Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция в лечении гормонорезистентного локализованного и местнораспространенного рака предстательной железы

Цель исследования – оценить клиническую эффективность HIFU терапии при лечении гормонорезистентного рака предстательной железы.

Материал и методы

Исследование было одобрено этическим комитетом ГУЗ СОКОД. От всех больных было получено информированное согласие на проведение исследования. С сентября 2007 г. по декабрь 2011 г. в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере 341 пациенту с ГРРПЖ провели HIFU-терапию. Критерии включения в исследование: пациенты, не являющиеся кандидатами для

РПЭ и ДЛТ с локализованным и местнораспространенным ГРРПЖ. Медиана гормонотерапии до возникновения гормонорезистентности составила 20 (3–48) мес. Трехкратный рост ПСА на фоне проводимого лечения трактовался как развитие ГРРПЖ в соответствии с критериями ASTRO [4]. Критерии исключения из исследования: пациенты с метастатическим РПЖ, прорастание опухоли в прямую кишку или отсутствие прямой кишки.

Пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с распространенностью и риском прогрессии:

– локализованный ГРРПЖ, низкий риск – 237 больных, Глисон ≤ 7, стадия T1–2N0M0, возраст – 69 (60–89) лет, ПСА перед HIFU – 40,0 (5,8–92,9) нг/мл, среднее значение объема простаты – 39,3 (28–92) см3;

– местнораспространенный ГРРПЖ, с высоким риском развития прогрессии – 104 пациента, Глисон ≤ 9, стадия T2–3N0M0, возраст – 72 (52–83) года, ПСА перед HIFU – 30,3 (20,1–60) нг/мл, среднее значение объема простаты – 41,2 (25–198) см3.

Лечение проводили под спинальной или эпидуральной анестезией. Процедура HIFU выполнялась на роботизированной системе Ablatherm® (EDAP, Лион, Франция). Среднее время наблюдения после ультразвуковой абляции – 36 (3–52) мес. После лечения определяли уровень ПСА каждые 3 мес, проводили МРТ и биопсию простаты в случае роста ПСА.

Результаты и обсуждение

Одновременно с процедурой HIFU трансуретральная резекция (ТУР) была выполнена 238 пациентам; 69 – ТУР была выполнена за 1 мес до HIFU терапии в связи с большим объемом простаты, 34 больным выполнена только ультразвуковая абляция. Средний объем резецированной ткани простаты во время ТУР составил – 30 (5–80) см3. Ультразвуковая абляция продолжалась 120 (60–245) мин. Среднее время госпитализации – 7 (2–19) дней. У пациентов, которым выполнялись ТУР + HIFU, уретральный катетер удаляли через 7 (3–21) дней. У пациентов, которым выполняли только процедуру HIFU, катетер удаляли через 14 (10–28) дней.

Через 12 мес наблюдения в группе с низким риском прогрессии медиана уровня ПСА составила 0,04 нг/мл; в группе с высоким риском прогрессии – 0,05 нг/мл. Через 36 мес после HIFU в группе с

Л.В. ШАПЛЫГИН, В.А. СОЛОВОВ, М.О. ВОЗДВИЖЕНСКИЙ И ДР.

Динамика уровня ПСА после HIFU-терапии

Таблица

Группы пациентов ПСА через 12 мес, нг/мл ПСА через 36 мес, нг/мл Биохимический рецидив через 36 мес Локализованный ГРРПЖ 0,04 (0–2,24) 0,2 (0,02–2,0) 4,5 % Местнораспространенный ГРРПЖ 0,05 (0–48,4) 1,18(0,04–7,45) 20 % низким риском прогрессии значение медианы ПСА составило 0,2 нг/мл; в группе с высоким риском прогрессии –1,18 нг/мл (таблица).

В течение первых месяцев после процедуры отмечались следующие побочные эффекты: недержание мочи I ст. – 18 (5,3 %) пациентов, недержание мочи II ст. – 32 (9,4 %) пациента. Недержание купировалось у всех пациентов в течение 3–6 мес на фоне проводимой консервативной терапии. У 33 (9,7 %) пациентов в течение первых 12 мес после операции возникла стриктура простатического отдела уретры, что потребовало проведения ТУР. У 2 (0,6 %) пациентов в течение 1 мес после лечения развился ректоуретральный свищ, который потребовал наложения эпицистостомы и колостомы. Свищи закрылись самостоятельно в течение 6–12 мес.

Через 6 мес после лечения средний объем простаты составил 9,3 (2–18) см3. Объем был статистически значимо уменьшен по сравнению с начальным объемом (p<0,01). У 70 % пациентов отмечалось улучшение качества жизни по шкале

Рис. 1. Анализ безрецидивной выживаемости по Каплан-Майеру в соответствии с риском прогрессии в группах после HIFU

IPSS, у 30 % осталось без изменений. Одним из значимых преимуществ HIFU-терапии является возможность повторить лечение в случае продолженного роста опухоли или местного рецидива. Повторная HIFU-терапия была проведена 7 (2 %) пациентам при возникновении местного рецидива.

Таким образом, наши наблюдения показали, что HIFU-терапия была успешна у 90,9 % пролеченных пациентов. Был проведен анализ безрецидивной выживаемости по Каплан-Мееру, который показал 95,5 % эффективность HIFU-терапии в группе с низким риском прогрессии (локализованный РПЖ) и 80 % в группе с высоким риском прогрессии (местнораспространенный РПЖ) (рис. 1).

В России локализованный РПЖ, когда возможно радикальное лечение, выявляется только в 36,6 % [1]. При этом у больных I–II стадии после проведения радикальной простатэктомии или лучевой терапии в 25–50 % случаев развивается рецидив РПЖ [6]. Поэтому пациентам, не подходящим для хирургического или лучевого лечения, и с рецидивом РПЖ назначается гормональная абляция: билатеральная орхиэктомия или максимальная андрогеновая блокада. В настоящее время ни один из существующих антиандрогенных препаратов не превзошел результаты хирургической кастрации; показатели безрецидивной и общей выживаемости больных РПЖ остаются неизменными в течение нескольких десятилетий (12–24 и 24–36 мес соответственно) [8]. После начала гормонального лечения через 12–16 мес у 80–85 % пациентов развивается ГРРПЖ. Гормональная терапия второй и третьей линий, химиотерапия эффективна в 15–20 % случаев и не приводит к значительному увеличению продолжительности жизни пациентов, обладая при этом существенными побочными эффектами [10, 12, 13].

Тактика и стратегия ведения пациентов с ГРРПЖ не разработана, не существует клинически обоснованных рекомендаций. Публикации о фокальной терапии данной категории больных малочисленны,

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2012. № 2 (50)

основаны на малом клиническом материале и имеют непродолжительный период наблюдений. На сегодняшний день опубликованы долгосрочные [5] и среднесрочные результаты [7, 14] HIFU-терапии РПЖ. По данным европейского многоцентрового исследования, включавшего 559 пациентов с РПЖ группы низкого и умеренного риска, S. Thuroff et al. [14] сообщили об отрицательном результате биопсии после HIFU-терапии у 87,2 % из 288 пациентов с периодом наблюдения не менее 6 мес. A. Blana et al. оценили результаты HIFU у 146 пациентов со средним периодом наблюдения 22,5 мес [5]. Средний дооперационный уровень ПСА составил 7,6 нг/мл, в то время как средний уровень ПСА через 3 мес после терапии составил 0,07 нг/мл. У 93,4 % из 137 больных, доступных для наблюдения, не обнаружено опухоли при биопсии зоны воздействия. В другом исследовании HIFU проводили 517 пациентам с локализированным или местнораспространенным РПЖ [15]. При медиане наблюдения 5 лет безрецидивная выживаемость составила 72 % для всех пациентов (р<0,0001). В среднем безрецидивная выживаемость, по данным зарубежных авторов, составляет от 66 до 84 % при сроке наблюдения от 5 до 14 лет.

В данном исследовании мы предприняли попытку оценить возможности HIFU-терапии у пациентов ГРРПЖ. Полученные нами данные свидетельствуют о том, что HIFU-терапия ГРРПЖ клинически эффективна. Результаты лечения показали, что при 3-летнем наблюдении HIFU-терапия была в целом успешна у 90,9 % пациентов. Анализ безрецидивной выживаемости по Каплан-Мееру показал 95,5 % эффективность HIFU-терапии в группе с низким риском прогрессии (локализованный РПЖ) и 80 % в группе с высоким риском прогрессии (местнораспространенный РПЖ) При этом отмечались умеренные краткосрочные побочные эффекты, у большинства пациентов улучшилось качество жизни. Тем не менее наши исследования остаются незавершенными, очевидно, что требуются более длительные наблюдения для оценки эффективности HIFU-терапии у пациентов с ГРРПЖ.