Взаимодействие социальных и биологических факторов при личностной патологии

Прессинг безнадежных социальных условий, хронических соматических заболеваний, постоянно отягощающих душу житейских забот и нужды, утраты своих корней – это судьба современных людей.

Карл Ясперс

Область пограничных состояний остается по-прежнему крайне распространенной и до сих пор недостаточно очерченной. Более того, по мнению О. В. Кербикова, факт наличия нечеткости границ между её отдельными клиническими проявлениями является особенностью «малой», пограничной психиатрии, где переходных, нерезко дифференцированных сим-птомокомплексов гораздо больше, чем в так называемой большой психиатрии. Задача строго научного патогенетического разграничения тонких трудно определяемых нозологических форм личностной психической патологии, вызываемых многосторонним взаимодействием социальных (психогенных), конституциональнобиологических (половых, возрастных, генетических, нейроэндокринных и др.) и экзогенноорганических факторов, чрезвычайно актуальна как в теоретическом, так и в практическом смысле, содействуя разрешению вековой мечты клиницистов многих поколений. Сошлемся на призыв Г. Маудсли (1875): «Для нас было бы, конечно, крайне удобно, и мы избавились бы от целой массы хлопот, если бы можно было провести резкую и определенную черту и сказать, что все люди, стоящие по одну сторону ее, должны быть душевно здоровы, а все, стоящие по другую – душевно больны». Научная мысль современного исследователя тесно связана с попытками обобщенного определения понятия болезни как биологического, так и социального явления, строгого анализа динамики «превращения патогенетических механизмов в патогенетический процесс» (Снежневский А. В., 1972), всестороннего изучения здорового и больного человека в целях превенции, лечения и реабилитации.

Многолетний опыт изучения взаимоотношений личностных (персонологических), психогенных и соматогенных факторов в динамике различных пограничных состояний (невротических, психопатических, соматогенно-органических) позволяет установить многогранные и сложные варианты взаимодействия производящих и предрасполагающих причин: 1) хроническая психогенная травматизация вызывает органические соматические изменения; 2) психогения предрасполагает к действию других патогенных вредностей (алкоголь, травма, инфекция и др.) и выступает в роли своеобразного сенсибилизатора, способствуя развитию патологических сдвигов в центральной нервной системе и внутренних органах; 3) психогенным путем провоцируются дотоле скрытые соматогенные процессы (следует иметь в виду, что за ширмой истерических проявлений может длительное время развиваться тяжелое заболевание [Bleuler E., 1920]); 4) психогенное воздействие способствует дальнейшему развитию и утяжелению уже имевшегося соматического заболевания. В этих случаях личностные особенности обусловливают патологическую фиксацию отдельных проявлений болезни, задерживая окончательное выздоровление; 5) соматическая болезнь приводит к перестройке личности, облегчая «проведение» психогенных влияний и содействуя формированию различных невротических состояний. Под влиянием соматической астенизации могут появляться эмоциональные сдвиги (конфликтность, эгоцентризм и др.), которые значительно затрудняют социальную адаптацию больных.

В целом совокупная оценка конституционально-личностных, клинико-социальных и со-матоэндокринных признаков позволяет прогнозировать возникновение ПНПР и их характер. Факторами риска являются астенические черты личности, невротические расстройства детского и подросткового возрастов, социально неблагополучная семья, дисгармония семейных отношений на момент основного заболевания и др. К факторам устойчивости к формированию ПЭС относятся гармоничный склад личности или с преобладанием гипертимных черт, благополучные семейные взаимоотношения в детстве и в настоящее время, отсутствие неврологической и эндокринной патологии, пубертатное развитие в соответствии с возрастной нормой. Полученные результаты обобщены в виде скрининговой прогностической модели дифференцированно для астенических, аффективных и неврозоподобных синдромов.

Сравнительное клинико-катамнестическое рассмотрение пограничных состояний обнаружило существенное видоизменение их клинической картины на протяжении последних 20—25

лет. В невротической группе отмечается преобладание в настоящее время подострых и затяжных форм, появление более сложных личностных переработок с нарастанием полиморфизма невротической картины, учащение комбинированного влияния психогенных и соматогенных вредностей. На примере изучения эволюции клиники истерической психопатии обнаружены в последние годы усложнение, «интроверсия» личностного реагирования, стремление к имитации разнообразных хирургических, соматоневрологических и психопатологических картин. Так, клинико-динамическое исследование синдрома Мюнхгаузена (Семке В. Я., 1981) показало, что в основе его формирования лежали типологические качества истерического круга - препсихопатический и психопатический склад личности или (реже) истерическая акцентуация характера. Истерические личности с их чрезмерно развитым воображением, внушаемостью и самовнушаемостью, демонстративностью, непреодолимой тягой к подражанию обладали поразительной способностью воспроизводить и имитировать чужие заболевания. Мы считаем возможным относить выявленную патологию к «соматогенному» варианту патологического фантазирования и псевдологии в структуре характерологической декомпенсации у истерических психопатов. При нем фабула фантазий весьма однообразна и стереотипна, ограничивается изображением «масок» болезни, удовлетворяя тем самым желание привлечь внимание, добиться определенной цели.

Приведенные выше данные свидетельствуют о взаимодействии саногенетических и патогенетических механизмов, представленных основными группами эндогенных и экзогенных влияний (психогенными, соматогенно-органическими, конституционально-биологическими и личностными). Можно с уверенностью прогнозировать все возрастающую роль окружающей среды (производственной, природной, социальной) на показатели психического здоровья индивида и популяции, что, в свою очередь, приведет к выявлению скрытых резервных механизмов приспособления и реагирования на предъявляемые стимулы. Все это составит новый, еще недостаточно изученный аспект превентивной психиатрии.

В основу предложенной нами (Семке В. Я., 1987) классификации пограничныз нервнопсихических расстройств положены этиологический, патогенетический и клинико-динамический принципы. При этом учитывался как собственный опыт, так и разработки видных отечественных клиницистов в области систематики пограничных состояний.

В зависимости от генеза (преобладающая роль конституционально-биологического, психогенного, экзогенно-органического и соматогенного факторов), степени выраженности и длитель- ности наблюдавшейся симптоматики нами были выделены четыре группы пограничных состояний: невротическая, патохарактерологическая, неврозоподобная, психопатоподобная. Каждой из них была свойственна определенная этап-ность формирования клинической симптоматики: начальная (преневротическая, препсихопа-тическая) стадия; этап структурирования; период относительной стабилизации возникшей личностной патологии (формирование невротического, патохарактерологического, патологического развития личности).

Таблица

Клинико-патогенетическая систематика пограничных состояний

Познание закономерностей механизмов становления пограничных психических расстройств каждого из выделенных регистров подводит нас к рассмотрению чрезвычайно важной и сложной проблемы классификации промежуточных форм между психическим здоровьем и болезнью. На практике речь идет о наличии двух границ, зачастую оказывающихся весьма неустойчивыми и крайне неопределенными. Как известно, существуют два типа предболезненных состояний - истинный (когда диагноз опережает заболевание) и условный (когда имеются достаточно выраженные патологические изменения, обнаруживаемые с помощью специальных методов дополнительного обследования). Пристальный интерес к зоне предболезненных состояний в области пограничной психиатрии выдвигает в этиопатоге-нетическом плане задачу тщательного изучения перехода «от нормальной поведенческой эмоции к эмоции фиксированной, патологической» (Анохин П. К., 1979). Мы предлагаем определять эти проявления как аномальные (недифференцированные в своем содержании) личностные реакции (АЛР), клиническое содержание которых отражает ранний, «донозо- логический» этап развития заболевания. Они являются нозологически неспецифичными, поскольку в дальнейшем могут трансформироваться и в невротические (неврозоподобные), и в психопатические (психопатоподобные) состояния. В целом АЛР становятся основной причиной социальной дезадаптации.

Процесс познания, как известно, развивается по спирали, поэтому на следующем, современном «витке» развития классификационная система может оказаться полезной для углубленного типологического анализа. Важно понимать, что методы и результаты типологической и классификационной деятельности различны, как различны и сами термины – «типология» и «классификация».

В рамках предстоящей межрегиональной конференции (Кемерово, март, 2011 г.) в качестве основной тематики будет рассматриваться онтогенетический анализ динамики нервнопсихических расстройств с точки зрения половозрастного влияния. В генетическом аспекте экзогенно-органическая патология головного мозга находится в самом центре, можно сказать, на перекресте разных сторон нашего бытия. Бытие природы определяет те биологические предрасположенности, которые формируют экзогенно-органические факторы, влияющие на развитие человека. Социальный аспект нашего бытия неизбежно воздействует на нас своими общественными бурями, подвергая тяжелым испытаниям духовные составляющие человеческой жизни.

Кузбасс – один из наиболее развитых в промышленном отношении регионов Сибири, поэтому напряженность воздействия окружающей природной (неблагоприятные климатоэтнологические факторы), техногенной (высокая концентрация добывающей и тяжелой отраслей промышленности с традиционным превышением рисков травматизма и психогений) и социальной (большой процент городского населения, зависимость этого населения от моно-промышленной ситуации, и, как следствие, высокая степень аддиктивного поведения) сред на человека здесь особенно высока. Не следует забывать о внешних вредностях, которые свойственны современному человечеству в целом, а значит, они вносят свою негативную лепту в и без того тяжелую экзогенную среду: загрязнение окружающей среды, влияющее как локально – в собственной квартире и неподалеку от нашего дома, так и в общемировом масштабе – «глобальное потепление» и все связанные с этим природные катаклизмы; могучий информационный прессинг, подвергающий нелегкому испытанию биологические основы нашего мышления, эволюционно не подготовленные в полной мере к той скорости, с которой современный человек должен сегодня перерабатывать информацию.

Не следует забывать и о тяжелых инфекционных заболеваниях, как совершенно новых, появление которых могло быть спровоцировано человеческой деятельностью, так и, казалось бы старых, однако обретающих новые черты и опасные особенности. На здоровье, продолжительность и качество жизни людей, в том числе кузбассов-цев, огромное влияние по-прежнему оказывает сердечно-сосудистая патология, онкологические заболевания.

Концепция экзогенно-органической патологии формировалась постепенно с 40—50-х гг. прошлого столетия, начиная с Э. Крепелина, С.С. Корсакова, в 1965 г. была обобщена в «Очерках клинической психиатрии» С. Г. Жислина, который упорядочил представления о оздействии многочисленных внешних, по отношению к душевному состоянию человека, факторов на течение психических болезней: «…в результате длительных хронических соматических и инфекционных заболеваний – ревматизма, туберкулеза, нагноительных и септических процессов, заболеваний печени, почек, ушей, глаз и кожи, наконец, органических заболеваний головного мозга, перенесенных в детстве и оставивших след в виде расстройств ликвородинамики, создается патологическая интероцептивная импульсация, нарушающая функциональное состояние корковых клеток и элементов ретикулярной формации. Будучи клинически скрытым, неявным, это измененное функциональное состояние, представляющее физиологически дополнительные очаги с патологически инертным возбудительным процессом, дает о себе знать при возникновении неврозоподобных нарушений и проявляется симптомами, связанными с «патологически измененной почвой».

По сути, это универсальное понятие «почвы», которая влияет на формирование психических расстройств, даже когда сами экзогенные вредности прекратили или уменьшили свое непосредственное воздействие, и дало возможность обширного исследования всего огромного спектра расстройств, так или иначе связанных с экзогенно-органическими факторами. В современном представлении понятие патологически измененной «почвы» является собирательным, и в ее формировании могут участвовать различные экзогенные факторы (инфекции, травмы, сосудистые заболевания, соматогении и т.д.). В целом же она отражает «измененную индивидуальную реактивность» организма. За годы целенаправленных исследований экзогенно-органической патологии удалось выявить общность синдромологической картины и закономерностей клинической динамики и малую зависимость от конкретной экзогенной патологии.

Кузбасские психиатры под руководством бле- стящего клинициста, патриарха сибирской психиатрии А. А. Корнилова внесли заметный вклад в становление современного нозологического взгляда на роль и место экзогенно-органической патологии головного мозга в медицине. Весьма трудно найти медицинскую дисциплину, в которой не было бы исследовано влияние экзогенноорганической патологии на этиопатогенез, где не были бы разработаны специализированные, с учетом такого влияния, комплексные лечебнореабилитационные программы. Сам Анатолий Алексеевич с его широчайшим научным диапазоном исследований в последние годы успел уделить внимание массе самых актуальных проблем современной психиатрии: много его последних исследований было посвящено понятию «качества жизни», в первую очередь тому, как сам пациент оценивает свое состояние и те изменения, которые происходят с ним в результате заболевания и последующего лечения, а также какую роль в этом процессе играет экзогенноорганическая патология.

В числе прочих Анатолий Алексеевич изучал характер психогений у больных пограничными нервно-психическими расстройствами, перенесшими черепно-мозговые травмы и сосудистые заболевания головного мозга, исследовал контингент нервных отделений общесоматических больниц, обнаруживая патоморфоз и своеобразный «дрейф» выявленных там расстройств в русле психосоматической патологии, в формировании которой важнейшую роль играли как раз экзогенно-органические вредности.

Ученики Анатолия Алексеевича неустанно расширяют поле деятельности психиатрической науки, изучающей экзогенно-органическую патологию, обращая свой пытливый взор на общесоматические дисциплины: инфекционные болезни (Л. Д. Арсененко, О. Д. Бородкина), фтизиатрия (Г. В. Кобелева), неврология (В. В. Обеснюк). И это не говоря уже обо всех без исключения аспектах клинической психиатрии (В. А. Сорокина, О. А. Обеснюк), психиатрии промышленной (Н. П. Кокорина, В. Э. Новиков, М. А. Костогрыз), судебной (М. В. Иванов), пенитенциарной (С. И. Гусев, О. Б. Беседина), этнокультуральной (О. М. Хвостова, Т. Е. Евдокимова), детской (О. Н. Сергеева, А. В. Максименко), а также всего многообразия аддиктив-ной патологии (А. А. Лопатин, В. Г. Иванов). Во всех этих сферах можно проследить заметную роль кузбасских ученых, которые под чутким и умелым руководством Анатолия Алексеевича Корнилова (здесь приводятся только те исследователи, для которых А. А. Корнилов был непосредственным научным руководителем или консультантом, а это 20 кандидатских и 1 докторская диссертации) разрабатывали и продолжают после его безвременной кончины изучать сложнейшие вопросы экзогенноорганической патологии головного мозга.

Главный редактор СВПН В. Я. Семке