Выбор сроков малых ампутаций у больных с критической ишемией и изолированной гангреной пальцев

Поражение периферических артерий диагностировано примерно у 200 млн. человек во всем мире и является одним из грозных состояний в группе заболеваний болезней системы кровообращения [1]. Несмотря на современные способы лечения, в частности реваскуляризирующие операции, до сих пор сохраняется высокая частота потери конечности и инвалидизации больных, что, в свою очередь, увеличивает социальную нагрузку на государство [2].

На фоне разрушения тканей часто к ишемическим проблемам прибавляется инфекция, которая усугубляет течение заболевания. Реваскуляризация при отсутствии инфекции и выраженных некрозов позволяет купировать появившиеся симптомы. При наличии выраженного инфекционного процесса восстановление кровотока способно привести к септикопиемии с дальнейшим прогрессированием сепсиса. Учитывая данное обстоятельство, на стадии некроза тканей одна лишь реваскуляризирующая процедура не способна излечить больного. Для лечения требуется комплексный подход, направленный на минимизацию системного воздействия от реперфузии, купирование инфекции, а также выполнение вмешательств по удалению очагов некроза и закрытию кожных покровов после них [3].

В нашем исследовании мы сформировали изолированную группу по лечению больных без выраженного инфицирования, но с дистальными некрозами, которые следовало удалять после восстановления кровотока. Открытым остается вопрос о сроках выполнения ампутации. Такая операция возможна как одномоментно, так и этапно. Целью настоящего исследования явилась оценка влияния сроков малых ампутаций на результаты лечения.

Материалы и методы

В исследование включено 62 больных, кому выполняли реваскуляризацию с последующей ампутацией одного или нескольких пальцев на стопе. Все больные имели степень поражения по WIFi – 2–3–0(1). Инфекция на стопе 1 степени была у 13 больных. Остальных больных отнесли к 0 в связи с сухими некрозами на пальцах.

Таблица 1

Клиническая характеристика больных

Clinical characteristics of patients

Table 1

Параметр/Parameter	Группа/ Group 1, n=26	Группа/ Group 2, n=36
Гипертоническая болезнь/ Hypertension	20 (76,9 %)	27 (75,0 %)
Хроническая сердечная недоста-точность/Chronic heart failure	12 (46,2 %)	19 (52,8 %)
Ишемическая болезнь сердца/ Coronary heart disease	14 (53,4 %)	16 (44,4 %)
Фибрилляция предсердий/ Atrial fibrillation	6 (23,1 %)	7 (19,4 %)
Дисциркуляторная энцефалопатия/ Dyscirculatory encephalopathy	12 (46,2 %)	20 (55,6 %)
Хроническая обструктивная болезнь легких/ Chronic obstructive pulmonary disease	4 (15,4 %)	3 (8,3 %)
Язвенная болезнь желудка и 12-п кишки/ Peptic ulcer of the stomach and 12-n intestine	5 (19,2 %)	7 (19,4 %)
Хроническая болезнь почек/ Chronic kidney disease	8 (30,1 %)	9 (25,0 %)
Анемия, Hb менее 100 г/л/ Anemia, Hb less than 100 g/l	2 (7,7 %)	4 (11,1 %)
Курение/ Smoking	21 (80,7 %)	30 (83,3 %)
Гиперлипидемия/ Hyperlipidemia	23 (88,5 %)	35 (97,2 %)
Сахарный диабет/ Diabetes mellitus	7 (26,9 %)	14 (38,9 %)
Ожирение/ Fatness	11 (42,3 %)	12 (33,3 %)

В группу с одномоментной ампутацией мы включили 26 больных, которым операцию выполнили или одномоментно с шунтирующим вмешательством, или в течение суток после эндоваскулярной реваскуляризации.

Отсроченная ампутация пальцев выполнялась в сроки от 5 до 14 суток с момента реваскуляризации, таких больных было 36.

Частота сопутствующих заболеваний была сопоставима в обеих группах (табл. 1).

Методы статистической обработки материала

Все статистические расчёты проводили в программе Statistica 8.0 и пакета программ Misrosoft Office 2016. Структурированный сбор данных для исследования осуществляли в электронные таблицы. Проверенные данные обрабатывали методами статистического анализа. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число (n) и относительную величину (%). Количественные показатели, подчиняющиеся нормальному закону распределения, описывали с помощью среднего значения (M) и стандартного отклонения (±SD).

При сравнении двух групп использовали непарный U-критерий Манна-Уитни. Для сравнения числовых характеристик выборочных распределений более чем в двух независимых группах использовали критерий Фридмана. При оценке отдаленных результатов использовали построение кривых по Каплан-Маер. Проверку статистических гипотез проводили при критическом уровне значимости p=0,05.

Обсуждение

Частота КИНК не уменьшается несмотря на совершенствование методов лечения. Зачастую в литературе отдельно обсуждают возможности лечения раневых поверхностей и реваскуляризации. Современная классификация WIFI пытается объединить эти два крупных этапа лечения в один, но все равно при анализе литературы понимание вариантов лечения затруднительно.

Наиболее часто в литературе сравниваются результаты реваскуляризации разными способами. Для оценки эффективность каждого из методов применяют схемы согласно ангиосомной теории и без нее. Необходимо учитывать, что при открытых операциях хирург выбирает целевую артерию для шунтиоо-вания исходя из анатомии и характера поражения артерий нижних конечностей, что зачастую не позволяет выполнить вмешательство согласно представленной теории. Естественно, что чем больше будет реваскулиризрованных артерий, тем лучше будет приток к раневой зоне, это подтверждается в различных исследованиях [4]. В крупных рандомизированных исследованиях уже доказана схожая эффективность открытых и эндоваскулярных методов реваскуляризации [5].

Наши результаты представлены без оценки вариантов восстановления кровотока по ангиосомной теории. Было про- демонстрировано, что периоперационная летальность выше в 4 раза после открытых вмешательств, однако результаты в течение года была сопоставимы по выживаемости, сохранности конечности и заживлению трофических дефектов.

После восстановления кровотока важнейшим этапом считаем заживление пораженных дефектов [6]. Одна из самых «безопасных» групп больных была с поражением пальцев стопы. Несмотря на наличие инфекционных процессов результаты очень перспективны. Мы добились выживаемости в течение года около 90 %. В этой части исследования старались оценить необходимость и целесообразность ампутации пальцев и закрытия раневого дефекта во время операции или в течение суток после реконструктивной операции и сравнивали результаты с отсроченной ампутацией. Мы не нашли различий между группами, что свидетельствует о том, что при таком варианте поражения ампутацию пальцев следует проводить в любой момент после реваскуляризации.

Результаты

После реваскуляризации в течение 30 дней умерло 4 (6,5 %) больных, троим из них была выполнена одномоментная ампутация пальцев.

Показатель выживаемости в течение года составил 92 % в группе с одномоментной ампутацией пальцев и 88 % – с этапной (рис. 1). Мы не нашли статистически значимых различий между отдаленными результатами по представленному параметру. Результаты на наш взгляд достаточно хорошие и отражают высокую эффективность такого хирургического подхода в лечении больных.

— одномоментная ампутация — этапная ампутация

Рис. 1. Выживаемость больных в течение года в зависимости от метода ампутации пальцев Fig. 1. Survival rate of patients during the year depending on the method of finger amputation

Следующим немаловажным параметром для сравнения является частота потребности больших ампутаций после хирургического вмешательства. Ампутации чаще всего связывают с прогрессирующими некрозами или инфекционным процессом. В нашем исследовании мы так же не нашли достоверных различий по частоте данного осложнения между представленными группами (рис. 2).

К сожалению, частота выполнения больших ампутация даже при столь малом объеме пораженных тканей сохраняется вы- сокой. В группе с одномоментной операция она составила 13 %,

Время, мес одномоментная ампутация этапная ампутация

Рис. 2. Частота больших ампутаций у больных с этапным и одномоментным подходом при поражении пальцев стопы Fig. 2. The frequency of large amputations in patients with a step-by-step and one-step approach with toe lesions

А вот скорость заживления дефекта после выполнения ампутации была наиболее важна (рис. 3). Мы столкнулись с проблемой, что при отсутствии ранее выполненной ревизии в зоне некрозов (сухой палец, с минимальным отделяемым) высока вероятность выраженных воспалительных процессов возле проксимальной фаланги, которая не всегда позволяла выполнить ушивание зоны ампутации. А также была достаточно высокая частота рецидива инфекционного процесса.

В итоге мы получили данные, свидетельствующие о том, что в течение 3-х месяцев заживает 30–40 % всех дефектов, к 5 месяцем больше половины конечностей сохранено, но остается немалая часть больных, у кого процессы или прогрессируют (что приводит к ампутации (рис. 2), или требуют повторных санкционных вмешательств, этапных методов лечения. При этом мы опять же не отметили различий между группами, однако, при отдельной операции с большей частотой мы оставляли первично не закрытый дефект после ампутации пальца, что замедляло процесс заживления.

Рис. 3. Заживление трофических дефектов после выполнения ампутации пальцев

Fig. 3. Healing of trophic defects after amputation of fingers

Таким образом, следует отметить, что сроки ампутации пальцев при их изолированном поражении при КИНК не имеют явного значения. Методы хирургической коррекции в данном случае должны определяться технической возможностью конкретного лечебного учреждения.