Выявление факторов риска развития ревматоидных увеитов и разработка профилактических мер

Актуальность. Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока[2,5,9]. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение[1,6,11]. Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК)[3,4,8]. Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты. При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.

Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма. У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение[2,7,9]. Рецидивы возникают в весенне-осенний период [8,10]. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к. поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.

Цель исследования. Наша главная цель разработать профилактику и лечение ревматоидного увеита с акцентом на современные методы, изучая при этом причины его возникновения

Материалы и методы исследования. Мы отобрали в общей сложности 60 пациентов, у которых был диагностирован ревматоидный увеит, для выполнения поставленной перед нами задачи и которые были направлены в офтальмологическое отделение АГМИ для обследования

Результаты исследования. Увеит встречается при различных ревматических заболеваниях, с большей частотой при спондилоартритах; тяжесть течения и активность общего заболевания не коррелирует с развитием увеита. Дебют ревматического заболевания с увеита при спондилоартритах наблюдается у 23,9 % пациентов, при ревматоидном артрите - 14,8 %, при ювенильном ревматоидном артрите - у 30 % пациентов. У преимущественного большинства пациентов увеит начинается в возрасте до 40 лет (74,2 %) с максимумом в дошкольном возрасте у девочек (57,2 %), в школьном возрасте (70 %) - у мальчиков, страдающих ЮРА; в возрасте 19-40 лет (72,5 %) при спондилоартритах; 41-50 лет (40,7%) - при ревматоидном артрите.

Преимущественной формой поражения увеального тракта является передний увеит, клиника которого зависит от нозологической формы ревматического заболевания. Вероятность генерализации воспалительного процесса составляет 16,7 % у больных спондилоартритами; 9,1 % у больных ревматоидным артритом и 24 % у больных ЮРА. Поражение заднего отдела увеального тракта при ревматических заболеваниях характеризуется развитием диффузного хориоидита, который может сопровождаться васкулопатией сосудов сетчатки, макулопатией и нейропатией, что определяет тяжесть течения увеита.

Увеит при большинстве ревматических заболеваний характеризуется двусторонним поражением глаз (45,7 %), рецидивирующим течением (63,5 %), с частыми обострениями, развитием осложнений у 44,9 % больных. Особенностью клинического течения увеита, ассоциированного с ЮРА у девочек, является вялотекущее хроническое двустороннее воспаление переднего отдела увеального тракта, приводящее к развитию осложнений более, чем у половины больных.

По результатам ультразвуковой допплерографии увеит при ревматических заболеваниях характеризуется диагностически значимым нарушением кровотока в глазничной артерии и её ветвях. Особенностью гемодинамики является замедление кровотока в цилиарных артериях, зависимое от локализации увеита: при переднем — в задних длинных цилиарных артериях; при генерализованном - в задних длинных, коротких цилиарных артериях и центральной артерии сетчатки.

Ультрасонографическое исследование глаза позволяет при непрозрачных глазных средах диагностировать заднюю локализацию воспаления увеальной оболочки; поражение зрительного нерва и сетчатки, оценить характер внутриглазных осложнений; проводить динамическое наблюдение. Толщина сосудистой оболочки по данным ультрасонографии имеет обратную корреляционную зависимость с показателями кровотока в сосудах глаза: средней скоростью кровотока в глазничной артерии (г = — 0,612, р=0,0001), систолической и средней скоростью кровотока в ЗКЦА

(г=-0,542 и г=-0,562; р=0,0001 соответственно), систолической скоростью кровотока в ЗДЦА (г=-0,266, р= 0,001).

Генетическая предрасположенность к заболеванию у больных увеитом при спондилоартритах, проживающих в Уральском регионе, ассоциируется с антигенами HLA-B27 (RR=27,42, р=0,0001) и А2

(RR=1,95, р=0,01), при снижении частоты встречаемости А10, В5, В10 и В13. Клиническое течение увеита имеет корреляционную зависимость от HLA-генотипа: двустороннее поражение коррелирует с HLA-B35 (г=0,346; р=0,001); часто рецидивирующее течение - с HLA-B27 (г=0,580; р=0,0001); поражение задних отделов увеального тракта ассоциируется с увеличением частоты встречаемости антигенов А2 и В8.

Нарушение регуляции иммунного гомеостаза является характерным признаком увеита при ревматических заболеваниях и проявляется нарушением баланса:

• -    количества клеток гуморального и клеточного иммунитета со снижением CD3, CD4, CD8 лимфоцитов, и ростом в циркуляции CD22 клеток;

• -    лимфоцитов, экспрессирующих мембранные маркеры позитивной (CD25, CD71) и негативной активации (CD95);

• -    цитокинов Thl (INF-y) и Th2 (IL-4) происхождения на системном и топическом уровне;

• -    TNF-a и растворимого рецептора к нему, с ростом уровня обоих показателей;

• -    процессов апоптоза лимфоцитов.

Дисрегуляция процесса апоптоза лимфоцитов при увеитах проявляется: уменьшением числа лимфоцитов с готовностью к апоптозу (CD95), ростом числа клеток, экспрессирующих Bcl-2-белок, уменьшением числа апоптотирующих клеток на фоне увеличения базового уровня проапоптогенного цитокина TNF-a.

Анализ функциональной активности моноцитов, культивированных in vitro, установил рост спонтанной продукции TNF-a и N0, при небольшом росте продукции, стимулированной липополисахаридами грамотрицательных микробов. Уровень этих биологически активных веществ в супернатанте моноцитов коррелировал с изменением их содержания в сыворотке крови (г=0,459, р=0,0001) и с тяжестью клинических проявлений заболевания (г=0,534, р=0,0001), что отражает участие моноцитов в изменении цитокин- и нитроксидергической регуляции при увеитах.

Иммунные нарушения при увейте, ассоциированном с ревматическими заболеваниями, характеризуются не только изменениями иммунных показателей крови, но и однотипными изменениями показателей секреторного иммунитета (слезной жидкости) в виде признаков Thl-поляризации иммунного ответа, о чем свидетельствует преимущественный рост IFN-y над уровнем IL-4, как в сыворотке крови, так и в слезной жидкости. Уровень цитокинов слезной жидкости коррелирует с их содержанием в сыворотке крови, но отличается десятикратным увеличением концентрации TNF-a в сравнении с содержанием в крови, что подтверждает локальную продукции факторов воспаления при увейте.

В патогенезе увеита при ревматических заболеваниях играют роль иммуноопосредованные механизмы, инициируемые различными триггерными агентами, при наличии определенных иммуногенетических маркеров, что в совокупности приводит к нарушениям регуляции иммунного гомеостаза организма на системном и локальном уровне.

В прогнозе развития увеита, его тяжести и осложненного течения наиболее информативны диагноз ревматического заболевания, наличие в крови антинуклеарных антител и ревматоидного фактора, гемодинамические и иммунологические показатели: систолическая скорость кровотока в ЦАС и задних длинных и коротких цилиарных артериях, индекс периферического сопротивления в ЗДЦА; содержание в циркулирующей крови CD3, CD8, CD71 и CD95 лимфоцитов, количество лимфоцитов, экспрессирующих Вс1-2 белок, уровень общей активности комплемента, оксида азота.

Основой патогенетической терапии увеита при ревматических заболеваниях является: дифференцированное назначение противовоспалительных и иммуномодулирующих препаратов в зависимости от степени тяжести и локализации воспаления; применение современной симптоматической терапии, направленной на регуляцию уровня цитокинов, что позволяет уменьшить дозы и побочные эффекты противовоспалительных средств, нормализовать микроциркуляцию, увеличить остроту зрения и уменьшить количество осложнений увеита.

Применение пульс-терапии глюкокортикоидами и цитостатических препаратов позволяет адекватно контролировать наиболее тяжелые формы генерализованного и заднего увеита, сопровождающихся поражением зрительного нерва и сосудов сетчатки при всех нозологических типах ревматических заболеваний.

Противорецидивное лечение является необходимым компонентом ведения больного увеитом ревматической природы, должно быть продолжительным и дифференцированным в зависимости от нозологической формы общего заболевания и характера течения увеита.

В хирургическом лечении осложнений увеита основными принципами являются использование новых малотравматичных методов хирургического вмешательства, адекватное предоперационное и послеоперационное противовоспалительное лечение.

Вывод.