Выявление факторов риска рецидива аденокарциномы простаты после HIFU терапии при помощи иммуногистохимических маркеров

• ¹ Вв едение. Рак простаты — одно из самых распространенных онкологических заболеваний среди мужского населения большинства развитых стран мира [1, 2]. По данным Минздрава Саратовской области за 2011 г., заболеваемость раком простаты составляет 36,9 случая на 100000 мужского населения, смертность 6,1 случая на 100000 мужского населения (171 человек). Официальные данные статистики свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости и смертности от рака простаты, что делает эту проблему клинически и социально значимой.

В настоящее время в лечении аденокарциномы заметную роль приобретают малоинвазивные методики, одной из которых является высокоинтенсивная сфокусированная ультразвуковая аблация простаты (HIFU — High Intensity Focused Ultrasound). Однако существующие на данный момент инструментальные и лабораторные методы исследования не позволяют точно диагностировать продолженный рост либо ранние местные рецидивы рака после HIFU аблации простаты [3], поэтому важно выделить группу пациентов с высоким риском рецидива аденокарциномы и сроки рецидива.

Цель исследования: выявление факторов риска рецидива аденокарциномы простаты после HIFU терапии при помощи иммуногистохимических маркеров.

Материал и методы. Исследование проводилось на материале, полученном при трансуретральной резекции предстательной железы (ТУРП) и биопсии 40 больных, которым был поставлен диагноз «Аденокарцинома простаты, занимающей в среднем 50-70% биоптата». У 77,5% обследуемых (31 чел.) до лечения была диагностирована ацинарная форма аденокарциномы, у 12,5% (5 чел.) — криброзная форма (протоковая), у 10% (4 чел.) — недифференцированный рак. У 20% пациентов обнаруживалась периневральная и периваскулярная инвазия. До лечения у 24% больных стадия рака соответствовала T3aNxM0, у 76% T2 (a,b,c,x) NxM0. Объем предстательной железы составлял от 22,1 до 71,4 см³, в среднем 42,3 см³. Степень онкологического риска по Д′Амико оценивалась с учетом уровня ПСА крови и индекса Глисона. Низкий онкологический риск (ПСА<10 нг/мл, Глисон<6) отмечался 7 пациентов; умеренный риск (ПСА 10-20нг/мл, Глисон 6–7) — у 26 пациентов; высокий риск (ПСА 20нг/мл, Глисон>8) — у 7 пациентов.

Всем больным перед сеансом HIFU терапии выполнена трансуретральная резекция простаты для уменьшения объема простаты, что делает последующую HIFU терапию более радикальной. Таким образом, имелась возможность сравнить морфологические изменения до и после HIFU терапии. Сроки наблюдения после проведенного лечения колебались от 1,5 месяца до 3 лет 6 месяцев. Лечебный патоморфоз оценивали на основании стандартной окраски гематоксилина и эозина и иммуногистохими-

ческого исследования с помощью следующих антител: PCNA, Amacr, Е кадгерин, Bcl2, Andr, Estr, VEGF, P53. PCNA — маркер пролиферации; Amacr –онко-маркер, он позволяет дифференцировать рак от других патологических процессов; Е кадгерин — маркер межклеточной адгезии (по данным литературы, коррелирует с клинической и морфологической стадией заболевания); Bcl2 — антиапоптозный протеин, участвующий в формировании андрогенрезистентного фенотипа и резистентности к индукторам апоптоза; Andr и Estr — стимуляторы пролиферативных процессов, для андрогенов основной тканью-мишенью является эпителий, для эстрогенов — соединительная и мышечная строма; VEGF — эндотелиальный фактор роста, повышающий способность эндотелиальных клеток к миграции, а опухолевых клеток к инвазии и метастазированию, коррелирует с индексом Глисона; P53 — мутантный онкоген.

Результаты иммуногистохимического исследования (PCNA, P53, экспрессия на рецепторы андрогенов и эстрогенов — ядерная экспрессия) оценивали путем определения гистосчета по формуле Нs=∑ Р х I (I — интенсивность окрашивания, Р — процент окрашенных клеток). При реакции с Amacr, Bcl2, Е кадгерином, VEGF (цитоплазматическая и мембранная экспрессия) проводили морфометрическое исследование иммуногистохимических препаратов с использованием системы анализа цифровых изображений микровизора медицинского µVizo-103. В последующем для статистической обработки полученным результатам присваивались ранги: 1 — слабая экспрессия; 2 — умеренная экспрессия; 3 — выраженная экспрессия.

Статистический анализ выполняли с использованием пакета программ статистической обработки результатов SSPS 13.0 for Windows. О достоверности межгрупповых различий судили с помощью непараметрических критериев Манна-Уитни.

Результаты. Исследована экспрессия иммуногистохимических маркеров в простате до и после лечения в зависимости от исходного объема. Все пациенты были разделены на две группы: с исходным объемом до 50 см³ и более 50 см³. Статистически значимая разница в данных группах (р<0,05) после лечения наблюдалась при экспрессии маркеров PCNA, Е кадгерина (табл. 1). При исходном объеме простаты более 50 см³ у 89% пациентов после лечения в материале, окрашенном гематоксилин-эози-ном, наблюдались признаки рецидива аденокарциномы.

У 77,5% обследуемых (31 чел.) до лечения диагностирована ацинарная форма аденокарциномы, у 12,5% (5 чел.) криброзная форма (протоковая), у 10% (4 чел.) недифференцированный рак. При иммуногистохимическом исследовании маркеров в ткани простаты в группе пациентов с криброзной формой рака после лечения увеличивается экспрессия Bcl2 до умерено интенсивной; экспрессия PCNA в среднем составляла Нs=137; Р53 Нs=134; Andr (отр. или Нs=98); экспрессия на рецепторы эстрогенов в большинстве случаев умерено интенсивная; слабая экспрессия Е кадгерина и васкулоэндотелиального

Таблица 1

Экспрессия иммуногистохимических маркеров в простате пациентов после лечения HIFU терапией при исходных объемах до и более 50 см3

Иммуногистохимические маркеры	Исходный объем простаты менее 50 см3	Исходный объем простаты более 50 см3
PCNA	Hs=90*	Hs=260*
E cad	2*	1*
Bcl2	3	2
P53	Hs=90	Hs=78
Andr	Hs=120	Hs=160
Amacr	1	2

П р и м еч а н и е : ранги: 1 — слабая экспрессия; 2 — умеренная экспрессия; 3 — выраженная экспрессия; * — статистически значимая разница при р<0,05.

Таблица 2

Экспрессия иммуногистохимических маркеров при разных гистологических формах аденокарциномы простаты

Антитела	Ацинарная форма		Криброзная форма		Недифференцированный рак
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
PCNA	Hs=135	Hs=100	Hs=158	Hs=137	Hs=165*	Hs=289*
P53	Hs=165	Hs=200	Hs=158	Hs=134	Hs=150	Hs=158
Andr	Hs=131	Hs=113	Hs=89	Hs=73	Hs=40	Hs=44
Estr	2	2	2	2	2	2
E cad	2	2	2	1	2	2
VEGF	2	1	1	1	1	2
Bcl2	2	3	1	2	1	2
BAХ	2	2	2	2	2	2
Amacr	2	1	2	2	3	2

П р и м еч а н и е : ранги: 1 — слабая экспрессия; 2 — умеренная экспрессия; 3 — выраженная экспрессия; * — статистически значимая разница при р<0,05.

маркера. При низкодифференцированной форме рака статистически значимая разница отмечается в экспрессии PCNA (Нs=165 до лечения, Нs=289 после лечения). При ацинарной форме рака экспрессия маркеров имела большой диапазон колебаний в зависимости от степени риска по Д′Амико и наличия инвазии (табл. 2).

При низкой степени риска по Д′Амико после HIFU терапии отмечали статистически значимую разницу в экспрессии маркеров: пролиферативной активности опухоли — PCNA (Нs= до лечения 80–90, после 20– 12); экспрессии васкулоэндотелиального фактора (до лечения — 1, после — 0); Amacr (до лечения 1, после 0). При высокой степени риска отмечали достоверное увеличение экспрессии Bcl2 (Нs= до лечения — 1, после — 2). При умеренной и высокой степени риска по Д′Амико статистически значимой разницы в экспрессии маркеров не наблюдали. Показатели многих маркеров зависели от наличия или отсутствия периневральной и периваскулярной инвазии. При наличии у пациента периваскулярной инвазии экспрессия PCNA до и после лечения оставалась на достаточно высоком уровне (Нs=273–291 до лечения, после 280–354), незначительно увеличивалась экспрессия Amacr (до лечения умеренная, после выраженная). При наличии периваскулярной и периневральной инвазии экспрессия андрогенов снижалась после лечения, а эстрогенов и Е кадгерина увеличивались. При сравнительном анализе групп с наличием и отсутствием инвазии определялась после лечения стати- стически значимая разница (р<0,05) по следующим маркерам: PCNA, Amacr, VEGF (ниже после лечения в группе без инвазии). Четырем пациентам с высоким риском по Д′Амико и наличием периневральной и периваскулярной инвазии до HIFU терапии была проведена МАБ. В данной группе после лечения отмечали заметное снижение экспрессии PCNA (Нs=20-30), отрицательную или слабоположительную реакцию Amacr, снижение экспрессии андрогенов (Нs= до лечения 120–150, после 90–85), в то время как экспрессия эстрогенов увеличивалась до Нs=170–190. Во всех случаях повышалась экспрессия Bcl2. При сравнительном анализе данных иммуногистохимического исследования больных с T3aNхM0 и T2 (a,b,c,х) NхM0 достоверных различий получено не было. При анализе морфологического материала установлено, что зависимости между развитием рецидива и сроками после проведенного лечения нет. Рецидивы аденокарциномы выявлялись как в ранние сроки (2–3 мес.) после лечения, так и спустя 3 года.

Обсуждение. Одним из главных показателей прогноза после HIFU терапии является исходный объем предстательной железы. При исходном объеме простаты менее 50 см3 после лечения наблюдали статистически значимое снижение экспрессии маркеров пролиферации, и увеличение экспрессии маркера клеточной адгезии. К сожалению, не нашлось в литературе сведений, трактующих данный показатель. Общепринятым мнением является тот факт, что снижение экспрессии Е кадгерина наблюдается при про- грессировании РПЖ и, как указывается в литературе, этот показатель коррелирует с выживаемостью, клинической и морфологической стадией заболевания. Именно поэтому полученные данные об увеличении экспрессии данного маркера мы отнесли к благоприятным показателям.

При объеме простаты более 50 см³ независимо от сроков после лечения в 89% случаев выявлен рецидив аденокарциномы. В данной группе сохранялась, а в некоторых случаях увеличивалась пролиферативная активность опухоли и экспрессия онкомаркера (Amacr). Следует отметить, что экспрессия иммуногистохимических маркеров во многом зависела от морфологической формы рака. Криброзную (протоковую) форму некоторые авторы относят к 3-й степени дифференцировки по Глисону [4] , другие [5] указывают на агрессивное течение и гормоноре-зистентность данной формы и присваивают ей 8–10 баллов по шкале Глисона. В нашей работе экспрессия иммуногистохимических маркеров у всех пациентов с данной формой была примерно одинакова и указывала на умеренную пролиферативную активность опухоли и умеренную экспрессию онкомаркера как до, так и после лечения, увеличение экспрессии маркера супрессии апоптоза (Bcl²).

При недифференцированной форме аденокарциномы после ультразвуковой абляции статистически значимо нарастала экспрессия маркеров пролиферации.

При ацинарной форме рака экспрессия иммуногистохимических маркеров колебалась в больших пределах в зависимости от степени риска по Д′Амико и наличия инвазии. У пациентов в тканях простаты с низкой степенью риска Д′Амико после лечения достоверно значимо снижалась экспрессия маркеров пролиферации, ангиогенеза и онкомаркера АМАКР. По данным Г. Д. Ефремова [3], снижение экспрессии маркера ангиогенеза является благоприятным признаком. При высокой степени риска по Д′Амико отмечается увеличение экспрессии мутатного гена супрессора опухолевого роста (Р53) и увеличение экспрессии ан-тиапоптозного протеина (Bcl2), что является неблагоприятным прогностическим фактором [6].

При наличии у пациентов умеренной и высокой степени онкориска прогноз во многом зависит от наличия или отсутствия периваскулярной и периневральной инвазии [7]. По нашим данным, у пациентов с умеренной и высокой степенью онкориска, но отсутствием периваскулярной и периневральной инвазии после HIFU терапии достоверно значимо снижалась пролиферативная активность, экспрессия маркера ангиогенеза и онкомаркера. При наличии у пациентов периневральной и периваскулярной инвазии во всех случаях отмечалось снижение экспрессии андрогенов, Е кадгерина и увеличение экспрессии эстрогенов. Снижение экспрессии Е кад-герина является показателем высокого инвазивного и метастатического потенциала. Однако в случаях, когда на фоне высокой степени риска по Д′Амико и инвазии пациенты получали комбинированную терапию (МАБ+HIFU терапия) мы отмечали заметное снижение пролиферативной активности опухоли и экспрессии онкомаркера АМАКР, но в этих случаях увеличивалась экспрессия Bcl2, что не исключает возможности формирования андрогенрезистентного рака [8, 9, 10, 11, 12, 13].

Заключение. Пациенты с исходным объемом простаты менее 50 см3, низкой степенью риска по Д′Амико, отсутствием периневральной и периваску- лярной инвазии имеют низкий риск рецидива после HIFU терапии. Пациенты с высокой степенью риска по Д′Амико, наличием периневральной и периваскулярной инвазии, исходным объемом простаты более 50 см3, низкодифференцированной и криброзной (протоковой) формой аденокарциномы имеют высокий риск развития рецидива аденокарциномы. Рецидив аденокарциномы развивается независимо от сроков после HIFU терапии, поэтому пациентов с высоким риском целесообразно обследовать в ранние сроки после HIFU терапии. Для комплексной морфологической оценки риска развития у пациентов рецидива аденокарциномы простаты рекомендуем использовать следующие маркеры: PCNA, Amacr, Е кадгерин, Bcl2, VEGF.