Выполнение тотальной экстраперитонеальной пластики (TEP) под эпидуральной анестезией у пациентов с высоким операционно- анестезиологическим риском

На сегодняшний день тотальная экстраперитонеальная пластика (TEP) прочно вошла в арсенал герниолога и является надежной методикой с низким процентом рецидива [1,3,4,5,11,12,13]. В литературе стали встречаться работы, направленные на изучение отдаленных результатов использования данной методики и сравнения её с наиболее распространённой трансабдоминальной преперитонеальной пластикой (ТАРР) [8]. Однако, лапароскопические и эндоскопические методики приоритетно выполняются под эндо-трахеальным наркозом в условиях миорелаксации. Известно, что общая анестезия имеет ряд недостатков по сравнению с региональной анестезией: послеоперационная тошнота и рвота, высокая стоимость, а также невозможность проведения наркоза у пациентов с высоким операционно-анестези-

• ^a E-mail: egiev50@gmail.com

• ^b E-mail: dr.serdarkuliev@gmail.com

• ^c E-mail: irinaevsyukova1984@mail.ru

  ологическим риском при наличии тяжелой сопутствующей патологии. В литературе мы нашли несколько работ, которые демонстрируют, что ТЕР может быть выполнена в условиях региональной анестезии: эпидуральной или спинальной [2,4,9,10,14]. В 1996 году AzurinD.J. [2] и соавторы в своем проспективном исследовании показали на 52 пациентах (80 операций) эффективность эпидуральной анестезии, которая выполнялась на уровне Th4. Данные оперативные вмешательства (ТЕР) выполнялись в плановом порядке и одним хирургом. В заключении авторы отметили, что выполнение ТЕР под эпидуральной анестезией является эффективной методикой, и может стать альтернативой общей анестезии при выполнении данного вида оперативного вмешательства. Так PawanindraLal и соавторы [11] в 2007 году в своей работе заключили, что выполнение ТЕР возможно под эпидуральной анестезией, с уровнем блокады на уровне Th6.

LauH., и соавторы [8] в 2005 году в течении года выполнили 6 операций (ТЕР) под спинномозговой анестезией пациентам, у которых имелись противопоказания к общей анестезии. Авторы пришли к выводу: что при наличии опыта хирурга, выполнение ТЕР под спинномозговой анестезией возможно у пациентов, имеющих противопоказания к общей анестезии. M.Ismail и соавторы [7] в 2009 показали результаты выполнения 1220 ТЕР без фиксации сетчатого эндопротеза под спинномозговой анестезией и считают, что эндоскопическая гер-ниопластика (ТЕР) под спинальной анестезией без фиксации эндопротеза является безопасным методом, с минимальной частотой рецидивов. По мнению авторов, данная процедура устраняет большинство недостатков, связанных с общей анестезией (послеоперационная тошнота и рвота, высокая стоимость) и ТАРР (повреждение внутренних органов). Авторы пришли к выводу, что ТЕР под спинномозговой анестезией может быть рекомендована в качестве метода выбора для лечения пациентов с односторонней паховой грыжей.

В герниологическом центре приоритетным направлением является ТЕР методика, однако до недавнего времени мы выполняли её под общей анестезией. Пациентам, имевшим противопоказания к общей анестезии предлагали операцию Лихтенштейна. Исходя из данных литературы, мы стали прибегать к выполнению тотальной экстраперитонеальной-герниопластики под эпидуральной анестезией пациентам, у которых имелись противопоказания к общей анестезии.

Цель исследования: TEP – как альтернатива операции Лихтенштейна у пациентов с высоким анестезиологическим риском.

Материалы и методы

В герниологическом центре за последние 3 месяца выполнено 7 тотальных экстраперитонеальных герниопластик под эпидуральной анестезией без фиксации сетчатого имплантата. Характеристика пациентов приведена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов

Как видно из таблицы 1, все пациенты перенесшие ТЕР, были мужчины, в возрасте от 76 до 82 лет. От всех участников было получено согласие на обработку персональных данных. У двоих пациентов имелась двухсторонняя паховая грыжа, а у пяти односторонняя паховая грыжа. У всех пациентов имелся ряд сопутствующих заболеваний (ИБС: Атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, ЭКС, последствия перенесенного ОНМК, сахарный диабет 2 типа, бронхиальная астма тяжелой степени тяжести гормон зависимая, а также ожирение 2ст).

До и после операции раздавалась анкета-опросник: визуально-аналоговая шкала боли (ВАШ) и Carolinacomfortscale (CCS).

Результаты

Всем пациентам была выполнена тотальная экстрапери-тонеальная герниопластика (ТЕР) под эпидуральной анестезией. При выполнении операции повреждения брюшины, нижних эпигастральных сосудов, элементов семенного канатика не отмечено. Осложнений со стороны органов пищеварения, дыхательной и сердечно-сосудистой систем не отмечено. Анализ полученных результатов показал, что пациенты в раннем послеоперационном периоде чувствовали себя удовлетворительно. Длительность госпитализации составила 3,3±1,2 дней. Послеоперационный период протекал гладко. По данным двух опросников: жалоб, дискомфорта в области операции, чувства инородного материала пациенты не испытывают, рецидива нет.

Рассмотрим клинический пример.В герниологический центр поступил пациент «А» мужского пола, 82 лет, с диагнозом двухсторонняя паховая грыжа. В анамнезе у пациента 3 перенесенных инфаркта миокарда, аортокоронарное шунтирование в сочетании со стентированием, сахарный диабет 2 типа. Пациент обследован: осмотрен кардиологом, терапевтом, анестезиологом. Заключение: анестезиологический риск при проведении общей анестезии ASA-3. В связи с этим, решено выполнить ТЕР под эпидуральной анестезией. Пациенту в плановом порядке выполнена тотальная экстраперито-неальная герниопластика (ТЕР) с двух сторон. Длительность операции составила 50 минут, интраоперационных осложнений не отмечено. Послеоперационный период протекал гладко, пациент выписан на вторые сутки после операции. Перед выпиской выполнено УЗИ органов брюшной полости и области операции – изменений не выявлено. При контрольном осмотре и опросе пациента через 3 месяца: жалоб нет, самочувствие удовлетворительное, чувство инородного тела нет. Пациент ведет привычный образ жизни.

Обсуждение

У пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, имеющим противопоказания к общей анестезии возможно выполнение ТЕР под эпидуральной анестезией. Однако, данная операция требует от хирурга наличия опыта выполнения данного вида оперативного вмешательства, хорошего знания анатомии.

Но нельзя забывать, что при повреждении брюшины (согласно данным литературы), появляется резкая и сильная боль, имитирующая перфорацию полого органа, что требует адекватного обезболивания и перехода на общую анестезию, или вынуждает хирургов выполнять конверсию и операцию Лихтенштейна.

Выводы

Можно предположить, что сочетание эпидуральной анестезии и ТЕР у пациентов с высоким анестезиологическим риском, может в будущем стать альтернативой операции Лихтенштейна. Данное заключение требует дальнейшего анализа ввиду непродолжительного наблюдения.