Выявление немоторных нарушений при болезни Паркинсона и определение их взаимосвязи с моторными нарушениями

• ¹Введение. В современном мире увеличивается число людей пожилого и старческого возраста. В связи с этим возрастает актуальность проблемы изучения нейродегенеративных заболеваний. Среди всех нейродегенераций наиболее частой является болезнь Паркинсона (БП). Показатель распространенности БП в мире варьируется от 120-180 на 100000 населения в год, а показатель заболеваемости — от 5 до 25 на 100000. В России эпидемиологические исследования показали довольно большой разброс показателей как распространенности БП (от 54,8 до 139,9 на 100000 населения), так и заболеваемости (8,6-16,3 на 100000 населения в год) [1].

Среди проявлений болезни Паркинсона в настоящее время именно немоторные нарушения (вегетативные, сенсорные, психические) являются ведущей причиной инвалидизации больных. Нарушение повседневной активности в бодрствовании, качество и количество сна, нарушения мочеиспускания, запоры, колебания артериального давления и другие вегетативные расстройства могут, по оценке самих пациентов, служить главным фактором снижения качества жизни. Долгое время на немоторные проявления не обращалось должного внимания. Они недооценивались, поскольку основное внимание исследователями уделялось анализу моторных нарушений. Развитие фармакотерапии и назначение препаратов леводопы позволило добиваться компенсации двигательные нарушений при БП, и на первый план стали выходить немоторные симптомы [2].

Большинство исследователей условно подразделяют все немоторные нарушения при БП на три группы: вегетативные, сенсорные и психические [3]. К вегетативным нарушениям относятся дисфункция желудочно-кишечного тракта, нарушение мочеполовой функции, дисфункция сердечно-сосудистой системы, нарушение потоотделения и слюноотделения.

Вегетативные симптомы являются наиболее распространенной формой немоторных флуктуаций, которая встречается у 68-97% пациентов с БП. Чаще всего отмечается гипергидроз (48%), слюнотечение (45%), ощущение холода и жара (35%), сердцебиение и тахикардия (29%), нарушения мочеиспускания (26%) [3]. К сенсорным нарушениям исследователи болезни Паркинсона относят онемение, парестезии, жжение и зуд, снижение обоняния, на которые жалуются пациенты. В частности, снижение обоняния, которое выявляется у 90% больных БП, может быть самым ранним проявлением данной болезни [4]. Среди психических нарушений у больных БП выделяют снижение когнитивных функций, депрессию, апатию, тревогу и деменцию [4]. По мнению профессора психиатрии и неврологии Пенсильванского университета Д. Вейнтрауба, немоторные проявления, а именно депрессия, возникают еще до появления классических двигательных симптомов. В исследовании, проводимом Д. Вейнтраубом и его коллегами, изучались уровни проявления депрессии, тревоги и апатии у пациентов с впервые диагностированной болезнью Паркинсона и у людей без неврологических заболеваний; осуществлялся сравнительный

анализ полученных данных. В ходе первого обследования был установлен уровень депрессии у пациентов с диагнозом БП, равный 13,6%, тогда как в группе здоровых людей данный показатель составлял 6,6%. При повторном осмотре через 12 и 24 месяца было выявлено повышение уровня депрессии у пациентов с болезнью Паркинсона, тогда как в группе сравнения данный показатель не изменился. На момент последнего осмотра (через 24 месяца) в ходе опроса больных Д. Вейнтрауб и его коллеги установили, что две трети пациентов с диагностированной депрессией не принимали антидепрессанты [5].

Очевидной представляется необходимость решения проблемы, связанной с определением наиболее адекватного способа коррекции и замедления прогрессирования заболевания.

Цель настоящего исследования: выявление закономерностей формирования и течения немоторных нарушений при БП и их взаимосвязи с моторными нарушениями.

Материал и методы. Выделена группа пациентов с немоторными нарушениями при БП, определен уровень немоторных проявлений в зависимости от продолжительности болезни по шкалам. Исследовалась динамика гипокинезии и ригидности в зависимости от наличия немоторных нарушений с увеличением продолжительности болезни. Всего обследовано 54 пациента с БП: 33 женщины в возрасте от 47 до 77 лет и 21 мужчина в возрасте от 35 до 75 лет. Продолжительность заболевания варьировалась от 1 года до 17 лет. Использовались специальные диагностические методики: шкала немоторных нарушений (NMSS), Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MоCA), госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) и методика унифицированной рейтинговой шкалы болезни Паркинсона (UPRDS).

Для обработки полученных результатов были использованы методы математической статистики: определение процентного соотношения признака, определение статистического критерия нормальности Колмогорова — Смирнова, определение коэффициента корреляции Пирсона (ri). Статистические расчеты велись в программе SPSS.

По методике NMSS увеличение числа баллов (от 0 до 366) свидетельствует об усилении степени тяжести заболевания. Для общей оценки результаты исследования были разделены на 5 групп: легкие проявления (0–20 баллов), умеренные (21–40 баллов), тяжелые (41–70 баллов), очень тяжелые (более 70 баллов). Указанная градация степеней тяжести была предложена Реем Чаудхури и его коллегами в Лондонском национальном центре исследования болезни Паркинсона на основании исследования немоторных проявлений БП на большой выборке (933 пациента). Кроме того, необходимо соотносить результаты, полученные по NMSS, со стадией по Хён — Яру, так как, по данным исследований, более 70% пациентов имеют тяжелые и очень тяжелые нарушения уже во второй стадии болезни [1].

В нашем исследовании для определения уровня немоторных флуктуаций по шкале UPRDS взяты отдельные вопросы, касающиеся немоторных симптомов (интеллектуальные нарушения, нарушения мышления, депрессия, мотивация, слюнотечение, глотание, тошнота, бессонница, нарушения чувстви-

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и продолжительности заболевания

Возраст (в годах) Продолжительность болезни (в годах) 1–5 6–11 12 и более Всего Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % 30–39 1 1,8 - - - - 1 1,8 40–49 3 5,6 1 1,8 - - 4 7,4 50–59 13 24,1 7 13,0 3 5,6 23 42,6 60–69 15 27,8 3 5,6 5 9,3 23 42,6 70–79 1 1,8 - - 2 3,7 3 5,6 Итого 33 61,1 11 20,4 10 18,5 54 100,0 тельности, ортостатические реакции). Пациентам с болезнью БП задавались 10 вопросов. Максимальная сумма баллов 38. Для оценки результаты исследования разделены на три уровня: 1-й уровень (0–10 баллов), 2-й уровень (11–20 баллов), 3-й уровень (свыше 20 баллов), Для исследования динамики гипокинезии и ригидности оценивались вопросы из раздела III, касающиеся исследования данных нарушений, и учитывались ответы больных с тяжелыми проявлениями. Для удобства результаты были поделены на уровни и соотнесены с длительностью заболевания.

Результаты. Распределение исследованных больных по возрасту и продолжительности заболевания представлено в таблице.

Установлено, что почти все больные демонстрируют клинически выраженные проявления депрессии и тревоги (95,7%) и лишь незначительная группа обследованных (4,3%) характеризуется субклиническими проявлениями этих симптомов. Из всей группы пациентов с болезнью Паркинсона, тестированных по анкете МоСА, только у 46,1% состояние когнитивных функций было в пределах нормы, у остальных опрошенных (53,9%) выявлено снижение когнитивных функций.

Наблюдается увеличение выраженности немоторных проявлений по шкале NMSS у больных с большей продолжительностью заболевания (рис. 1). На рис. 1 представлены данные, отражающие количество пациентов (в %), распределенных по группам в зависимости от продолжительности заболевания.

Определение критериев нормальности Колмогорова — Смирнова по результатам обследования больных БП методиками NMSS и UPRDS позволило установить нормальность распределения групп признаков: в группе признаков по методике NMSS М=70,68, σ=36,68422; в группе признаков по методике UPRDS, объединяющей моторные и немоторные проявления БП, М=8,5, σ=4,52769; в группе признаков по методике UPRDS, характеризующих только немоторные проявления БП, М=49,4, σ=21,43619 (асимптотическое значение (двусторонняя) по всем трем группам больше 0,05).

Распределение количества пациентов с легкой и тяжелой степенью тяжести немоторных флуктуаций по шкале UPRDS соотносится с результатами NMSS: с увеличением продолжительности болезни степень тяжести немоторных проявлений нарастает (рис. 2).

Привлечение корреляционного анализа позволило установить прямую корреляционную зависимость между результатами теста NMSS и общими результатами UPRDS, объединяющими моторные и немоторные проявления БП (ri=0,46904), а также между результатами теста NMSS и результатами UPRDS,

Рис. 1. Выраженность немоторных проявлений по шкале NMSS в зависимости от продолжительности болезни

Рис. 2. Соотношение количества пациентов с легкой и тяжелой степенями тяжести немоторных флуктуаций по шкале UPRDS

Рис. 3. Процентное распределение показателей моторных и немоторных проявлений

характеризующими только немоторные проявления БП (ri=0,701099).

При сопоставлении изменений уровня гипокинезии и ригидности в соответствии с изменениями немоторных показателей в зависимости от длительности заболевания выявляется определенная закономерность: с увеличением стажа болезни количество пациентов с БП, у которых выявляется тяжелая форма гипокинезии, уменьшается, а количество пациентов с тяжелой формой ригидности увеличивается. Такая же закономерность прослеживается в отношении больных с тяжелыми проявлениями немоторных флуктуаций (рис. 3). Представленные данные отражают количество пациентов (в %), распределенных по группам в зависимости от продолжительности заболевания.

Обсуждение. Из проведенного исследования следует, что необходимо учитывать длительность заболевания, своевременно опрашивать пациента для выявления жалоб на немоторные нарушения и своевременно назначать лечение. Сделанные выводы по исследованию согласуются с точкой зрения других исследователей в том, что учет немоторных флуктуаций должен быть неотъемлемой частью оценки степени тяжести болезни Паркинсона, потому что каждый симптом может сильно повлиять на качество жизни, даже если моторные нарушения незначительны [1].

Заключение. Существует большое количество методик, направленных на определение уровней немоторных флуктуаций у пациентов с БП, но их проведение занимает много времени, и они являются достаточно субъективными способами оценки. Следовательно, вопрос создания новых, менее затратных по времени и более объективных способов качественной оценки немоторных нарушений остается открытым. В этом заинтересованы ученые, врачи и, главное, пациенты, так как ранняя эффективная диагностика способствует продлению их активной жизни и отсрочивает необходимость постоянного ухода за ними.