Выявление туберкулеза у детей и подростков в Республике Карелия с помощью препарата «Диаскинтест»

Несмотря на сохраняющийся значительный уровень «бациллярного ядра» (52,0 на 100 тыс.) и распространенность приобретенной множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) среди больных туберкулезом (ТБ) в Республике Карелия (РК) – 28,3 на 100 тыс. (в РФ – 23,6 на 100 тыс.), а также высокий удельный вес первичной МЛУ в РК (35,9 %) (в РФ – 19,8 %), заболеваемость детского населения в РК в 2012 году составила 8,2 на 100 тыс., что почти в 2 раза ниже аналогичного показателя в РФ (15,2 на 100 тыс.). Данная ситуация может быть связана с дефектами организации выявления и регистрации случаев заболевания ТБ среди детей. Поэто- му важной задачей является поиск новых, более информативных методов выявления ТБ у детей. Известно, что основным недостатком массовой туберкулинодиагностики среди детей и подростков с целью раннего выявления туберкулеза является высокий удельный вес ложноположительных реакций (от 40 до 90 %) [5], преимущественно связанных с массовой вакцинацией БЦЖ. Подтверждением этому является анализ результатов массовой туберкулинодиагностики (проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л) и сформированных на ее основе групп диспансерного наблюдения в Республиканском противотуберкулезном диспансере (РПТД) Республики Карелия. В 2012 году по

результатам массовой туберкулинодиагностики (в общей лечебной сети выполнено 85 926 проб Манту с 2 ТЕ) выявлено 7 случаев ТБ среди детей, что составило 0,008 % от числа обследованных. По результатам массовой туберкулинодиаг-ностики и обследования по контакту с больными ТБ в 2012 году для диспансерного наблюдения сформирована группа детей и подростков в количестве 2881 человека, среди которых заболели ТБ 12 человек (0,4 %) (рис. 1). Все дети и подростки проходили динамическое наблюдение и обследование у фтизиатров с применением лучевых методов диагностики. В последние годы в результате исследований по первичной структуре генома М. tuberculosis (МБТ) обнаружены антигены (ESAT-6 и CFP-10), закодированные в зоне RD1 генома МБТ и экспрессирующиеся при размножении МБТ, свойственные только вирулентным, размножающимся штаммам МБТ. Данные белки отсутствуют у вакцинного штамма М. bovis и большинства нетуберкулезных микобактерий. В большинстве зарубежных стран на основе выделенных белков (ESAT-6 и CFP-10) для выявления латентной туберкулезной инфекции и дифференциальной диагностики ТБ создан и используется QFT-тест (QuntiFERON – TB Gold In-Tube test) in vitro (специфичность до 99 %, чувствительность 78 %) [9], [10], требующий забора крови из вены и дорогостоящей аппаратуры. В России на основе выделенных белков (ESAT-6 и CFP-10) разработан и внедрен внутрикожный диагностический тест (Диаскинтест – ДСТ) [3], [4], техника постановки которого сходна с пробой Манту с 2 ТЕ, утвержден к применению приказом МЗ СР РФ № 855 от 29.10.2009 г. Опубликованы работы [6], [7], [8] по использованию ДСТ, обладающего, по мнению авторов, более высокой специфичностью, чем проба Манту с 2 ТЕ, для раннего выявления ТБ.

Нами изучены результаты использования препарата ДСТ у 551 пациента, находившегося на диспансерном учете (группы риска) и прошедшего обследование в ГБУЗ «Республиканский противотуберкулезный диспансер» Республики Карелия, и 29 детей и подростков с выявленным активным ТБ (рис. 2). Среди 29 детей и подрос-

Рис. 1. Количество детей и подростков, наблюдавшихся в диспансерных группах риска по туберкулезу в РПТД (2012 г.)

□ Поствакцинальная аллергия (чел.)

□ Локальные формы ту б ер ку ж за (чел.)

• □    РПТТИ (вираж) (чел.)

• □    Гиперергические туберкулиновые пробы (чел.)

• □    В контакте с больными туберкулезом (чел.)

• □    Инфицированные МБТ с прошлых лет, не подлежащие диспансерному наблюдению фтизиатра (чел.)

Рис. 2. Количество детей и подростков, обследованных с помощью препарата «Диаскинтест»

тков, находившихся на лечении с локальными формами ТБ, распределение форм ТБ было следующим: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – 18; экссудативный плеврит – 1; инфильтративный ТБ – 4; очаговый ТБ – 2; первичный туберкулезный комплекс – 4 больных. 83 пациента находились на учете по контакту с больными ТБ: в IVА – 56 чел., IVБ – 27 чел. 102 ребенка наблюдались с поствакцинальной аллергией. В VIА группе – 96; в VIБ – 94 ребенка и подростка. Отдельную группу составили 147 детей и подростков, инфицированных с прошлых лет, не подлежащих наблюдению у фтизиатра.

Результаты постановки ДСТ среди различных групп обследованных представлены на рис. 3. У всех детей и подростков (29 человек) с локальными формами ТБ реакция на ДСТ была положительной, что подтверждает высокую чувствительность препарата ДСТ.

Рис. 3. Результаты Диаскинтеста среди детей и подростков в различных группах обследованных

Анализ результатов ДСТ среди контактных, наблюдавшихся в IVА и IVБ группах в 2010– 2013 годах – 83 чел., показал высокий удельный вес положительных результатов. Среди них положительный ДСТ отмечался у 42 чел. (50,6 %), в том числе среди наблюдавшихся в IVА группе – из 56 у 31 (55,4 %), в IVБ группе – из 27 у 11

В IVA (контакте бактерио выделителям и вРК)

■ IVB (контакте больными ТБ без бактериовыделения в РК)

В IVA (контакте бактерио выделителям и в РФ)

В IVB (контакте больными ТБ без бактерио выделения в РК)

Рис. 4. Заболеваемость среди контактных по туберкулезу в РФ и РК

(40,7 %). Изучение заболеваемости ТБ за 2010– 2013 годы, проведенное в данных группах, позволило выявить наиболее высокую заболеваемость среди контактных (рис. 4). По данным официальной статистики, за 4 года (2010–2013) в РК в IVА группе (контакт с больными ТБ бактериовыделителями) заболели локальными формами ТБ 13 детей и подростков, что составило 1010,1 на 100 тыс., превысив в 1,5 раза аналогичный показатель по РФ (659,9 на 100 тыс.) и в 123 раза показатель заболеваемости ТБ среди всего детского населения в РК (8,2 на 100 тыс.). Ретроспективный анализ позволил выявить контакт по ТБ у всех 29 заболевших локальными формами ТБ детей (см. таблицу). Среди них у 13 контакт с больными открытой формой ТБ выявлен лишь ретроспективно, в связи с этим необходимые профилактические мероприятия среди них не проводились. С учетом ретроспективно выявленных контактов у всех заболевших локальными формами ТБ детей (26 из них имели контакт с бактериовыделителями) заболеваемость в IVА группе составила 2020,2 на 100 тыс. и превыси-

Количество контактных, наблюдающихся в IVА и IVБ группах ДУ и заболевших туберкулезом из контактов

Наблюдалось в IVА группе

Заболело из IVА группы

Выявлено ретроспективно из IVА группы

Наблюдалось в IVБ группе Заболело из IVБ группы

340  358

360 247

297  292  1287

6     3      13     1010,1

8     7     26    2020,2

187   108   902

Примечание. Из 26 у 13 (50 %) контакт выявлен при ретроспективном анализе. Из 26 у 11 (42,3 %) – контакт с больными с МЛУ.

ла в 3 раза аналогичный показатель по РФ. Наиболее неблагоприятный фактор – выявление у 50 % из них контакта с больными, выделявшими штаммы МБТ с МЛУ: из 26 заболевших 13 имели контакт с бактериовыделителями с МЛУ, абсолютное большинство из них находились в тесном, семейном тубконтакте. В IVБ группе заболели 3 чел. (332,6 на 100 тыс.), что в 2 раза превысило аналогичный показатель по РФ (154,4 на 100 тыс.). Подавляющее большинство детей и подростков проживали в социально неблагополучных семьях, в которых в абсолютном большинстве отмечался семейный тубконтакт (в IVА группе – 26 (78,6 %)). В VIА группе из 96 детей положительная реакция на ДСТ отмечалась у 10 человек (10,4 %). Низкий процент положительных реакций в этой группе, возможно, обусловлен гипердиагностикой тубинфицированности по пробе Манту с 2 ТЕ, связанной с недостаточно качественным отбором детей и подростков на туберкулинодиагностику (на фоне катаральных явлений, аллергических проявлений и др.). В VIБ группе из 94 детей положительная реакция на ДСТ была у 25 человек (26,6 %). У этих детей результаты ДСТ подтверждали активную туберкулезную инфекцию, что являлось одним из показаний для назначения им превентивной химиотерапии. Из 147 детей и подростков, инфицированных с прошлых лет, в 98 % случаев отмечалась отрицательная реакция на ДСТ. У всех детей с установленной поствакцинальной аллергией на вакцину БЦЖ (102 ребенка) реакция на ДСТ была отрицательной, что указывает на высокую специфичность препарата ДСТ. Из всех обследованных методом ДСТ (545 детей и подростков), направленных к фтизиатру с положительными туберкулиновыми пробами, положительная реакция на ДСТ выявлена у 103 человек (18,9 %), то есть в 5,3 раза реже, чем положительная проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

ВЫВОДЫ

Полученные результаты подтверждают высокую чувствительность (у всех больных с локальными формами туберкулеза ДСТ был положительным) и специфичность препарата «Диаскинтест» (у всех детей с поствакцинальной аллергией отмечалась отрицательная реакция на ДСТ), что позволяет использовать его для дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии у детей.

Наиболее высокий удельный вес положительных реакций на Диаскинтест из групп риска по ТБ наблюдался в группе контактных (50,6 %). Заболеваемость ТБ в этой группе на территории Карелии составила 1324,8 на 100 тыс. (в IVА – 2020,2 на 100 тыс.; в IVБ – 332,6 на 100 тыс.), превышая в 37–123 раза заболеваемость ТБ среди остального детского населения, что диктует необходимость наиболее тщательного выявления контактов и их последующего обследования и наблюдения у фтизиатров.

У значительного числа заболевших детей и подростков (13 из 26) контакт с больными-бактериовыделителями был установлен лишь ретроспективно, после выявления заболевания ТБ (1/2 из них имела контакт с наиболее опасными больными, выделявшими штаммы МБТ с множественной лекарственной устойчивостью, 2/3 имели семейный тубконтакт), что свидетельствует о недостатках в организации по выявлению контактных лиц и работе с ними.

Учитывая высокую заболеваемость детей из контактов по ТБ, проживающих, как правило, в социально неблагополучных семьях, на фоне широкого распространения туберкулеза с МЛУ в Карелии необходимо расширение детских учреждений санаторного типа для разобщения и изоляции детей из очагов туберкулеза.

Использование новой методики «Диаскин-тест» в комплексном обследовании детей с виражами (VIА группа) и гиперпробами на реакцию Манту с 2 ТЕ ППДЛ (VIБ группа) позволяет выявить активную туберкулезную инфекцию и существенно сократить объем последующего углубленного рентгено-томографического обследования и динамического наблюдения фтизиатром с неоправданным назначением профилактического лечения (с неактивной туберкулезной инфекцией).

RESULTS ON TUBERCULOSIS DETECTION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS IN KARELIAN REPUBLIC AND EVALUATION TESTS WITH PREPARATION “DIASKINTEST” IN RISK GROUPS FOR TUBERCULOSIS