Выбор тактики лечения при инфицированном панкреонекрозе

Острый панкреатит (ОП) в последнее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваний органов брюшной полости [7, 10]. При этом в 15-20 % случаев он носит тяжелый деструктивный характер – морфологически проявляясь панкреонекрозом и его различными осложнениями [4, 9]. Согласно современной концепции основными определяющими исхода заболевания являются следующие факторы: распространенность интра- и экс-трапанкреатических некрозов; ранний и персистирующий Синдром Полиорганной Недостаточности (СПОН); инфицирование интра- и эсктрапанкреатических некрозов [6, 11]. Именно с прогрессом в консервативном лечении синдрома системного воспалительного ответа (ССВО), предотвращения и коррекции СПОН, являющихся причинами раннего летального исхода, связывают снижение общей летальности при остром панкреатите в последнее десятилетие [1]. Летальность в позднем периоде развития острого деструктивного панкреатита в 80% случаев обусловлена инфекционными осложнениями, возникающими у 17-70% больных [3, 4, 11]. Процент летальных исходов при инфицированном панкреонекрозе колеблется от 20 до 85% [3, 12].

В лечении инфицированного панкреонекроза принципиальную роль играют хирургические вмешательства [6, 11], как малоинвазивные, так и традиционные методики. Данные об эффективности различных хирургических подходов противоречивы [5, 9, 11]. Дискутабельным остается вопрос о применении хирургического лечения на ранних этапах развития заболевания [6, 11].

Согласно современным тенденциям к хирургическому лечению, включающему некр- и секвестрэктомии, дренирование флегмон и абсцессов следует прибегать не ранее, чем через 3 недели от момента начала заболевания.

Цель: определить оптимальную тактику хирургического лечения больных с различными формами инфицированного панкреонекроза.

Материал и методы

Работа выполнена на материале 48 пациентов с различными формами инфицированного панкреонекроза, проходивших лечение за период с 2001 по 2010 г. Мужчин было 29, женщин – 19. Возраст больных колебался от 21 до 73 года, в среднем составляя – 47,4 года. В данной работе использована классификация острого панкреатита, принятая в Атланте в 1991г. и дополненная В.С. Савельевым [6]. Тяжесть состояния пациентов с деструктивными формами острого панкреатита оценивалась по шкале APACHE II в модификации А.П. Радзиховского [8]. Кроме того, учитывались показатели, характеризующие ССВО. Изменения, обнаруженные во время операции, оценивались по Индексу Поражения органов Брюшной Полости [2].

В схему стандартного обследования больных в первой фазе течения заболевания, помимо клинических и лабораторных показателей, включались инструментальные методы, наиболее информативным и поэтому приоритетным из которых являлось УЗИ. Эта методика в ранних стадиях течения панкреонекроза могла быть использована не только с диагностической, но и с лечебной целью – пункция и дренирование жидкостных скоплений, плевритов под контролем УЗИ. Далее в ходе течения заболевания больным выполнялся динамический УЗИ контроль.

Результаты и их обсуждение

Основная часть пациентов с острым панкреатитом доставлялась в больницу в запущенном состоянии, что было связано с тем, что они, находясь на лечении в районных лечебных учреждениях, лишь при ухудшении состояния переводились в больницу. Задержка в адекватном лечении имела принципиальное значение у пациентов с тяжелым острым панкреатитом (стерильным панкреонекрозом). С уже инфицированным панкреонекрозом и его осложнениями было 27 пациентов, у остальных инфицирование наступило в ходе лечения.

Согласно вышеупомянутой классификации местные осложнения представлены в Таблице 1.

Таблица 1

Местные осложнения

Местные осложнения	Число наблюдений
Флегмона забрюшинной клетчатки	26
Фибринозно-гнойный перитонит	9
Панкреатогенный абсцесс	22
Панкреатический свищ	5
Инфицированная псевдокиста	2
Толстокишечный свищ	8
Желудочный свищ	3
Аррозивное кровотечение	5

У всех пациентов определялись симптомы ССВО, которые явились признаками сепсиса у 12, тяжелого сепсиса у 12 и септического шока у 8 больных. СПОН отмечен в 11 случаях. Преобладали явления дыхательной, сердечно-сосудистой и почечной недостаточности. Очаги ретроперитонеальной деструкции в виде забрюшинных флегмон, согласно классификации В.С. Савельева [6] локализовались: по левому типу деструкции у 9, центральному - у 5, правому – у 5 пациентов. В остальных случаях имелись смешанные типы поражения.

Одиночные панкреатогенные абсцессы отмечены у 22 пациентов, располагались они в подавляющем большинстве случаев в сальниковой сумке. У 7 больных наблюдались множественные абсцессы, которые локализовались подпеченочно и забрюшин-но. Экссудативный плеврит диагностирован у 26 пациентов, из них левосторонний 15 случаев, у остальных – двусторонний. Перфорации острых язв желудочно-кишечного тракта отмечены в 5 случаях. Тяжесть состояния по шкале APACHE II 7-9 баллов, что свидетельствовало о среднетяжелом –тяжелом состоянии больных. Симптоматика ССВО составляла 2-4 балла. У пациентов с панкреонекрозом, инфицировавшимся в ходе лечения, тяжесть состояния в среднем колебалась: APACHE II – 12-14, ССВО – 3-4, что указывало на тяжелое и крайне тяжелое состояние с высоким риском летального исхода.

Особенностями консервативной терапии в период инфекционных осложнений было: применение антибактериальных препаратов как в комбинациях (цефалоспорины III, IV поко- лений и фторхинолоны 1-й и 2-й генераций, метронидазол), так и в виде монотерапии - карбапенемы. Ингибиторы протеаз и препараты соматостатина и его синтетических аналогов не применялись; при невозможности естественного питания, в состав инфузионной терапии включались препараты аминокислот и жировые эмульсии.

Открытое оперативное лечение проводилось в случаях установленного диагноза инфицированного панкреонекроза и его осложнений, а также в тех случаях, когда максимальная консервативная терапия в токсической и реактивной фазах течения заболевания с использованием лапароскопического дренирования брюшной полости и экстракорпоральных методов детоксикации была неэффективной в течение 1-2 суток. Интраоперационные данные оценивались по Индексу поражения Брюшной Полости. Этот показатель варьировал от 3 до 16 баллов, для первой степени поражения характерен диапазон 0-7 баллов, второй – 8-11, третьей – 12 и более. При 12 и более баллах прогноз считается неблагоприятным.

Объем хирургического вмешательства зависел от тяжести состояния пациента и изменений в поджелудочной железе, окружающих ее органах и забрюшинной клетчатке, а также от фазы течения заболевания.

Так, в токсической и реактивной фазах в подавляющем большинстве случаев ограничивались вскрытием и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. Некрэктомия у больных, оперированных в первых двух фазах течения заболевания, не выполнялась, что было связано с невозможностью определения границ некроза и высокой вероятностью повреждения жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы при некрэктомии. Кроме того, ранняя некрэктомия характеризуется более высоким риском кровотечений и более частым развитием сахарного диабета [11]. Релапаротомии у этих пациентов выполнялись по программе этапности. Показаниями к этим операциям были – некупируемый ССВО в течение 7 суток, наличие патологического отделяемого по дренажам, доказанные очаги нагноения, перитонеальные симптомы, нарастание явлений полиорганной недостаточности и эндотоксикоза.

При выявлении затеков гноя в забрюшинное пространство последнее вскрывается через люмботомический разрез и дренируется дополнительно двумя дренажами (приток и отток) и резиново-марлевыми тампонами, которые через этот же разрез выводятся. Если гнойный процесс распространяется по забрюшинной клетчатке вниз, то дополнительно вскрывается забрюшинное пространство разрезом по Пирогову.

При наличии явлений фибринозно-гнойного перитонита, наличии кишечных свищей, невозможности спрогнозировать дальнейшее течение заболевания или крайне тяжелом состоянии пациента с нестабильностью гемодинамических показателей операция завершалась одним из способов лапаростомии. Периодичность повторных вмешательств определялась полнотой удаления некротических тканей, динамикой клинических, лабораторных показателей и характером отделяемого по дренажам. Однако в среднем первая санация выполнялась через 48 часов после первичной операции, последующие – по требованию в зависимости от перечисленных выше факторов.

При наличии панкреатогенных абсцессов или жидкостных скоплений выполнялось их дренирование под контролем УЗИ. В тех же случаях, когда дренирование под контролем УЗИ оказывалось неэффективным или же при обнаружении абсцессов интраоперационно, выполнялось их наружное дренирование двумя дренажами для последующего приточно-отточного промывания. При наличии в полости абсцесса тканевого некротического компонента выполнялась некрсеквестрэктомия, полнотой последней определялся завершающий этап операции.

При невозможности полной некрсеквестрэктомии выполнялась тампонада с использованием антибактериальных водорастворимых мазей и дренирование. Если в полости абсцесса некрозов не оставалось, операцию завершали наружным дренированием и последующим приточно-отточным промыванием.

При желудочном свище после купирования явлений инфицированного панкреонекроза выполнено его хирургическое закрытие по оригинальной методике.

При толстокишечных свищах в 5 случаях выполнялось отключение путем создания временной илеостомы или транс-верзостомы. В остальных случаях при небольшом количестве отделяемого операция ограничивалась наружным дренированием, а при уменьшении количества отделяемого тампонадой свища, что во всех случаях было эффективным.

Формирование длительно функционирующих панкреатических свищей в ходе хирургического лечения отмечено у 7 пациентов. Во всех случаях дебит отделяемого колебался в пределах 20-70 мл/сут. В среднем панкреатические свищи закрывались самостоятельно в течение 3 месяцев после выписки. Общая летальность составила 35,6%. Средний койко-день 58,5 суток. Летальность в группе больных с уже инфицированным панкреонекрозом составила 18,8%, а у больных со стерильным панкреонекрозом, инфицировавшимся в ходе лечения была 55,6%. Высокие цифры летальности в последнем случае обусловлены поздним поступлением пациентов в больницу – в среднем через 6,7 суток и более высокими показателями тяжести состояния больных.

Выводы

• 1.    Инфицированный панкреонекроз является показанием только к оперативным методам лечения. Успех лечения этой патологии с позиции необходимости в санациях и релапаротомиях определяется полнотой некрсеквестрэктомии, но одновременно с этим следует соблюдать принцип удаления только лишь нежизнеспособных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

• 2.    Определить границы некротических изменений можно лишь начиная с 3-й недели заболевания. Последнее диктует необходимость в максимальной отсрочке операции до этих сроков, что может быть достигнуто путем использования малоинвазивных технологий.

• 3.    Наиболее удобным и адекватным доступом к поджелудочной железе, отличающимся наименьшим травматизмом и позволяющим выполнить адекватную санацию сальниковой сумки и забрюшинных клетчаточных пространств, при этом не инфицируя нижний этаж брюшной полости, является поперечная лапаротомия с пересечением одной или обеих прямых и разведением косых мышц живота.

• 4.    Методика открытого дренирования, программированных санаций сальниковой сумки и забрюшинного пространства с щадящими секвестрнекрэктомиями в сочетании с дискретным или перманентным проточно-аспирационным промыванием гнойных полостей и ран позволило улучшить результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом.