Взаимодействие клинической психологии и психиатрии

Ученый может придерживаться и оставаться в одном измерении, но он должен также оставаться открытым, оставлять свою науку открытой, по крайней мере, для возможности другого, высшего измерения.

Франкл Виктор

Перед человечеством стоит множество сложнейших задач по достижению гармоничной целостности физического, психического и нравственного здоровья. На этом триедином пути возникают комплексные проблемы по предотвращению экологических катастроф, преодолению межнациональных конфликтов, локальных войн, межперсональной отчужденности, лавины наркоманий, преступности, коррумпированности.

На современном этапе развития научной мысли осуществляется активный поиск закономерного взаимодействия клинической динамики с выявлением патогенетических механизмов. По сути дела, на наших глазах происходит возврат к этиологическому диагнозу, но уже на новом витке знаний; систематизируются факторы риска; определяются патогенетические и саногенетические процессы; уточняются клинические параметры динамики. Все более очевидным становится вывод, что одно лишь перечисление возможных факторов риска не является результативным: концепция «мультикаузальности» получила возможность широкого выхода в медицинскую теорию и практику. Для разработки адекватных лечебных и превентивных подходов требуется составление «лестниц валентности» с учетом двух обстоятельств: соответствия явлений, вызываемых вредностью, тем, которые свойственны данному заболеванию; степени полного «созревания» болезни для развития или усложнения (Кербиков О. В., 1971).

Весь исторический опыт мировой медицины и естествознания свидетельствует о взаимообусловленности, взаимодействии соматической и психической сфер, причем эти связи нелинейны, многообразны, чтобы их постичь, нередко целесообразно упрощать эти изучаемые явления, оставляя возможность для последующих интегративных преобразований. Фактором, увеличивающим риск пребывания личности в состоянии хро- нической фрустрации при большинстве болезней (помимо шизофрении), является несовпадение социальной и социально-психологической ниши, в которой личность находится после достижения совершеннолетия, той, которая была заложена условиями воспитания на ранних стадиях индивидуального развития. По этой причине при большинстве хронических форм патологии наблюдается лишь заострение черт личности; особенно заметна такая трансформация на начальных этапах болезни. Таким образом, само содержание структуры личности является промежуточным звеном между проблемой патогенетических механизмов и оценкой факторов риска. В последние годы преморбидные параметры личности все пристальней оцениваются с позиций аддиктивной психологии и психиатрии. В группу аддиктов включаются помимо лиц с алкогольной и наркотической зависимостями «работоголики», «проблемные гемблеры», субъекты с многообразными формами отклоняющегося поведения.

С точки зрения ортодоксального клиницизма, такие подходы расширяют границы психических заболеваний, делают их грани менее отчетливыми. Однако при рассмотрении нормальной и болезненной психической деятельности эти границы вполне определенны, а введение понятия «п о-г р а н и ч н ы е с о с т о я н и я» лишь подчеркивает необходимость поиска разграничительных критериев, установления промежуточных (переходных) психопатологических явлений между нормой и болезнью. Клиническая реальность свидетельствует о наличии широкого спектра нетрадиционных для нозологической психиатрии экст-ранозологических состояний психической дезадаптации, а не о «кризисе» в психиатрии. Учет патогенетических механизмов социобиологиче-ской сути человека становится все более неизбежным на пути разработки и оценки современных проблем психического здоровья.

Причины распространения хронических неспецифических заболеваний среди населения установлены относительно недавно, а знания о них формируются довольно медленно. Между тем хорошо информированные люди могут сделать правильный выбор. В современном мире информированность о предрасполагающих к болезням факторах и о путях их устранения должна стать одним из основных прав человека. Правительственные органы обязаны взять на себя ответственность за своевременное просвещение населения по вопросам социальной превенции и реабилитации – обучение основам сохранения и укрепления здоровья (прежде всего психического) играет столь же важную роль, сколько и изучение академических дисциплин. Нужна действенная практическая помощь в привитии здорового образа жизни, навыков привычной физической активности, преодолении вредных привычек, освоении конструктивных правил поведения в стрессовых ситуациях. Обучение населения навыкам пси- хологической и психиатрической превенции составляет неотъемлемую часть обширной стратегии, определяющей успех комплексных медико-социальных мероприятий; она предусматривает установление «обратной связи» с населением, создание концепции социального маркетинга, уменьшение существующего неравенства в вопросах охраны здоровья между различными социальными слоями общества. Такого рода образовательные программы следует направлять на конкретный фактор риска или заболевание, адресуя к определенной социальнопсихологической группе населения с учетом ее возрастных, демографических характеристик.

Воздействие на организм человека неблагоприятных социально-экономических, экологических и производственных факторов обусловливает необходимость определения уровня физических и психологических резервов здоровья. Многолетнее комплексное исследование здоровья населения, проживающего в экологически неблагополучных условиях (аборигены Крайнего Севера, трудовые коллективы пожаро- и взрывоопасных химических производств, мигранты-вахтовики, строители БАМа и др.) привело к выводу о правомерности выделения нового, относительно самостоятельного раздела современной медицины и психологии - валеопсихологии (Семке В. Я., 1995). Валеопсихология является новой отраслью научных знаний, интегрирующей в системном анализе два понятия - «здоровье» и «психология» - с позиций их оценки в общественном и индивидуальном аспектах, прежде всего с учетом социального и личностного статусов человека.

Целью общественного здравоохранения следует признать сохранение и укрепление здоровья жителей конкретного региона страны, предупреждение хронических неспецифических заболеваний, содействие каждому индивиду в максимальной реализации его духовных, эмоциональных и физических возможностей. Превенция является наиболее эффективной здравоохранительной мерой: легче один раз предупредить, чем бесконечно лечить. Применительно к проблемам п р е в е н т и в н о й психиатрии выделяются две стратегии медико-социальных воздействий: популяционная (направленная на позитивное преобразование образа жизни и окружающей среды на уровне населения или его больших групп с целью снижения факторов риска) и высокого риска (выявление лиц с высоким риском формирования и развития хронической патологии). В рамках этих стратегий возможно осуществление превентивных мероприятий на разных уровнях. Вполне естественно, что приоритет должен принадлежать п е р в и ч н о й профилактике, то есть совокупности мер по устранению или ослаблению повреждающего действия факторов риска; их реализация предусматривает снижение вероятности заболевания (истинная п р е в е н т о л о г и я ). Она обладает наиболее мощным предупредительным потенциалом, поскольку уменьшает удельный вес больных людей в сообществе, позволяя тем самым сэкономить ресурсы системы здравоохранения для лечения тяжелых больных и ин-валидизирующих осложнений, добиться значительных успехов при незначительном дополнительном финансировании.

Термин «валеопсихология» соединяет в своем смысловом значении понятия «валеология» (семантически связанное с понятиями «здоровье», «валидность») и «психология» (понимаемое как наука о закономерностях, развитии и формах психической деятельности). При таком подходе валеопсихология становится теоретической базой для клинической и социальной психиатрии - науки, изучающей психические заболевания на разных уровнях их протекания -психотическом («большая» психиатрия) и личностном («малая» психиатрия).

Исходной точкой для развития валеопсихо-логии служит концепция психического здоровья человека и общества. Вполне очевиден факт, что при встрече с неблагоприятными социальными и экологическими воздействиями очень чувствительным индикатором изменений, происходящих в организме человека, нередко служат показатели психического здоровья (как индивидуального, так и популяционного): от здоровья общества зависит и здоровье конкретных индивидов.

Социальное здоровье, развитие и создание духовного мира человека, его творческих возможностей определяются балансом и потенциалом здоровья. П о т е н ц и а л здоровья представлен способностью взаимодействия с окружением для поддержания или восстановления равновесия; бал а н с здоровья предусматривает выражение состояния равновесия между потенциалом з д о р о в ь я и запросом; ресурс здоровья понимается как сумма доступных средств для улучшения потенциала здоровья; у к р е п л е н и е здоровья направлено на улучшение системы баланса.

Отличительной содержательной особенностью превентивных мер является высокая ответственность самой личности за достижение собственного гармонического единства физического, психического и нравственного здоровья. Методом освоения и закрепления основ совершенствования личности может служить ортобиоз - система разумного, здорового образа жизни (оптимизация режима труда и отдыха, условий окружающей среды). Составными частями этой системы являются рекреация (восстановление), релаксация (расслабление), катарсис (очищение): чем активнее они представлены в образе жизни конкретного индивида, тем выше возможности реализации позитивных личностных свойств. Согласно мини-технологиям личного ортобиоза (Аверченко Л. К., 1996), основной путь самопрофилакти-ки – восстановление нравственного потенциала с зарядом духовной энергии. В арсенале средств самосохранения и самосовершенствования имеются варианты физического тренинга (телесная ориентация с использованием техник В. Райха и др.), различные виды социальнопсихологических тренировок (ролевые, коммуникативные, тренинги стрессоустойчивости, личностного роста); их цель – научить плодотворно трудиться, долго жить, поддерживать душевное равновесие (табл. 1).

Таблица 1

Междисциплинарные цели и задачи в области здоровья личности

Межведомственное (межсекторальное) сотрудничество составляет единственный эффективный способ создания необходимых для здоровья населения предпосылок. На уровне регионального правительства с целью создания благоприятной среды следует предусмотреть провозглашение здоровья населения важнейшим достоянием общества (стоящим в одном ряду с наиболее важными ресурсами), формирование «здоровой» социально-экономической политики на территории региона, учет последствий законов и политики государственных учреждений для здоровья населения, поддержание безопасности окружающей среды и самых низких возможных уровней риска, создание условий для социальной поддержки предприятий с гарантированной безопасностью рабочих мест.

В целом реализация интегральных программ профилактики нервно-психической патологии ориентирована на все слои нашего сообщества. Она позволит осуществить глобальные цели общественного здоровья, истоки которого кро- ются в образе жизни населения: у общества есть множество резервов для «психического самосохранения». В этой связи заслуживает одобрения термин академика Д. С. Лихачева «э к о л о г и я к у л ь т у р ы». Речь идет о научной дисциплине, исследующей культуру среды обитания человека. Реализация культурных, социально-экономических, медикосоциальных программ позволяет в конечном счете запустить интегральный механизм, нацеленный на то, чтобы как можно больше людей оставались душевно здоровыми и физически крепкими, сохраняя плодотворную активность на протяжении всей жизни.

Психическому здоровью человека, личности и общества в целом наносится ущерб в результате сложных социальных процессов нашего времени: прессинга экономической неустроенности, нарастания межнациональных конфликтов, искажения межчеловеческих отношений. Данные факторы вызывают внутреннюю напряженность, тревогу за свое существование и благополучие, беспокойство за своих близких. Это усугубляется манипулированием общественным сознанием человека, скрытым и явным физическим и психическим насилием над личностью и, как результат, ставит ее вне семьи, общества, государства, вызывая глубокую социальную дезадаптацию. На этой основе растет число наркоманий, токсикоманий, пограничных нервно-психических расстройств, аффективной патологии; увеличивается число суицидов. Социальная дезадаптация толкает некоторых субъектов на совершение преступлений. Нарастает лавина оккультизма, сектан-ства, псевдоверований. Вызывает большую тревогу судьба малочисленных народов восточного региона России, в основе катастрофического снижения уровня психического здоровья которых лежит биопсихосоциальный конфликт: отрыв от ближайшего окружения, неопределенная система воспитания, забвение прежних профессий, лавинообразное нарастание алкоголизма.

Следует обратить внимание на проблемы физической и психической охраны индивида, его окружения и общества в целом. Все виды проявления агрессии (безобразные сцены насилия, избиение детей и женщин, военные действия и т. д.) являются показателями снижения уровня психического здоровья. Одними усилиями медиков данную проблему решить нельзя. Необходимо соединить деятельность общественных, политических, медицинских, профилактических, страховых организаций по созданию четкой, доступной системы высокоспециализированной помощи всем нуждающимся в лечении и моральной поддержке. Для достижения цели формирования здоровых основ гармоничной личности, улучшения межличностных отношений, нормали- зации психологического климата в трудовых коллективах и в обществе целесообразно внедрить комплекс научно-организационных мер по созданию Межведомственных центров психического здоровья с соответствующей социальной, правовой и финансовой поддержкой; нацелить врачей поликлиник и диспансеров на выявление и предупреждение разного рода нервно-психических расстройств с учетом неблагоприятных социальных, экологических, психологических и индивидуальных факторов; устойчивое развитие человека во многом определяется макро- и микроэко-логическим факторами; шире информировать население через средства массовой информации о возможных факторах риска, первых проявлениях психосоциальной дезадаптации, неблагоприятных воздействиях внешней среды, наносящих ущерб личности, семье, школе, производственному коллективу, обществу; считать необходимым создание экспертно-консультативной группы в составе общественных деятелей, врачей, юристов, психологов, представителей различных религиозных конфессий для объединения усилий по охране и укреплению психического здоровья, предотвращению негативного воздействия субъектов, осуществляющих психический террор в форме различных сект, экстрасенсорных манипуляций, кодирования, «зомбирования», псевдошаманизма.

Дескриптивная патопсихология Карла Ясперса (1997) открыла дорогу новому феноменологическому подходу в психиатрии, она допускает максимально возможное понимание переживаний душевнобольного, не подразумевая никакого концепта болезни, а опираясь на представления о подлинности существования (смерть, вина, страх и т. д.). Страдание оценивается как высокая ценность, выводящая человека на уровень подлинной экзистенции. Страда н и е (или работа «горя») оценивается как полезное для развития личности. Биологическая психиатрия, напротив, расценивает кр из ис как стресс, а невротическую реакцию на него – как состояние, требующее медикаментозного лечения. Психотерапия развивается в русле теории болезни и её коррекции, по ходу которой осуществляется направленное раскрытие и развитие личности. ПТ, которая применяется в повседневной практике врача любой специальности, является мощным лечебным и профилактическим средством. Согласно высказыванию С. И. Консторума (1959): «Без твердой клинической базы всякая психотерапия неизбежно обречена на дилетантизм и псевдонаучность»; автор предостерегает от слепого копирования «западных образцов», ибо в своей практической деятельности терапевт имеет дело с пациентами иного менталитета, требующего ориентации на собственные психологические технологии.

Учение о личности и её психическом здоровье может развиваться только в условиях, обеспечивающих здоровье всего общества, а индивидуальный жизненный стиль должен быть направлен на усиление оздоравливающих факторов, устранение патогенных обстоятельств. По мнению Schaefer (1994), «здоровье – это жизнь, которая удалась», болезнь же достигает такой меры нарушения равновесия, которое не может быть восстановлено за счет ресурсов, механизмов адаптации и преодоления. На инициальных этапах п редпатоло-ги и изменяются отношения как внутри функциональных систем, так и в межсистемных связях, в их основе лежат экстремальные воздействия на организм, приводящие к первичным информационным сдвигам.

Сведения о патологии личности, преломляясь сквозь призму клинической персонологии, содействуют раскрытию механизмов личностного реагирования, особенно при неврозах, «где черты личности скорее заострены, чем извращены или разрушены болезнью, как в психозе» (Мясищев В. Н., 1960). Общая и частная психотерапия раскрывает теоретические и прикладные аспекты оздоровления личности с учетом типологических и социальнопсихологических характеристик. Её нельзя ограничивать сферой лечения болезней. В соответствии с терминологическим пониманием (психотерапия дословно переводится с греческого языка как «лечение душой», «чуткая забота о жизни, душе, уме, настроении») ПТ может претендовать на участие в достижении общенациональной задачи построения общественного согласия, взаимопонимания, межличностной поддержки, служит цели оздоровления духовной жизни, возвышенной духовности, это попытка «лечения духом» (по выражению Стефана Цвейга). ПТ находится на перекресте социальных, естественных и гуманитарных наук, питая их общий дух и направленность действия, она обрела свои собственные, неповторимые контуры, концептуальные научные очертания, свою динамику (без вхождения в сопредельные территории). Её цель – помочь человеку обрести «познание самого себя», увидеть по-новому свои проблемы, успешно преодолеть жизненные испытания, такие как стрессовые ситуации, депрессия, страхи, психологически трудный период в семье, на работе и учебе, сложности социальной адаптации. ПТ, основываясь на внутреннем потенциале и ресурсах человека, мотивирует его на позитивное восприятие и продуктивную деятельность в новой ситуации и в этом смысле является одним из действенных средств по улучшению душевного состояния.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке