Взаимосвязь хронической патологии зубочелюстной системы с ишемической болезнью сердца и ее осложнениями

• ¹В ведение. Взаимосвязь патологических процессов, развивающихся в различных системах организма, остается одной из наиболее сложных и до конца не разрешенных проблем клинической медицины [1, 2]. Коморбидным состояниям свойственно взаимоо-тягощающее течение за счет наличия тесной функциональной связи между пораженными органами [3]. Особый интерес в этом плане может представлять взаимосвязь хронической патологии зубочелюстной системы с ишемической болезнью сердца (ИБС) и ее осложнениями [1, 3, 4].

Далеко не всегда учитывается и оценивается влияние хронической стоматологической патологии у больных с ИБС [3]. Между тем современные исследования подтвердили, что воспалительные поражения тканей пародонта являются независимыми факторами риска развития ИБС [4]. Продемонстрированы корреляции между плохим состоянием тканей полости рта и риском развития инфаркта миокарда (ИМ) и мозгового инсульта [4, 5].

Соединительным звеном заболеваний твердых тканей зуба и пародонта с атеросклеротическими изменениями сосудов могут быть эндотоксины, выделяемые болезнетворными бактериями, размножающимися в поддесневых бляшках, которые вызывают изменения цитокиновой регуляции [6]. В свою очередь, выраженные провоспалительные сдвиги в периферической крови, свойственные в большей мере воспалительным заболеваниям пародонта, являются факторами риска и ишемической болезни сердца, и ее осложнений [5].

Цель: установить взаимосвязь хронического генерализованного пародонтита, множественного кариеса и зубочелюстных аномалий с различными формами ишемической болезни сердца и ее осложнениями.

Материал и методы. В исследование включались 294 больных ишемической болезнью сердца.

Все пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 89 пациентов с острым Q-инфарктом миокарда, который ставился при наличии как минимум двух из следующих критериев, выявляемых на основании комплексного клинико-инструментального обследования: клиника, лабораторное подтверждение (КФК-МВ), электрокардиографические признаки повреждения или некроза миокарда.

В группе острого Q-инфаркта миокарда обследованы: 61 мужчина (средний возраст 59,6±11 лет) и 28 женщин (средний возраст 69,2±11 лет). Инфаркты миокарда в прошлом перенес 51 человек (57,2%), артериальной гипертонией страдал 71 больной (78,5%), сахарный диабет был у 15 (16,6%) пациентов. В группе острого ИМ аномалии зубочелюстной системы обнаружены у 38 больных (42,7%); кариес зубов IV–V классов по Блэку диагностирован у 30 пациентов (37,5%); пародонтитом тяжелой степени страдали 25 человек (28%).

2-ю группу составили 205 пациентов с различными формами ИБС (стабильная стенокардия II–IV функциональных классов, нестабильная стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, ишемическая кардиомиопатия). Группа хронической ИБС подтверждалась наличием перенесенного Q-инфаркта миокарда, или, если инфаркта в анамнезе не было, типичной клиникой ИБС в совокупности с хотя бы одним из следующих признаков: положительным результатом стресс-тестов, эпизодами ишемии миокарда, зарегистрированными при мониторировании ЭКГ, нарушением локальной сократимости миокарда по данным эхокардиографии. Среди них были больные, страдающие симптомной «неклапанной» фибрилляцией предсердий (ФП) (119 больных), и без явных нарушений ритма (86 пациентов).

В подгруппе с ФП обследовано 45 мужчин (средний возраст 61,8±9,0 года) и 74 женщины (средний возраст 68,7±7,7 года). Инфаркт миокарда в анамнезе был у 47, а артериальной гипертонией страдали 80 пациентов. Подгруппу без явных нарушений ритма составили больные в возрасте от 52 до 76 лет

(средний возраст 65,8±9,0 года), из них 36 мужчин и 50 женщин. Инфаркт миокарда перенесли 40 больных, артериальная гипертония отмечалась у 59.

Критерии исключения: явные другие (не ФП) нарушения ритма, острый инфаркт миокарда и не-коронарогенные формы поражения миокарда; пороки сердца, злокачественные новообразования, IV функциональный класс и III стадия сердечной недостаточности, подагра, выраженный остеоартроз, ревматоидный и другие артриты, серьезные кожные заболевания, синдромы Марфана и Элерса Данло, адентия. Данные анамнеза и клинического осмотра заносились в формализованную историю болезни.

Учитывались: перенесенный документированный инфаркт миокарда, наличие и форма фибрилляции предсердий, степень сердечной недостаточности, артериальная гипертония, курение, диабет, ожирение. Из лабораторных анализов учитывался уровень общего холестерина в крови, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. По данным эхокардиографии делалось заключение о наличии гипертрофии левого желудочка.

Оценка результатов стоматологического обследования производилась согласно рекомендациям, разработанным экспертами ВОЗ. Для объективной оценки состояния тканей пародонта в процессе наблюдения использовались индексы и критерии, которые позволяли унифицированно диагностировать патологические процессы [7]. Условно пародонтит тяжелой степени тяжести считался, если глубина па-родонтальных карманов была более 5 мм [8].

В соответствии с классификацией Nikiforuk (1985) больные в зависимости от локализации и множественности поражения зубов кариесом разделялись на две группы: с кариесом зубов I–III классов и с кариесом зубов IV–V классов.

Кроме того, особое внимание уделялось фенотипическим признакам дисплазии соединительной ткани со стороны зубочелюстной системы, среди которых учитывались врожденные аномалии зубов и зубных рядов.

В зависимости от типа данных и поставленных задач использовались следующие методы статистики: многофакторный и однофакторный дисперсионные анализы, непараметрические критерии, кросстабуляция, критерий хи-квадрат, критерий Фишера. В качестве меры вариабельности при нормальном распределении использовали среднее квадратичное отклонение.

Результаты. Было установлено, что все обследуемые имели кариес зубов и проявления хронического генерализованного пародонтита [4, 7]. Большинство обследованных пациентов в течение ряда лет не получали адекватной терапии по этому поводу. Зубочелюстные аномалии наблюдались у 64 больных, что составило 31,5% от общего числа обследованных с хронической ИБС.

Статистически значимой взаимосвязи между тяжестью изучаемых нарушений зубочелюстной системы и основными факторами риска ишемической болезни сердца выявлено не было. Однако обнаружена отчетливая связь между клиническими проявлениями коронарного атеросклероза и встречаемостью пародонтита тяжелой степени тяжести, кариеса зубов, а также наличием аномалий ЗЧС. У больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще встречались выраженные воспалительные процессы в тканях пародонта и кариес зубов IV–V классов (p<0,05). Выраженные воспалительные изменения в пародонте в 2 раза чаще диагностировались у пациентов с перенесенным ИМ, по сравнению с больными той же группы без указания в анамнезе на данное коронарное событие.

Кариес IV—V классов выявлен у 46,1% пациентов с перенесенным инфарктом миокарда и только у 33,6% больных без анамнестических сведений относительно перенесенного ИМ. Вместе с тем в исследовании, проведенном нами, у больных с перенесенным инфарктом миокарда в 2 раза чаще по сравнению с пациентами без ИМ отмечались зубочелюстные аномалии (p<0,05).

Исходя из полученных результатов, был сделан вывод, что аномалии зубочелюстной системы, наряду с множественным кариесом зубов и пародонтитом тяжелой степени тяжести, являются значимыми факторами риска осложнений ишемической болезни сердца, в частности инфаркта миокарда, и выявление нарушений зубочелюстной системы может иметь важное прогностическое значение. Следует также отметить, что наиболее отчетливая взаимосвязь (р=0,04) при проведении многомерной логистической регрессии обнаружена между перенесенным инфарктом миокарда и хроническим генерализованным пародонтитом — очагом одонтогенной инфекции, оказывающим, по-видимому, наиболее значимое и независимое влияние на тяжесть течения коронарного атеросклероза. Не исключается и обратная зависимость, заключающаяся в нарастании тяжести воспалительного процесса в пародонте у больных на фоне прогрессирования атеросклеротического процесса.

Обсуждение. В современной литературе имеется большое количество доказательств взаимосвязи инфаркта миокарда с пародонтологическими заболеваниями, в частности с пародонтитом разной степени тяжести [1, 4]. Сходные данные получены и в нашем исследовании. В связи с изложенным нами было высказано предположение о наличии особенностей течения острого инфаркта миокарда у больных с хроническим генерализованным пародонтитом тяжелой степени тяжести. Анализ стоматологического статуса пациентов этой группы показал, что пародонтит тяжелой степени тяжести достоверно чаще выявлялся среди пациентов с кариесом зубов, а также на фоне аномалий ЗЧС. Полученные результаты соответствуют данным, обнаруженным у других категорий больных, и свидетельствуют о наличии тесной связи между перечисленными стоматологическими нарушениями.

Оказалось, что при отсутствии достоверных различий в клиническом течении острого инфаркта миокарда в зависимости от тяжести изучаемого стоматологического процесса существенно более высокие уровни фибриногена отмечаются среди лиц, страдающих пародонтитом тяжелой степени тяжести. Концентрации этого показателя составили 480,6±81,34 мг% против 429,0±120 мг% у больных с пародонтитом легкой и средней степени тяжести. Полученные данные могут быть объяснены с позиции более выраженных про-воспалительных сдвигов у пациентов с выраженными деструктивными изменениями в пародонте. Кроме того, у больных с острым инфарктом миокарда и пародонтитом тяжелой степени повышеный уровень фибриногена целесообразно рассматривать как маркер высокого риска тромбообразования.

Проведенное исследование зависимости колебаний дисперсии интервала Q-T от степени тяжести пародонтита среди больных с острым ИМ на 7-е сутки заболевания показало существенное увеличение

Таблица 1

Дисперсия интервала QT в зависимости от степени тяжести пародонтита у больных с острым Q-инфарктом миокарда

(на 7-е сутки заболевания) (M±SD)

Острый Q-инфаркт миокарда (7-е сутки) (n=89)

Показатель	Пародонтит легкой и средней степени (n=64)	Пародонтит тяжелой степени (n=25)	Достоверность различий, р
QTd, мс	40,0±0,2	76,7±0,15	p<0,05

Таблица 2

Инфекционные факторы риска атеросклероза у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий в зависимости от наличия аномалий зубочелюстной системы, кариозного процесса и степени тяжести генерализованного пародонтита (М±SD)

Ишемическая болезнь сердца и ФП (n=119)

Показатель	Зубочелюстные аномалии		Кариес зубов		Пародонтит
	нет (n=74)	есть (n=45)	I–III классы (n=61)	IV–V классы (n=58)	легкой и средней степени (n=93)	тяжелой степени (n=26)
Ig G к CP, ед. оп	1,6±0,9#	1,9±0,8#	1,6±0,16	1,8±0,13	1,54±0,11*	2,32±0,2*
Ig M к CP, ед. оп	0,8±0,5	0,7±0,3	0,8±0,06	0,8±0,11	0,79±0,08	0,79±0,09
Ig G к CMV, ед. оп	9,4±4,9	8,9±5,4	9,97±0,78#	8,3±0,99#	9,3±0,7	9,0±1,4
Ig M к CMV, ед. оп	0,24±0,15#	0,34±0,4#	0,29±0,05	0,26±0,04	0,26±0,03	0,34±0,07

П р и м еч а н и е : * — достоверность различий (p<0,05); # — статистическая тенденция (p<0,1).

этой величины при выраженных воспалительно-деструктивных изменениях в пародонте. В этой группе больных дисперсия интервала Q-T на 7-е сутки острого инфаркта миокарда значительно превышала нормальные значения и составила 76,7 мс (табл. 1).

Таким образом, степень тяжести генерализованного пародонтита ассоциируется с маркерами риска осложнений острого инфаркта миокарда: повышенной склонностью к тромбообразованию и возможностью развития фатальных нарушений сердечного ритма.

C учетом данных литературы о значимости системных воспалительных процессов в инициации и прогрессировании атеросклероза и его осложнений [4] удалось оценить вклад воспалительного компонента в тяжесть течения ИБС. Оказалось, что у пациентов данной группы пародонтит тяжелой степени ассоциируется с пониженным содержанием лейкоцитов в периферической крови, а также с высокими концентрациями IgG к Chlamydia pneumonia (табл. 2).

Кроме того, среди больных ИБС и ФП в сочетании c пародонтитом тяжелой степени обнаружена 100%-я инфицированность Chlamydia pneumonia. Установленный факт, вероятнее всего, отражает значительные изменения в иммунокомпетентной системе данного контингента больных, причем как Chlamydia pneumonia, так и тяжелый воспалительный процесс в тканях пародонта могут существенно изменять реактивность организма у пациентов изучаемой группы.

В связи с этим необходимо упомянуть концепцию «инфекционной нагрузки» [6], одним из компонентов которой можно считать пародонтопатогенных микроорганизмов. Не исключается и обратная зависимость, заключающаяся в нарастании тяжести пародонтита у больных ИБС на фоне прогрессирования атеросклеротического процесса и соответствующих циркуляторных нарушений [9, 10].

Заключение. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда, достоверно чаще, чем у коронарных боль- ных без инфаркта в анамнезе, встречались хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести, зубочелюстные аномалии, а также множественный кариес зубов, однако только пародонтит тяжелой степени тяжести был независимым фактором, ассоциированным с перенесенным и острым инфарктом миокарда.

Хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени тяжести ассоциируется с маркерами неблагоприятного течения острого инфаркта миокарда: повышением концентраций фибриногена в сыворотке крови до 480,6±81,34 мг% и увеличением дисперсии интервала QT до 76,7 мс.

Наличие тяжелых воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта ассоциировалось у больных ишемической болезнью сердца и фибрилляцией предсердий с низким содержанием лейкоцитов в периферической крови (5,3±1,2103/мл при пародонтите тяжелой степени и 6,6±2,1103/мл при пародонтите легкой и средней степени тяжести), а также повышенными концентрациями IgG к Сhlamydia pneumonia, что может быть следствием дисбаланса в иммунной системе у обследованных пациентов.

При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных с хронической ишемической болезнью сердца и острым инфарктом миокарда необходимо учитывать тяжесть патологии зубочелюстной системы.