Взаимосвязь клинического течения хронического билиарно-зависимого панкреатита с показателями качества жизни и приверженности пациентов к поддерживающей терапии

1Хронический билиарнозависимый панкреатит (ХБП) является достаточно распространенным заболеванием органов пищеварения, нередко приводящим к стойкой и временной утрате трудоспособности, что свидетельствует не только о его медицинской, но и социальной значимости [4,6]. Оценка результатов лечения ХБП базируется преимущественно на анализе динамики его клинических проявлений, степени нормализации лабораторно-инструментальных показателей. Однако факторам не менее, а может быть и более значимым для больного, таким как социальная активность, уровень психологического комфорта, степень психологической защиты, интегральным показателем которых является понятие «качество жизни», уделяется недостаточное внимание [1,2,5]. До настоящего времени взаимосвязь между клиническим течением ХБП и показателями качества жизни больных, их приверженности к поддерживающей терапии практически не изучалась.

Цель исследования: изучить влияние клинического течения заболевания на качество жизни и приверженность к поддерживающей терапии у больных

Результаты и их обсуждения. ХБП относится к категории заболеваний, для которых характерно рецидивирующее течение. В период обострений наблюдаются усиление выраженности болевого синдрома, усугубление нарушений внешнесекреторной и инкреторной функций поджелудочной железы, что приводит к постепенному ухудшению качества жизни пациентов.

Проведенные исследования показали, что качество жизни больных ХБП с увеличением длительности заболевания в целом существенно снижается (табл.1). Достаточно ярко такая тенденция прослеживается по шкалам физического и ролевого физического функционирования. Эти шкалы отражают возможность человека выполнять свои профессио-

Таблица 1

Влияние длительности ХБП на показатели качества жизни

Шкала оценки качества жизни по опроснику SF-36 (ЕД)	Длительность заболевания (лет)
	<1 года (n=21)	1-3 года (n=19)	3-5 лет (n=14)	5-7 лет (n=18)	>7 лет (n=35)
Физическое функционирование (РF)	49,3±1,3	45,3±1,1	43,8±1,6	٭4,8±34,5	٭5,2±34,1
Ролевое физическое функционирование (RР)	32,1±2,5	30,8±3,3	٭3,4±23,5	٭5,8±18,8	٭6,4±12,8
Боль (ВР)	26,8±2,3	32,4±0,7	٭1,8±37,7	٭2,1±43,0	٭1,7±46,6
Общее состояние здоровья (GH)	41,3±1,6	39,3±1,5	37,4±1,6	٭3,5±33,5	٭3,6±32,5
Жизнеспособность (VT)	58,6±1,4	55,0±1,8	٭3,4±44,8	٭2,5±41,3	٭2,3±34,6
Социальное функционирование (SF)	62,5±2,1	58,0±4,3	55,8±4,8	٭1,3±50,8	٭3,6±47,5
Ролевое эмоциональное функционирование (RE)	76,2±3,7	63,6±3,1	٭4,8±50,0	٭3,2±46,7	٭5,1±32,5
Психическое здоровье (MH)	64,0±1,4	60,2±0,5	٭2,3±47,2	٭3,7±54,8	٭4,3±45,1

٭— достоверность различий с первым годом наблюдения (р<0,05)

ХБП, полученные данные использовать в качестве критериев прогнозирования обострений.

Материалы и методы. Обследованы 107 больных ХБП в возрасте от 20 до 70 лет, среди которых преобладали женщины (69%). При диагностике данного заболевания использовались общепринятые критерии [3]. В первые 2 недели ремиссии ХБП с помощью опросника Version 2 of the SF-36 Medical Outcome Study Short-Form Health Survey (Standart

нальные обязанности или работу по дому в течение дня.

При оценке показателя шкалы социального функционирования отмечается достоверное его снижение с 62,5±2,1 ЕД до 47,5±3,6 ЕД в течение 7 лет болезни (p<0,05). Выявленную динамику можно объяснить тем, что с увеличением длительности заболевания и нарастанием клинической симптоматики изменяется психологический статус больного, уменьшается эмоциональная потребность и физическая способность общаться с другими людьми.

Особо следует отметить, что в изменении отдельных показателей опросника SF-36 по мере уве-

СОЦИАЛЬНОЕ ФУНКЦИОНИРОВАНИЕ

длительность заболевания

—0— мужчины И женщины

личения длительности заболевания среди мужчин и женщин наблюдаются некоторые различия (рис.1). У мужчин в первые 3 года болезни показатель шкалы социального функционирования уменьшается незначительно, а после пяти лет болезни резко снижается. У женщин же, наоборот, при длительности ХБП более 3 лет отмечается стабилизация показателей по шкале социального функционирования в пределах 49,5–51,0±0,9 ЕД. Таким образом, женщины на поздних сроках заболевания остаются более социально адаптированными.

ЖИЗНЕСПОСОБНОСТЬ

длительность заболевания

—♦—мужчины И женщины

При оценке показателя шкалы жизнеспособности у мужчин и женщин также выявлено его снижение по мере течения заболевания, что свидетельствует о серьезном ухудшении состояния здоровья в обеих группах пациентов. Однако в период с 1 до 5 лет болезни показатель жизнеспособности у женщин выше, чем у мужчин, что свидетельствует о более высокой адаптационной способности организма женщин к наличию соматической патологии (рис.1). Как следует из данных, представленных на рис. 1, при увеличении длительности болезни отмечается снижение общего показателя здоровья в обеих группах больных ХБП (с 40,3±0,7 ЕД у мужчин и 42,9±1,3 ЕД у женщин до 28,9±1,1 ЕД и 36,1±0,8 ЕД соответственно). При этом, независимо от длительности болезни, показатели шкалы общего состояния здоровья у женщин значительно выше, чем у мужчин.

Таким образом, изучив и сравнив показатели различных шкал опросника SF-36 у мужчин и у женщин, можно сделать вывод, что при длительном течении ХБП женщины в большей степени адаптированы к своему заболеванию, что определяет более высокое качество их жизни.

ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ

длительность заболевания

—♦ мужчины —|—женщины

Не вызывает сомнения, что в основе снижения качества жизни больных ХБП лежат наличие различной выраженности клинической симптоматики, частота обострений, особенности клинического течения заболевания. При проведении данного исследования нами была предпринята попытка с использованием корреляционного анализа установить, частота встречаемости каких клинических симптомов заболевания в большей степени связана с показателями качества жизни больных ХБП.

Было выявлено, что имеется достоверная обратная корреляционная связь между частотой обострений в течение года и шкалой общего состояния здоровья (r=–0,61). Частота обострений коррелирует с такими показателями качества жизни, как ролевое физическое функционирование и ролевое эмоциональное функционирование (r=–0,52 и r=–0,58 соответственно).

Обнаружено наличие связи частоты болевых ощущений с ухудшением общего состояния здоровья (r=–0,60). Выявлено, что наличие у пациента таких признаков синдрома диспепсии, как отрыжка, тошнота и, в особенности, рвота приводит к выраженному снижению практически всех показателей качества жизни.

Рис. 1. Изменение показателей качества жизни у больных ХБП по мере увеличения длительности заболевания

Следует отметить, что появление признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы существенно ухудшает качество жизни больных ХБП, что подтверждается наличием достоверной обратной корреляционной связи между частотой встречаемости диареи и метеоризма со шкалой социального функционирования (r=–0,66 и r=–0,57 соответственно).

Таким образом, снижение качества жизни больных ХБП определяется частотой рецидивов заболевания в течение года и наличием диспепсического синдрома, проявляющегося отрыжкой, тошнотой, рвотой, а также признаков внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в виде диареи и метеоризма.

При анализе изменения отношения пациентов с ХБП к поддерживающей терапии с увеличением длительности заболевания были получены результаты, приведенные в табл. 2. Как следует из таблицы, средний процент выполнения пациентами рекомендаций по профилактике обострений заболевания на ранних его стадиях не превышает 14%. Возможно, столь до 57,3%. По мнению опрошенных соблюдение диеты является одним из ключевых моментов в профилактике рецидивов данного заболевания.

При детальном анализе полученных данных было установлено, что с увеличением степени выполнения рекомендаций по проведению поддерживающей терапии ХБП в течение года показатели качества жизни по всем шкалам опросника SF-36 существенно возрастали по сравнению с исходными. У пациентов, выполнявших более 75% рекомендаций, отмечается выраженное увеличение показателей

Таблица 2

Изменение степени выполнения рекомендаций врача по проведению поддерживающей терапии при увеличении длительности ХБП

Рекомендации по проведению поддерживающей терапии Степень выполнения рекомендаций с учетом длительности заболевания (%) <1 года (n=21) 1-3 года (n=19) 3-5 лет (n=14) 5-7 лет (n=18) >7 лет (n=35) Регулярное соблюдение диеты 16,2 17,8 20,5 32,7 57,3 Прием пищи небольшими порциями 5-6 раз в день 12,6 13,4 17,8 22,1 25,8 Полный отказ от приема алкоголя 6,4 8,9 10,8 17,2 41,7 Отказ от курения 4,1 8,5 11,4 12,6 16,4 Прием ферментных препаратов 22,4 29,2 35,2 49,8 56,6 низкие показатели являются результатом отсутствия активной разъяснительной работы со стороны медицинского персонала о необходимости поддерживающей терапии и низкой приверженностью к лечению пациентов на этом его этапе.

С увеличением длительности ХБП, процент выполнения рекомендаций врача о необходимости полного отказа от приема алкоголя возрастает несущественно (с 6,4% при длительности заболевания до 1 года в среднем до 17,2% при его продолжительности от 5 до 7 лет). Однако при длительности данного заболевания более 7 лет отмечается существенное повышение полноты выполнения данной рекомендации до 41,7%. По мнению опрошенных прием алкоголя существенно влияет на частоту и выраженность обострений ХБП. Однако процент выполнения рекомендации по отказу от курения остается низким даже на поздних сроках ХБП и не превышает 16,4%. Курение, с точки зрения пациентов, не оказывает существенного влияния на развитие и течение болезни.

Рекомендация приема пищи небольшими по объему порциями 5–6 раз в день выполняется лишь на 25,8% при длительности ХБП более 7 лет. Еще более низкое выполнение данных рекомендаций отмечается на ранних сроках заболевания. Пациенты объясняют подобную ситуацию не отсутствием желания соблюдать такой режим питания, а отсутствием возможности. По результатам опроса принимать пищу небольшими порциями 5–6 раз в день не получается в силу занятости пациентов, а также напряженности их рабочего графика.

Рекомендация приема ферментных препаратов по мере увеличения длительности ХБП выполняется в большем объеме, и при продолжительности данного заболевания более 7 лет полнота выполнения данной рекомендации достигает 56,6%, что, по-видимому, объясняется нарастанием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

В целом, с увеличением длительности заболевания степень выполнения рекомендаций врача по проведению поддерживающей терапии больными с ХБП становится выше. В течение 7 лет болезни степень выполнения рекомендации о необходимости регулярного соблюдения диеты возрастает с 16,2% шкал физического и ролевого физического функционирования (с 29,3±2,7 ЕД и 31,8±0,1 ЕД до 51,1±8,1 Ед и 35,1±1,3 ЕД соответственно). Показатель шкалы ролевого эмоционального функционирования также возрастает у пациентов, практически полностью выполняющих рекомендации по проведению поддерживающей терапии в течение года, причем отмечается его существенное увеличение (с 28,5±1,9 ЕД до 56,2±7,1 ЕД, p<0,05). При сознательном отношении к профилактике обострений своего заболевания у больных ХБП отмечается также повышение показателей жизнеспособности и общего состояния здоровья (с 47,0±0,8 ЕД и 38,5±0,7 ЕД до 58,6±4,3ЕД и 44,3±1,8ЕД соответственно, p<0,05). В случае невыполнения рекомендаций врача динамика указанных показателей не превышала 10–15%.

Суммируя изложенное выше, можно сделать заключение, что особенности клинического течения ХБП находятся в тесной взаимосвязи с показателями качества жизни больного, степени его приверженности к поддерживающей терапии. Таким образом, указанные показатели в определенной степени могут быть использованы в качестве критериев прогнозирования вероятности развития рецидива данного заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

Рис. 2 отражает взаимосвязь между таким показателем качества жизни, как «общее состояние

«общее здоровье» на вероятность развития обострения ХБП в течение ближайших 12 месяцев здоровья» у больных ХБП в период ремиссии и вероятность развития у них в течение ближайших 12 месяцев обострения заболевания. Как следует из данного рисунка, по мере снижения вышеназванного показателя качества жизни, вероятность развития обострения ХБП увеличивается. Если при величине показателей качества жизни в пределах 17 ЕД вероятность развития рецидива заболевания в течение года составляет 20–30%, то при их уменьшении до 6,8 ЕД она составляет 60–70%.

Как следует из рис. 3, если в группе больных степень выполнения рекомендаций по профилактике

Рис. 3. Влияние выполнения рекомендаций по проведению поддерживающей терапии больными ХБП на вероятность развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев рецидивов болезни не превышает 12,7%, то риск развития обострений ХБП приближается к 70%. При увеличении полноты выполнения рекомендаций по профилактике рецидивов заболевания до 56,5% и более риск развития обострений данного заболевания не превышает 20%.

Выводы:

• 1.    Снижение качества жизни больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом по мере прогрессирования заболевания находится в тесной корреляционной зависимости с частотой обострений, наличием диспепсического синдрома, а также проявлениями внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• 2.    У больных хроническим билиарнозависимым панкреатитом с увеличением длительности заболевания отмечается более высокая степень выполнения рекомендаций врача по проведению поддерживающей терапии. Наиболее значимыми факторами, влияющими на течение болезни, по мнению пациентов, являются регулярное соблюдение диеты, полный отказ от приема алкоголя, прием ферментных препаратов.

• 3.    Величина показателя «общее состояние здоровья» по шкале опросника SF-36 меньше 10 ЕД и невыполнение рекомендаций врача по проведению поддерживающей терапии являются прогностически неблагоприятными факторами риска развития очередного обострения хронического билиарнозависимого панкреатита в течение ближайших 12 месяцев.