Contact ureterolithotripsy for severe prostatic hyperplasia

Мочекаменная болезнь (МКБ) — это хроническое системное заболевание, являющееся следствием метаболических нарушений или влияния факторов внешней среды и проявляющееся образованием камней в верхних мочевых путях [1]. Данная нозология весьма значима в медицине, так как имеется тенденция к возрастанию частоты данной патологии. Заболеваемость уролитиазом в мире колеблется от 1,5 до 21% [2]. Соотношение между женщинами и мужчинами составляет (1:3) [3]. При выборе метода лечения у больных МКБ в сочетании с доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) необходимо учитывать: выраженность клинических симптомов заболевания, локализацию камня (камней), размеры и среднюю структурную плотность, показатели нарушения мочеиспускания (IPSS, урофлоуметрия, объем остаточной мочи), возраст, интеркурент-ный фон и т.д. ДГПЖ является одним из самых распространённых заболеваний у мужчин. Она наблюдается у 50% мужчин старше 50 лет и у 90% мужчин старше 90 лет [4–5]. Примерно у половины пациентов течение ДГПЖ осложняется симптомами нижних мочевых путей (СНМП) [6]. В случаях выраженной симптоматики наиболее оптимальной тактикой лечения является хирургическое вмешательство [7]. Оно рекомендовано для мужчин, не желающих начинать или продолжать медикаментозное лечение, а также в случае прогрессирования СНМП или осложненного течения ДГПЖ. За последние два десятилетия наблюдается значительное расширение спектра видов хирургического лечения. Кроме трансуретральной резекции простаты (ТУРП) выделяют энуклеацию простаты и лазерную вапоризацию простаты (ЛВП). Выбор метода зависит от параметров пациента, ожидаемого результата лечения, коморбидности. Так, индивидуализация лечения позволяет достичь оптимального исхода лечения и повышения послеоперационного качества жизни [8]. Простатспецифический антиген (ПСА) является онкомаркером предстательной железы. Исследование крови на ПСА играет ключевую роль в первичной диагностике рака предстательной железы (РПЖ). Определение уровня общего ПСА и процентного соотношения свободного ПСА (% cв. ПСА) к уровню общего ПСА позволяет выявить РПЖ на ранних стадиях. Морфологическая верификация диагноза осуществляется на основании гистологического заключения по данным мультифокальной пункционной биопсии предстательной железы. При этом положительная предсказательная ценность общего ПСА и %св. ПСА остается достаточно низкой, особенно у мужчин с уровнем общего ПСА 2–10 нг/мл. Также, определение уровня общего ПСА и %свПСА мало- информативно в плане оценки степени агрессивности РПЖ.

Пациент Е., 67 лет обратился к урологом по месту жительства с жалобами на мочеиспускание вялой струей, ночное мочеиспускание до 3 раз. При плановом обследовании выявлено повышение уровня общего ПСА до 4,4 нг/мл. При МРТ органов малого таза от 20.10.2022 г.: выявлены МР-признаки стромальножелезистой гиперплазии с увеличенной боковыми долями и выраженной средней долей (55 см3) — PIRADS 3 (Рис. 1, 2). МР-признаки конкремента в устье левого мочеточника (Рис. 3). При контрольном обследовании по данным УЗИ мочеполовой системы диагноз подтвердился: конкремент устья левого мочеточника (до 8 мм) без развития уретеропиелоэк-

Рис. 1. МР-признаки ДГПЖ с увеличенной средней долей.

Рис. 2. МР-признаки ДГПЖ с увеличенной средней долей.

Рис. 3. МР-признаки конкремента устья левого мочеточника.

тазии слева, эхо-признаки конкремента малого размера левой почки.

14.12.2022 г. в плановом порядке поступил в урологическое отделение НМХЦ им. Н. И. Пирогова с диагнозом: МКБ: камень нижней трети левого мочеточника. Камень левой почки. ДГПЖ. По данным лабораторных данных от 02.12.2022 г., креатинин крови в пределах референсных значений (86 мкмоль/л).

Результаты

14.12.2022 г. в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, уретероскопия слева, трансуретральная лазерная уре-теролитотрипсия слева, уретеролитоэк-стракция слева. Стентирование левого мочеточника под рентгенологическим контролем. Интраоперационно: под ЭТН, в асептических условиях, в положении пациента на операционном столе для промежностных манипуляций, в полость мочевого пузыря проведен цистоскоп, при этом в простатическом отделе определяются увеличенные боковые и выраженная средняя доли предстательной железы, вдающаяся в просвет мочевого пузыря. Отмечена трабекуляр-ность стенок мочевого пузыря. Устья мочеточников расположены атипично,

Рис. 4. Интраоперационная картина конкремента нижней трети мочеточника.

сдавлены увеличенной «средней» долей предстательной железы, точечные. С техническими сложностями, ввиду увеличенной средней доли предстательной железы, в просвет левого мочеточника установлена струна-проводник. Цистоскоп сменен на уретероскоп. С выраженными техническими сложностями, ввиду наличия выраженной средней доли предстательной железы, смещенного и сдавленного устья левого мочеточника, произведена уретероскопия слева, при которой в нижней трети обнаружен конкремент размером до 8–9 мм черного цвета (Рис. 4), в области стояния конкремента отмечается выраженный инфильтративный отек. Ввиду отека стенки мочеточника экстрагирование конкремента невозможно. Произведена лазерная контактная литотрипсия, камень фрагментирован (Рис. 5). Произведена уретеролитоэкстракция конкрементов с помощью щипцов. При контрольной уретероскопии других конкрементов в мочеточнике не обнаружено. Ввиду выраженного инфильтративного отека в области стояния конкремента, при помощи цистоскопа, по струне-проводнику и рентгеноскопическим контролем проведено стентирование левого мочеточника стентом №6 по Ш. Цистоскоп извлечен. В полость мочевого пузыря установлен уретральный катетер Фолея №24 по Шарьеру.

15.12.2022 г.: в удовлетворительном состоянии пациент выписан под наблюдение уролога поликлиники по месту жительства. 23.12.2022 г. при повторной госпитализации выполнена цистоскопия, удаление стента левого мочеточника. Манипуляция без осложнений. При повторном исследовании анализа крови на ПСА от 27.02.2023 г.:

Рис. 5. Интраоперационная картина фрагментированного конкремента нижней трети мочеточника.

общий — 2,1 нг/мл. Консультирован урологом: учитывая уровень ПСА крови, отсутствие подозрительных зон при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ) рекомендовано оперативное вмешательство в объеме — (ТУРП). 06.03.2023 г. в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство, резецированные фрагменты ткани направлены на гистологическое исследование. Послеоперационный период протекал без осложнений. 13.03.2023 г. в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение урологом поликлиники по месту жительства, рекомендации даны. По результатам гистологического исследования выявлена морфологическая картина мышечно-стромальной и железистой гиперплазии с фокусами низкой PIN в эпителии желез.

Заключение

Таким образом, данное клиническое наблюдение отображает тот факт, что биохимический анализ крови на ПСА не является онкоспецифическим маркером для выявления РПЖ, а относится к органоспецифическому анализу и его повышение следует дифференцировать с другими заболеваниями на предстательной железе и органах мочевыделительной системы. Так, тщательная дифференциальная диагностика позволяет выявить возможную причину повышения уровня ПСА, как в нашем наблюдении (ДГПЖ, сдавливающая конкремент устья мочеточника) и избежать ненужной оперативной манипуляции (биопсия предстательной железы).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).