Выявление мутаций, связанных с наследственными формами рака, у родственников больных раком молочной железы

Наследственные факторы обусловливают до 10 % всех случаев возникновения рака молочной железы и до 20 % случаев рака яичников [1]. Значительная часть наследственных форм рака молочной железы и рака яичников обусловлена мутациями в генах BRCA1 и BRCA2 . У носителей мутации в генах BRCA1/2 вероятность появления злокачественного новообразования в течение жизни очень высока – до 90 % [2]. Выявление носителей мутаций позволяет выделить группу пациентов высокого онкологического риска. Сфокусированность на пациентах высокого риска при профилактических мероприятиях позволяет выявить опухоль на ранней стадии, малотравматично удалить её, сохраняя пациенту после операции комфортный уровень жизни.

Если алгоритмы визуального наблюдения для обнаружения опухоли разработаны достаточно хорошо, то выявление пациентов-носителей мутаций остается проблемой. Принятый в США и в ряде стран Европы генетический анализ с целью выявления «раковых семей» в большинстве онкологических диспансеров России не проводится, кроме того, более 30 % носителей мутаций не выявляются с использованием анализа родословных [3]. Тотальные скрининговые программы достаточно громоздки, затратны и вряд ли реализуемы в современных условиях финансирования здравоохранения. В то же время данные по распространенности мутаций среди жителей России позволяют сформулировать эффективный и малозатратный алгоритм

выявления носителей мутаций. Действительно, в целом ряде исследований было убедительно продемонстрировано, что в России выражен «эффект основателя», т.е. среди мутаций, обнаруженных в гене BRCA1, в подавляющем большинстве случаев выявляют инсерцию BRCA1 5382insC. В несколько раз реже по сравнению с инсерцией BRCA1 5382insC встречаются мутации BRCA1 C61G, BRCA1 4154delA, BRCA1 185delAG, встречаемость остальных мутаций в гене BRCA1 не изучена, судя по всему в России они встречаются значительно реже [4, 5]. Информация о распространенности в России мутаций в гене BRCA2 на данный момент крайне фрагментарна, часто встречающихся мутаций не обнаружено. Наряду с мутациями в генах BRCA1/2 определенный вклад в формирование наследственных форм рака вносят мутации в других генах, в частности мутаций 1100delC в гене CHEK2 [6].

Ранее нами были получены данные о распространенности наиболее значимых мутаций среди населения в целом и среди больных раком молочной железы г. Новосибирска [4, 5, 7]. Согласно этим данным, один из 400 жителей Новосибирской области – носитель мутации BRCA1 5382insC.

Принимая во внимание доминирование мутации BRCA1 5382insC в популяции и достаточно часто встречающуюся мутацию CHEK2 1100delC, в настоящей работе предложен и апробирован подход, который позволяет выявлять носителей мутаций, связанных с формированием наследственных форм рака через скрининг наличия частых мутаций у всех больных с диагнозом «рак молочной железы». При выявлении носителей мутаций среди больных возможен анализ мутаций у родственников первой степени родства. Исходя из доминантного типа наследования менделевского типа, можно ожидать, что примерно половина родственников будут носителями мутаций. Стоит отметить, что в России готовность носителей мутаций предоставить информацию о родственниках не изучена и вовсе не является очевидной. В ряде работ зарубежных исследователей отмечено ложное «чувство вины» онкологических больных – носителей мутации перед родственниками [8, 9]. Такая психологическая особенность может препятствовать получению информации о родственниках.

Цель исследовании – апробировать систему выявления носителей мутаций с использованием тотального анализа часто встречающихся мутаций у всех больных раком молочной железы, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении.

Материал и методы

С апреля 2013 г. по июнь 2016 г. были собраны образцы крови у 3850 больных с диагнозом рак молочной железы, находившихся на лечении в Новосибирском областном онкологическом диспансере. ДНК выделяли из образцов крови с использованием наборов Реал-Бест-100 (Вектор-Бест, Новосибирск). Анализ наличия мутаций BRCA1 5382insC и СНЕК2 1100delC проводили с использованием наборов реагентов производства ООО «Биолинк» (г. Новосибирск) в соответствии с рекомендациями производителя. Анализ проводили с использованием ПЦР в режиме реального времени на приборе CFX96 (Bio-Rad, США).

При выявлении мутаций больной был консультирован генетиком, который составлял родословную, определял родственников, вероятных носителей мутаций, информировал больного о возможности прохождения его родственниками молекулярно-генетического анализа. При согласии родственников на молекулярно-генетический анализ исследовали у них наличие соответствующих мутаций. При выявлении мутаций у родственников больных рекомендовали маммографию, МРТ молочных желез и УЗИ органов малого таза не реже 1 раза в год.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным ранее данным [3], около 3 % больных раком молочной железы (РМЖ) – носители наиболее частой мутации ( BRCA1 5382insC), связанной с наследственными формами рака. В нашем исследовании среди 3850 обследованных больных РМЖ было выявлено 138 (3,6 %) пациенток с мутациями в гене BRCA1 . Среди всех обследованных 32 (0,8 %) пациентки были носителями мутации СНЕК2 1100delC. Таким образом, 170 (4,4 %) больных среди всех обследованных с диагнозом рак молочной железы независимо от семейной истории – носители мутаций, с высокой вероятностью предопределяющих заболевание раком молочной железы или раком яичников.

С больными, у которых была выявлена мутация, проводили консультацию генетика, в ходе которой выясняли наличие родственников первой степени родства. Стоит отметить, что некоторые больные отказались от консультаций генетика либо от привлечения родственников к проведению генетических исследований. Из 170 больных-носителей мутаций 32 (18,8 %) отказались от консультаций генетика. Отказ носителей мутаций от консультаций генетика обсуждается в литературе и часто связан со своеобразным ложным «комплексом вины» больного перед родственниками. У больного формируется ложное ощущение вины в «передаче мутации» родственникам, дабы избежать обсуждения такой «передачи мутации» близким родственникам, больные в ряде случаев отказываются от информирования родственников о наследственной форме заболевания [8, 9]. Безусловно, могут быть и прочие причины отказа от генетического консультирования, например, отсутствие контакта или конфликтная ситуация с родственниками, депрессивное состояние, связанное с заболеванием.

таблица

Случаи онкологических заболеваний у носителей мутаций в генах BRCA1 и CHEK2 , выявленные в ходе телефонных опросов и диспансерного наблюдения

В то же время, согласно нашим результатам, менее 20 % больных отказывалась от генетического консультирования, большая часть больных позитивно отзывались на предложение пройти консультацию генетика. Генетическое консультирование позволило составить родословные 138 больных, имеющих мутации, и выявить 244 родственника первой степени родства. По различным причинам (в основном отдаленное место жительства) из 244 родственников обследовано 144 (59 %). Среди 144 обследованных выявлено 59 носителей мутаций (41 %), что хорошо согласуется с ожидаемой частотой выявления при доминантном аутосомном наследовании (50 %).

При обнаружении мутаций у больных и их родственников им предлагалось проходить ежегодно МРТ и маммографию, УЗИ органов малого таза и мониторинг маркера CA125 в крови с целью выявления опухолей на самом раннем этапе развития. Профилактическую МРТ прошли в рамках программы 32 носителя мутаций, маммографию – 50.

Среди пробандов – носителей мутации в гене CHEK2 в результате опроса выявлено два рецидива онкологических заболеваний – в одном случае рак мочевого пузыря, в другом случае – опухоль женской половой сферы неуточненной локализации. У одной пациентки у бабушки по отцу и сестры отца диагностирован рак молочной железы. В таблице приведены обобщенные данные об онкологических заболеваниях у носителей мутаций BRCA1 5382insC и CHEK2 1100delC за период 2013–16 гг.

Опросы, проведенные со 127 носителями мутаций, позволили получить информацию о 18 случаях онкологических заболеваний, возникших в течение трех лет, что составляет 14 % от всех опрошенных (таблица). Кроме того, среди 32 носителей мутации в гене BRCA1 , прошедших обследование молочных желез на магнитно-резонансном томографе, уже в течение первых 6 мес работы программы было выявлено 3 пациентки с опухолями молочных желез, злокачественный характер которых был подтвержден. Среди 50 носителей мутаций – родственников пробандов было выявлено 2 случая опухолей при проведении маммографии. Во всех этих случаях опухоли были выявлены на ранней стадии (не более 7 мм). Учитывая эти данные, можно заключить, что почти у 18 % от всех выявленных носителей мутаций в течение 3 лет возникли злокачественные новообразования.

Заключение

Проведенное пилотное исследование позволяет сделать вывод о крайне высокой эффективности формирования группы высокого онкологического риска на основе молекулярно-генетического исследования. В работе впервые в России показано, что до 18 % пациентов отказываются привлекать к молекулярно-генетическому исследованию родственников, что, возможно, объясняется «комплексом вины» пробандов [8, 9].

Группа высокого онкологического риска – это носители мутаций 5382insC в гене BRCA1 и 1100delC в гене CHEK2 . Эта когорта составляет 4,4 % от всех больных РМЖ. Кроме того, к этой же группе относится примерно половина родственников носителей мутации (первой степени родства). Показано, что в группе, сформированной на основе анализа мутаций 5382insC в гене BRCA1 и 1100delC в гене CHEK2 , почти у 18 % от всех выявленных носителей мутаций в течение 3 лет возникли злокачественные новообразования. Постоянное наблюдение пациентов из группы высокого риска позволило бы выявить у них заболевание на самой ранней стадии, малотравматично удалить опухоль