью более 10% поверхности тела, ухудшало общее состояние, что не только задерживало выполнение следующего этапа кожной пластики, но и создавало угрозу для жизни у этого контингента больных. Поэтому одним из важных моментов при оперативном лечении обожженных старше 60 лет является не столько раннее начало пластического закрытия ран, сколько сохранение защитных сил стареющего организма на возможно длительное время, что даёт возможность восстановить кожный покров до развития необратимых изменений в организме пострадавших.

В наших наблюдениях метод щадящих некрэктомий применялся 223 раза у оперированных больных. Сроки подготовки ран к первой аутопластике составили от 17 до 25 дней с момента травмы. Однако у пострадавших пожилого и старческого возраста имела значение не только подготовка ран в более ранние сроки, но и время между последующими этапами кожной пластики.

Уменьшение сроков между оперативными вмешательствами до 5-6 дней у этого контингента больных позволило не только сократить сроки лечения, но и предотвратить ряд осложнений, связанных с длительным существованием ран (так, пролежни развились лишь у 3 больных, ожоговое истощение у 4 пострадавших и сепсис у 2 больных).

Выводы. Активная хирургическая тактика у пострадавших в пожилом и старческом возрасте сокращает койко-день в 2 раза, а летальность до 13,4%.