Взаимосвязь микроциркуляторных изменений общего кровотока и пародонта у беременных женщин

EDN: AYQGWU

Введение. Во время беременности происходит ряд физиологических процессов, которые сказываются как на общем состоянии организма, так и на функционировании отдельных органов и систем [1]. Не исключением становится и полость рта, являющаяся началом пищеварительной системы [2]. Перестройка работы иммунной системы, увеличение потребности организма в витаминах и микроэлементах — фактор-предиктор развития ряда стоматологических заболеваний. По данным литературы, общая распространенность заболеваний слизистой полости рта у беременных составляет 11,8% [3]. Среди наиболее распространенных патологий слизистой полости рта следует отметить гипертрофический гингивит, кандидоз, пиогенную гранулему. Во время беременности происходят значительные колебания уровня женских половых гормонов [4]. Уровни прогестерона и эстрогена достигают максимальных значений к концу III триместра [5, 6]. Рецепторы этих гормонов имеются в клетках пародонта, что делает их возможной мишенью и служит предиктором развития воспаления. Общеизвестно, что повышение уровня половых гормонов во время беременности коррелирует с увеличением частоты встречаемости заболеваний пародонта [7]. Клиническая картина воспаления маргинального пародонта беременных схожа с проявлениями гингивита и пародонтита, вызванного неудовлетворительной гигиеной полости рта, однако количество зубного налета при этом незначительное. Усиление тяжести клинической картины наблюдется во II и III триместрах, как правило, на фоне удовлетворительного индекса гигиены. Отмечается гиперплазия тканей маргинального пародонта, формирование десневых карманов, кровоточивость при зондировании [8]. Потеря прикрепления и формирование костных карманов происходит нечасто.

Во время беременности происходит ряд микро-циркуляторных изменений [9], которые являются предиктором развития заболеваний пародонта. Патология пародонтальных тканей может вызывать неблагоприятные исходы беременности — преждевременные роды с низким весом при рождении [10]. Важно на ранних этапах проводить оперативную оценку состояния кровотока на тканевом уровне [11]. Один из методов, позволяющих выявить микроциркуляторные нарушения при развитии стоматологической патологии на ранних этапах развития, — лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ) [12]. В настоящее время не доказана причинноследственная взаимосвязь состояния микроциркуляции полости рта с общим состоянием локального кровотока. Поскольку глубина залегания сосудов и плотность расположения функционирующих капилляров различны, а при проведении ЛДФ-метрии важное значение имеет пространственная ориентация направления основных потоков крови по отношению к поверхности кожного покрова, относительно

которого фиксируется оптический зонд анализатора [13], одним из участков измерения микроциркуляции является ладонная поверхность IV пальца левой руки, содержащая большое количество артериовенозных анастомозов [14], из-за которых средняя скорость кровотока выше относительно различных областей тела.

Цель — определить взаимосвязь микроциркуля-торных изменений общего кровотока и пародонта у беременных женщин.

Материал и методы. Проведено обследование 98 беременных женщин, средний возраст которых составил 25,9±2,3 года (группа исследования). Изучали анамнез жизни, проведен детальный анализ жалоб на состояние ротовой полости, обращали внимание на наличие сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

Критерии включения:

• 1.    Пациенты в возрасте от 18 до 44 лет (молодой возраст, классификация Всемирной организации здравоохранения).

• 2.    Беременность — II триместр.

• 3.    Информированное добровольное согласие пациентов на прохождение всего объема исследований, предусмотренных протоколом.

• 4.    Отсутствие острых соматических заболеваний.

Критерии невключения:

• 1.    Лица младше 18 и старше 45 лет.

• 2.    Наличие злокачественных новообразований.

• 3.    Наличие острых соматических заболеваний, хронических — в стадии декомпенсации.

• 4.    Отсутствие информированного согласия от пациентов.

• 5.    Отказ от участия пациентов в исследовании на любом его этапе.

• 6.    Социально-незащищенные слои населения.

Критерии исключения:

• 1.    Несоблюдение пациентом рекомендаций по профилактике и лечению.

• 2.    Непереносимость назначаемых лекарственных средств, выявленная в ходе исследования.

• 3.    Отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Формирование выборки исследования проведено согласно критериям включения и невключе-ния/исключения в рандомизированное контролируемое клиническое исследование, медицинских карт беременных женщин. Кроме того, сформирована группа контроля (небеременные пациентки) соответствующей возрастной категории (30 человек). Условно здоровые беременные женщины, не предъявляющие жалобы. При оценке стоматологического статуса были получены стабильные значения. Индекс КПУ (К — сумма кариозных, П — пломбированных, У — удаленных зубов у одного обследованного) + кп (к — кариес, п — пломба на молочных зубах) составил 5,61±0,35. Гигиена полости рта оценивалась как удовлетворительная — PCR — 9,2±0,2%, йодное число Свракова, индекс кровоточивости и пародонтальный скрининг PSR равнялся нулевым значениям.

Рис. 1. Дизайн исследования

Результаты лазерного допплеровского флоуметрического исследования

Показатели	Группа
	контрольная		исследования (беременные женщины)
	IV палец	пародонт	IV палец	пародонт
М, пф. ед.	25,3±2,3	22,6±1,4	24,6±1,8	30,6±2,6
δ, пф. ед	3,1±0,3*	5,6±0,3**	1,9±0,4*	1,8±0,3**
Kv, %	12,4±1,4*	24,8±2,6**	7,7±1,1*	6,0±0,8**

П р и м еч а н и е . Значимость различий по отношению к параметрам аналогичной области измерения в контрольной группе: * р <0,05;

** р <0,001.

Блок-схема дизайна исследования представлена на рис. 1.

Регистрация ЛДФ-метрии производилась в положении сидя с ладонной поверхности IV пальца левой кисти. Кисть при этом находилась на уровне сердца беременной женщины. Определяли параметр микроциркуляции — М (пф. ед.), среднее квадратичное отклонение (пф. ед) и коэффициент вариации. Параметр микроциркуляции (М) представляет собой уровень перфузии объема ткани в единицу времени, измеряется в перфузионных единицах (пф. ед.). Данная величина имеет переменный и случайный характер; СКО (среднее квадратичное отклонение), d — характеризует амплитуду колебаний кровотока относительно параметра М, величину временной изменчивости микроциркуляции. Данный параметр является в прямой зависимости от коэффициента вариации ( Kv ), рассчитываемый по формуле .

Чем выше показатель среднего квадратичного отклонения, тем лучше вазомоторная активность сосудов и тем лучше функционируют механизмы модуляции тканевого кровотока. Уменьшение коэффициента вариации отражает угнетение активных вазомоторных механизмов. На II этапе проведения обследования для углубленного изучения расстройств микроциркуляции проведен спектральный анализ биоритмов колебаний методом вейвлет-пре-образования. Определяли вклад различных ритмических составляющих флаксмоций в общую модуляцию кровотока:

• ·    VLF — эндотелиальные колебания;

• ·    LF_{Н —} нейрогенные флаксмоции;

• ·    LF_м — миогенные колебания;

• ·    HF — амплитуда дыхательной волны;

• ·    CF — амплитуда пульсовой волны.

Оценку микроциркуляторных изменений осуществляли врачи: стоматолог и гинеколог. Врач-стоматолог проводил ЛДФ-метрию пародонта в стоматологическом кресле. Врач-гинеколог оценивал состояние кровотока IV пальца на ладонной поверхности левой руки.

Полученные значения сравнивали с параметрами контрольной группы.

Использовали метод вариационной статистики с определением средней величины ( М ), среднего квадратичного отклонения (σ), стандартной ошибки среднего ( m ). Для оценки значимости различий использовали t -критерий Стьюдента, уровень достижения нулевой гипотезы принимали равным 95% ( р <0,05). Нормальность распределения подтверждена при помощи теста Колмогорова — Смирнова. Данные обрабатывали в программе Microsoft Excel 2017 к программной операционной системе MS Windows 10 (Microsoft Corp., США), а также пакет прикладных программ Stat Soft Statistica 13.0.

Результаты. Пациенты на приеме у врача-гинеколога предъявляли жалобы на слабость 18 (18,4%) человек, утомляемость 7 (7,1 %) обследуемых, головокружение — 24 (24,5%) женщин. Нарушение вкусовой чувствительности отмечали 67 (68,4%) человек. Никаких других жалоб пациентки не предъявляли. Хроническая травма языка, обнаруженная при случайном обследовании, которая может озлокачест-вляться, выявлена у 3 (3,1 %) беременных женщин.

Частота встречаемости кариеса и заболеваний пародонта составила 100%.

При анализе ЛДФ-исследования получены следующие значения (таблица).

Параметр микроциркуляции достаточно вариативный, на его увеличение или уменьшение ориентироваться нецелесообразно. Однако среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока относительно параметра М у беременных женщин в пародонте в 3,1 раза меньше ( р =0,03), коэффициент вариации в 4,1 раза меньше ( р =0,034),

Рис. 2. Демонстрация корреляционной взаимосвязи коэффициента вариации IV пальца левой руки и пародонта у беременных женщин

что характеризует ухудшение скорости локального кровотока и недостаточном кровоснабжении.

Анализ ЛДФ-метрического исследования на ладонной поверхности IV пальца соответствовал данным, полученным при обследовании у врача-стоматолога. У беременных женщин СКО и коэффициент вариации были в 1,6 раза меньше относительно контрольных значений ( р =0,03). Корреляционный анализ вазомоторной активности сосудов выявил функциональную взаимосвязь между состоянием микроциркуляции ладонной поверхности IV пальца левой руки и пародонта у беременных женщин (коэффициент Пирсона составил 1,0; рис. 2).

Таким образом, при недостаточной вазомоторной активности микрососудов ладонной поверхности IV пальца левой руки можно предположить развитие микроциркуляторных нарушений в тканях пародонта, что является одной из причин развития заболеваний пародонта и слизистой оболочки рта.

В контрольной группе методом вейвлет-пре-образования вклад эндотелиальных колебаний в общую модуляцию кровотока составил 23,1±1,2%, нейрогенных — 19,8±1,3%, миоген-ных — 41,2±1,5%, дыхательных — 12,4±1,1 %, сердечных — 2,9±0,8%. В группе контроля превалирует вклад медленных волн флаксмоций в общую модуляцию кровотока.

У беременных женщин процент вклада эндотелиальных колебаний статистически значимо не отличался от контрольной группы и составил — 23,8±1,3%, однако процент вклада амплитуд дыхательной и пульсовой волн был выше в 1,5 раза и 7,6 раза соответственно и составил 18,2±1,7% и 22,3±1,6%, вклад нейрогенных флаксмоций был 18,9±1,3%, миогенных — в 16,8±1,3%, что в 2,5 раза меньше, чем в группе контроля.

Обсуждение. В проведенном исследовании доказано, что на основании проведения ЛДФ-метрии выявлена корреляция состояния тканей пародонта с модуляцией общего кровотока. Изменения вазомоторной активности сосудов и амплитуд колебаний активных и пассивных факторов имели одинаковый характер. У беременных женщин выявлено ухудшение скорости локального кровотока как при измерении микрососудов IV пальца левой руки, так и в пародонтальных тканях. При этом увеличение вклада пассивных колебаний в общую модуляцию кровотока, вероятно, обусловлены перепадами систолического и диастолического давления. В норме высокочастотные волны находятся под контролем амплитуды миогенных флаксмоций, снижение которых характеризует угнетение нейрогенного вазомоторного механизма. Следует отметить, что выявленные нарушения гемодинамики имеют обратимый характер, изменение высоко- и низкочастотных колебаний свидетельствует об ослаблении вклада активных механизмов и нарастании вклада пассивных волн гемодинамики, что определяет возможность рассмотрения причины развития заболеваний пародонта при протекании беременности.

Заключение. Результаты данного исследования демонстрируют, что у беременных женщин отмечаются микроциркуляторные изменения как в полости рта, так и при определении общего кровотока на IV пальце ладонной поверхности левой руки. Проведение ЛДФ-исследования позволяет определить гемодинамику, выявленную взаимосвязь целесообразно учитывать при ведении беременных женщин как врачу-стоматологу, так и врачу-гинекологу. Комплексный подход к ведéнию беременных женщин, коллаборация гинекологов и стоматологов, регулярные визиты к врачу-стоматологу беременных женщин могут предотвратить развитие ряда стоматологических заболеваний. Проведение полноценной диагностики, включение ЛДФ-метрии в протокол обследования беременных женщин позволят проводить раннюю верификацию как заболеваний пародонта, так и оценить состояние микроциркуляции организма в целом, что целесообразно учитывать при ведéнии данной категории пациенток.

Вклад авторов. Все авторы внесли эквивалентный вклад в подготовку публикации.