Взаимосвязь нарушений когнитивных функций с риском суицидального поведения у пациентов с аффективными расстройствами

Учтённые случаи самоубийств по данным ВОЗ (2023) могут достигать более чем 720000 смертей в год, при этом почти у половины людей, погибших от самоубийства, в течение года, предшествовавшего смерти, было диагностировано как минимум одно психическое расстройство [1]. Одним из факторов риска суицидального поведения является наличие аффективных расстройств (АР), которые широко представлены в общей популяции. По данным метаанализов частота депрессивных расстройств в течение жизни достигает 10,8% [2], а распространённость БАР I и II типа в течение жизни составляет соответственно 1,06% и 1,57% [3].

В ряде работ подчёркивается, что в случае БАР риск суицидального поведения заметно повышается в сравнении с соответствующими показателями как для общей популяции, так и для пациентов с депрессивными расстройствами. При количественной оценке различных аспектов суицидального поведения [4] в течение жизни у 6050 взрослых пациентов с диагнозами (по DSM-5) 12 наиболее распространённых психических расстройств, оказалось, что наибольшее количество случаев суицидальных попыток было зафиксировано у пациентов с БАР со смешанными или психотическими признаками. Частота самоубийств в зависимости от психиатрического диагноза ранжировалась следующим образом: злоупотребление психоактивными веществами > БАР с психотическими признаками > психотические расстройства ≥ БАР-I > большое депрессивное расстройство (БДР). В целом риск самоубийства был особенно высок при БАР с психотическими или смешанными признаками, а также при злоупотреблении психоактивными веществами и при тяжёлом БДР с госпитализацией.

Проспективное когортное исследование [5] на протяжении чуть более 8 лет, включившее пациентов с

According to the WHO (2023), the number of recorded suicide cases may reach more than 720,000 deaths per year, with almost half of people who die by suicide having been diagnosed with at least one mental disorder in the year preceding their death [1]. One of the risk factors for suicidal behavior is the presence of affective disorders (AD), which are widely present in the general population. According to meta-analyses, the lifetime incidence of depressive disorders reaches 10.8% [2], and the lifetime prevalence of bipolar I and bipolar II disorders is 1.06% and 1.57%, respectively [3].

A number of studies have emphasized that in the case of bipolar disorder, the risk of suicidal behavior is significantly increased compared to the corresponding indicators for both the general population and patients with depressive disorders. In a quantitative assessment of various aspects of suicidal behavior [4] over the course of a lifetime in 6,050 adult patients with diagnoses (according to DSM-5) of 12 of the most common mental disorders, it was found that the highest number of cases of suicide attempts were recorded in patients with bipolar disorder with mixed or psychotic features. The frequency of suicides depending on the psychiatric diagnosis was ranked as follows: substance abuse > bipolar disorder with psychotic features > psychotic disorders ≥ bipolar disorder I > major depressive disorder (RDD). In general, the risk of suicide was particularly high in bipolar disorder with psychotic or mixed features, as well as in substance abuse and severe RDD with hospitalization.

A prospective cohort study [5] over just over 8 years, including patients with “severe AD” (BD, n=1425, and RDD, n=2882), found

«тяжёлыми АР» (БАР, n=1425 и БДР, n=2882), показало, что в целом 51,8% [49,2–54,4] участников с БАР и 25,8% [24,2–27,4] участников с БДР сообщили о наличии суицидального поведения, включая суицидальные мысли, попытки самоубийства, или в части случаев были зафиксированы летальные исходы. Пациенты с БАР в два раза чаще испытывали суицидальные мысли или поведение, а риск несмертельной попытки самоубийства у них был в 3,87 раза выше, чем у лиц с БДР (20,3% против 5,24%). Частота случаев фатальных суицидов в случае БАР была в 4,24 раза выше, чем при БДР (1,61% и 0,38%; p<0,0001).

В ряде работ указывается на сложный и комплексный характер факторов риска суицидального поведения при АР, включая генетические, нейробиологические, социально-демографические, личностные и клиникодинамические факторы [5, 6, 7]. Примечательно, что в отдельных работах, анализирующих факторы риска суицидального поведения, например, в случае БАР, указывается, что после многофакторного анализа с помощью логистической регрессии только непосредственно предшествующая попытка самоубийства и наличие случаев самоубийств у родственников первой степени родства оставались значимыми факторами риска самоубийства [8]. Значительная часть работ, посвящённая факторам риска суицидального поведения у пациентов с АР, не включает в себя рассмотрение нарушений нейрокогнитивного функционирования как предиктора повышения риска суицидального поведения, несмотря на возрастающее количество работ, подтверждающих наличие и важность учёта когнитивных нарушений у пациентов с аффективной патологией различного генеза [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Современные исследования показывают, что когнитивные нарушения в различных доменах когнитивного функционирования нельзя считать эпифеноменом, полностью вторичным по отношению к симптомам плохого настроения, в целом они могут оцениваться как базовые как при БДР, так и при БАР, а их способность сохраняться в стадии ремиссии или повышать риск серьёзных нейродегене-ративных расстройств обусловливает необходимость пристального внимания в контексте персонализированной терапии не только к собственно аффективным симптомам, но и к когнитивным нарушениям. Однако данные по поводу структуры и характера нарушений когнитивного функционирования при АР остаются противоречивыми [13, 15, 16].

В ряде работ, с одной стороны, подтверждается определённая уникальность профиля нейрокогнитив-ных нарушений в случае БАР и униполярной депрессии [17, 18] и даже значимые отличия в этом отношении между БАР I и II типов [19]. С другой стороны, в ряде работ отмечается, что во многих случаях АР отчётливых нарушений когнитивного функционирования обнаружить не удаётся [20, 21].

that overall 51.8% [49.2–54.4] of participants with BD and 25.8% [24.2–27.4] of participants with RDD reported suicidal behavior, including suicidal thoughts, suicide attempts, or, in some cases, death. Patients with BD were twice as likely to experience suicidal thoughts or behavior, and their risk of a nonfatal suicide attempt was 3.87 times higher than that of those with RDD (20.3% vs. 5.24%). The incidence of fatal suicides in bipolar disorder was 4.24 times higher than in major depressive disorder (1.61% and 0.38%; p<0.0001).

A number of studies indicate the complex and comprehensive nature of risk factors for suicidal behavior in AD, including genetic, neurobiological, sociodemographic, personality, and clinical-dynamic factors [5, 6, 7]. It is noteworthy that some studies analyzing risk factors for suicidal behavior, for example, in the case of bipolar disorder, indicate that after multivariate analysis using logistic regression, only an immediately preceding suicide attempt and the presence of suicide cases in first-degree relatives remained significant risk factors for suicide [8]. A significant portion of the studies devoted to risk factors for suicidal behavior in patients with AD does not include consideration of neurocognitive functioning disorders as a predictor of an increased risk of suicidal behavior, despite the growing number of studies confirming the presence and importance of taking into account cognitive impairments in patients with affective pathology of various origins [9, 10, 11, 12, 13, 14]. Contemporary research demonstrates that cognitive impairments in various domains of cognitive functioning cannot be considered an epiphenomenon, entirely secondary to symptoms of low mood. They can generally be assessed as fundamental in both RDD and bipolar disorder. Their ability to persist during remission or increase the risk of serious neurodegenera-tive disorders necessitates close attention, in the context of personalized therapy, not only to affective symptoms themselves, but also to cognitive impairments. However, data regarding the structure and nature of cognitive impairments in AD remain contradictory [13, 15, 16].

A number of studies, on the one hand, confirm a certain uniqueness of the profile of neurocognitive impairments in the case of bipolar disorder and unipolar depression [17, 18] and even significant differences in this regard between bipolar disorder types I and II [19]. On the other hand, a number of studies note that in many cases of AD, clear impairments of cognitive functioning cannot be detected [20, 21].

Предполагается, что нарушение когнитивного функционирования при АР наряду с другими переменными может сказываться на повышении уровня суицидального риска у соответствующих пациентов [22, 23]. Большинство существующих исследований о риске самоубийства у пациентов с депрессией отметили тесную связь этого риска, прежде всего, с дефицитом исполнительных функций, процессов когнитивного контроля [24, 25, 26].

Отдельные авторы, несмотря на тот факт, что суицидальные мысли, попытки самоубийства и завершенные самоубийства – это сложные явления, которые невозможно всесторонне, адекватно и/или связно сформулировать на основе ограниченного числа факторов, предлагают рассматривать концептуальную модель, согласно которой можно предположить, что нарушения когнитивных функций, особенно в сочетании с функциональными нарушениями, основанными на системе вознаграждения, могут представлять собой общий путь, лежащий в основе суицидальности у многих людей с психическими расстройствами. В более узком смысле, нарушение контроля импульсов, планирования и рабочей памяти может способствовать самоповре-ждению и самоубийству [27].

Возможная тесная взаимосвязь между суицидальным поведением при АР и когнитивными нарушениями может быть обусловлена определёнными нейробиоло-гическим механизмами, связанными с нарушениями в структурах мозга, обеспечивающих регуляцию эмоций, контроль импульсов, формирование позитивной идентичности и здорового социального функционирования [28]. Отдельные работы указывают, что риск самоубийства связан с нарушением когнитивно-эмоциональной гибкости, возникающим из-за фундаментальных нарушений в динамике работы мозга [29].

По данным систематического обзора исследований с 2000 по 2020 год [30], сравнивающих когнитивные способности (рабочая память, скорость обработки, принятие решений, исполнительные функции и внимание) у пациентов c АР (n=1512), которые пытались и не пытались покончить с собой, оказалось, что у пациентов, совершивших попытки самоубийства, наблюдается более низкий уровень нейропсихологического функционирования, чем у пациентов без суицидальных попыток в анамнезе, проявляющийся в снижении внимания и нарушении исполнительных функций. Авторы исследования предположили, что дефицит в исполнительных процессах может привести к нарушению регуляции эмоций, мыслей и действий, что может способствовать рассмотрению самоубийства как решения в критических обстоятельствах. Кроме того, эти изменения могут также увеличивать межличностные трудности, увеличивая риск попытки самоубийства.

Тем не менее, роль нарушений когнитивного функционирования при АР как предиктора суицидаль-

It is suggested that impaired cognitive functioning in AD, along with other variables, may contribute to an increased level of suicide risk in these patients [22, 23]. Most existing studies on the risk of suicide in patients with depression have noted a close association of this risk, primarily with a deficit in executive functions and cognitive control processes [24, 25, 26].

Some authors, despite the fact that suicidal ideation, suicide attempts, and completed suicides are complex phenomena that cannot be comprehensively, adequately, and/or coherently formulated on the basis of a limited number of factors, propose considering a conceptual model according to which it can be assumed that cognitive impairments, especially in combination with functional impairments based on the reward system, may represent a common pathway underlying suicidality in many people with mental disorders. More specifically, impairments in impulse control, planning, and working memory may contribute to self-harm and suicide [27].

The possible close relationship between suicidal behavior in AD and cognitive impairment may be due to certain neurobiologi-cal mechanisms associated with disturbances in brain structures that regulate emotions, control impulses, form a positive identity, and maintain healthy social functioning [28]. Some studies indicate that the risk of suicide is associated with impaired cognitive-emotional flexibility, which arises from fundamental disturbances in the dynamics of brain function [29].

According to a systematic review of studies from 2000 to 2020 [30], comparing cognitive abilities (working memory, processing speed, decision-making, executive functions, and attention) in patients with AD (n=1512) who had and had not attempted suicide, it was found that patients who had attempted suicide had lower levels of neuropsychological functioning than patients without a history of suicide attempts, manifested by decreased attention and impaired executive functions. The study authors suggested that deficits in executive processes may lead to impaired regulation of emotions, thoughts, and actions, which may contribute to the consideration of suicide as a solution in critical circumstances. Furthermore, these changes may also increase interpersonal difficulties, increasing the risk of a suicide attempt.

However, the role of cognitive impairment in AD as a predictor of suicidal behavior is assessed ambiguously in a number of studies. For example, according to M. Hasse-Sousa et al. [31], individuals with bipolar

ного поведения в ряде работ оценивается далеко неоднозначно. Например, по данным M. Hasse-Sousa и со-авт. [31] у лиц с БАР, совершивших попытку самоубийства, наблюдаются более худшие клинические исходы и более высокая тяжесть заболевания, чем у лиц с БАР без суицидальных попыток, но различий в когнитивных функциях у пациентов из обеих групп с БАР обнаружено не было. Обе группы с БАР могут иметь общую уязвимость к когнитивным нарушениям, но не к клиническим и функциональным исходам. Более того, в ряде работ были обнаружены парадоксальные данные в отношении взаимосвязи суицидального поведения и нарушений когнитивного функционирования. Например, в работе C.M. McHugh и коллег [32], было показано, что у подростков и молодых людей с АР (n=635, средний возраст 19,6 лет) с суицидальным поведением регистрировалось лучшее когнитивное функционирование, чем у лиц из группы клинического контроля. Лучшая общая нейрокогнитивная функция в обследованной выборке оставалась значимым предиктором (OR=1,94, 95% CI 1,29-2,94) суицидального поведения во время лечения после учёта других факторов риска. Один из недавних метаанализов, охвативший результаты 41 исследования [27], также выявил, что имеется парадоксальная отрицательная связь между исполнительными функциями и суицидальными мыслями / суицидальными попытками при БДР. В случае БАР результаты были неоднозначными, со значительной положительной связью между суицидальными попытками и глобальным исполнительным функционированием.

Таким образом, остаётся актуальной проблема выявления специфических профилей нарушений когнитивного функционирования в случае БАР и депрессивных расстройств, а также анализ клинически значимых взаимосвязей между различными аспектами суицидального поведения и когнитивными нарушениями при АР.

Цель исследования – оценить профиль нарушений когнитивного функционирования и их взаимосвязь с риском суицидального поведения у пациентов с РДР и БАР.

Материал и методы исследования

В отделении аффективных состояний НИИ психического здоровья Томского НИМЦ было обследовано 62 пациента (48 женщин – 77,4%) и 14 мужчин –22,6%) с диагнозом РДР (F33.0, F33.1, F33.2) в возрасте 44,5 [32,0-55,0] лет) и 32 пациента (21 женщина – 65,6% и 11 мужчин – 34,4%) с диагнозом БАР (F31.3, F31.4, F31.5) в возрасте 24,5 [20,0-36,5] лет) (p<0,001, критерий Манна-Уитни).

Критерии включения в исследование: добровольное информированное согласие пациента на участие в исследовании; возраст от 18 до 65 лет; верифицированный диагноз РДР и БАР в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Критерии исключения: отказ пациента от участия на любом этапе исследова- disorder who have attempted suicide have worse clinical outcomes and higher disease severity than individuals with bipolar disorder without suicide attempts, but no differences in cognitive function were found in patients from both groups with bipolar disorder. Both groups with bipolar disorder may have a common vulnerability to cognitive impairment, but not to clinical and functional outcomes. Moreover, a number of studies have found paradoxical data regarding the relationship between suicidal behavior and cognitive impairment. For example, in the work of C.M. McHugh et al. [32], it was shown that adolescents and young adults with AD (n=635, mean age 19.6 years) with suicidal behavior recorded better cognitive functioning than individuals from the clinical control group. Better global neurocognitive function in the examined sample remained a significant predictor (OR=1.94, 95% CI 1.29–2.94) of suicidal behavior during treatment after accounting for other risk factors. One of the recent meta -analyses, covering the results of 41 studies [27], also found that there is a paradoxical negative association between executive functions and suicidal thoughts/suicide attempts in RDD. In the case of bipolar disorder, the results were mixed, with a significant positive association between suicide attempts and global executive functioning.

Thus, the problem of identifying specific profiles of cognitive impairment in cases of bipolar disorder and depressive disorders, as well as the analysis of clinically significant relationships between various aspects of suicidal behavior and cognitive impairment in AD, remains relevant. The aim of the study was to assess the profile of cognitive impairment and its relationship with the risk of suicidal behavior in patients with RDD and bipolar disorder.

Material and research methods

In the Department of Affective States of the Research Institute of Mental Health of the Tomsk National Research Medical Center, 62 patients (48 women – 77.4%) and 14 men – 22.6%) with a diagnosis of recurrent mood disorders (F33.0, F33.1, F33.2) aged 44.5 [32.0-55.0] years and 32 patients (21 women – 65.6% and 11 men – 34.4%) with a diagnosis of bipolar disorder (F31.3, F31.4, F31.5) aged 24.5 [20.0-36.5] years (p<0.001, Mann-Whitney test) were examined.

Inclusion criteria for the study: voluntary informed consent of the patient to participate in the study; 18 to 65 years of age; verified diagnosis of recurrent mood disorder and bipolar disorder in accordance with the diagnostic criteria of ICD-10. Exclusion criteria: pa-

ния; другие коморбидные психические расстройства; острые или хронические декомпенсированные соматические заболевания, требующие интенсивного терапевтического вмешательства.

Используемые методы исследования: клиникопсихопатологический, клинико-катамнестический, психометрический, статистический. Оценка риска суицидального поведения проводилась с помощью опросника SBQ-R (Suicidal Behaviors Questionare-Revised) [33]. Оценка наличия и степени выраженности различных аспектов нарушений когнитивного функционирования проводилась с помощью батареи психометрических тестов: Тест на замещение цифровых символов (Digit Symbol Substitution Test – DSST) [34], который позволяет оценить скорость обработки информации, концентрацию и поддержание внимания, исполнительную функцию и рабочую память; Тест Рея (Ray Auditory Verbal Learning Test – RAVLT) [35] на слухоречевое заучивание для оценки вербальной памяти и обучаемости; Тест «Башня Лондона» [36], позволяющий оценить следующие компоненты управляющих функций: способность к планированию (разработка плана действий); определение подцелей и выстраивание алгоритма двигательной последовательности; самоконтроль достижения подцелей при сохранении схемы действий в рабочей памяти; Тесты на вербальную беглость (verbal fluency tests), оценивающие скорость поиска слов в памяти и исполнительные функции; Тест Струпа – для оценки изменения избирательности внимания и когнитивной гибкости [37] и таблицы Шульте – для оценки внимания, его устойчивости, объема и распределения между объектами.

Дополнительно использовалась Методика Краткого нейропсихологического обследования когнитивной сферы (КНОКС) [38], позволяющая оценить общий профиль когнитивных способностей (память, гнозис, праксис, речь, ориентация, внимание, регуляторные функции) у соответствующих пациентов. Данная методика показала свою эффективность для скрининга когнитивных нарушений, в том числе и при аффективной патологии [11].

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием пакета STATISTICA версия 10.0 для Windows. Полученные данные представлены в виде Ме [Q1–Q3], поскольку их распределение отличалось от нормального (для проверки нормальности наблюдаемых величин использовался критерий Шапиро-Уилка). Для оценки различий между двумя независимыми выборками использовался непараметрический U-критерий Манна-Уитни. Для исследования корреляционных связей использовался корреляционный анализ по Спирмену. Различия считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.

Результаты исследования

Сравнительная оценка показателей когнитивного функционирования выявила сопоставимые данные по tient refusal to participate at any stage of the study; other comorbid mental disorders; acute or chronic decompensated somatic diseases requiring intensive therapeutic intervention.

The research methods used were clinical-psychopathological, clinical follow-up, psychometric, and statistical. The risk of suicidal behavior was assessed using the SBQ-R (Suicidal Behaviors Questionare-Revised) [33]. The presence and severity of various aspects of cognitive impairment were assessed using a battery of psychometric tests: the Digit Symbol Substitution Test (DSST) [34], which allows one to assess the speed of information processing, concentration and attention, executive function and working memory; the Ray Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) [35] for auditory-verbal memorization to assess verbal memory and learning ability; the Tower of London Test [36], which allows one to assess the following components of executive functions: planning ability (development of an action plan); definition of subgoals and construction of an algorithm for a motor sequence; self-control of achieving subgoals while maintaining the action scheme in working memory; Verbal fluency tests to assess the speed of word search in memory and executive functions; the Stroop test to assess changes in selectivity of attention and cognitive flexibility [37] and Schulte tables to assess attention, its stability, volume and distribution between objects.

Additionally, the Brief Neuropsychological Assessment of Cognitive Sphere (BNCS) [38] was used, which allows for the assessment of the general profile of cognitive abilities (memory, gnosis, praxis, speech, orientation, attention, and regulatory functions) in the respective patients. This method has demonstrated its effectiveness for screening cognitive impairments, including affective pathology [11].

Statistical processing of the results was performed using the STATISTICA version 10.0 package for Windows. The obtained data are presented as Me [Q1–Q3], since their distribution differed from normal (the Shapiro-Wilk test was used to check the normality of the observed values). The nonparametric Mann-Whitney U-test was used to assess differences between two independent samples. Spearman's correlation analysis was used to study correlations. Differences were considered statistically significant at a significance level of p<0.05.

Research results

A comparative assessment of cognitive functioning indicators revealed comparable data on many variables of cognitive function-

многим переменным когнитивного функционирования у пациентов с РДР и БАР, за исключением отдельных показателей (различия носили близкий к статистически значимому уровню): семантическая беглость речи, психомоторная скорость – кодирование символов (несколько более худшие показатели у пациентов с БАР), навыки планирования – «башня Лондона» (несколько более худшие показатели у пациентов с РДР) (Таблица 1).

ing in patients with RDD and bipolar disorder, with the exception of individual indicators (the differences were close to statistically significant): semantic fluency of speech, psychomotor speed – symbol coding (slightly worse indicators in patients with bipolar disorder), planning skills – “Tower of London” (slightly worse indicators in patients with RDD) (Table 1).

Таблица / Table 1

Показатели когнитивного функционирования у пациентов с РДР и БАР до начала психофармакотерапии Indicators of cognitive functioning in patients with RDD and BD before the start of psychopharmacotherapy

Оцениваемый показатель когнитивного функционирования Assessed indicator of cognitive functioning	РДР / RDD Me[Q1-Q3]	БАР / BD Me[Q1-Q3]	Критерий Манна-Уитни, р Mann-Whitney criterion, p
Объем внимания (сек) (табл. Шульте) Attention span (sec) (Schulte table)	38,4 [32,0-49,6]	37,8 [29,4-45,8]	U=893,5 p=0,433
Оперативная память (непосредственное воспроизведение первого списка слов) (RAVLT) (количество слов) Operative memory (recall of the first word list (RAVLT) (number of words)	10,2 [9,2-11,8]	10,2 [8,8-11,0]	U=907,0 p=0,502
Воспроизведение второго интерферирующего списка слов (RAVLT) (количество слов) Reproduction of the Second Interference Word List (RAVLT) (number of words)	5,0 [4,0-7,0]	6,0 [5,0-7,0]	U=854,0 p=0,274
Интерференция (воспроизведение первого списка слов после второго списка слов) (RAVLT) (количество слов) Interference (reproduction of the first word list after the second word list) (RAVLT) (number of words)	11,0 [9,0-13,0]	11,0 [8,0-12,0]	U=836,5 p=0,216
Отсроченная память (RAVLT) (количество слов) Delayed Memory (RAVLT) (number of words)	11,0 [8,0-13,0]	11,0 [8,0-12,0]	U=856,5 p=0,281
Опосредованная память (RAVLT) (количество слов) Mediated memory (RAVLT) (number of words)	15,0 [13,0-15,0]	14,0 [11,5-15,0]	U=870,0 p=0,344
Семантическая беглость речи (слов в мин) Semantic fluency (words per minute)	24,0 [19,0-27,0]	20,0 [17,0-26,0]	U=763,0 p=0,068
Словесная (фонематическая) беглость (слов в мин) Verbal (phonemic) fluency (words per minute)	17,0 [14,0-19,0]	17,0 [13,5-21,5]	U=956,5 p=0,778
Психомоторная скорость (кодирование символов) (DSST) (символов в мин) Psychomotor speed (symbol coding) (DSST) (symbols per minute)	32,0 [25,0-37,0]	31,0 [35,0-40,0]	U=785,0 p=0,099
Навыки планирования («башня Лондона») (количество правильных решений) Planning skills (Tower of London) (number of correct decisions)	18,0 [17,0-20,0]	19,5 [17,0-21,0]	U=772,0 p=0,079
Скорость называния цветов, напечатанных чёрным цветом (тест Струпа) (сек) Speed of naming colors printed in black (Stroop test) (sec)	51,5 [48,0-59,0]	51,5 [49,5-58,0]	U=978,5 p=0,915
Скорость называния цветов (тест Струпа) (сек) Color naming speed (Stroop test) (sec)	70,0 [62,0-77,0]	68,0 [63,5-80,0]	U=985,0 p=0,959
Скорость называния цветов, напечатанных цветом, отличным от значения слова (тест Струпа) (сек) Speed of naming colors printed in a color different from the meaning of the word (Stroop test) (sec)	95,0 [83,0-123,0]	94,5 [79,0-104,5]	U=932,5 p=0,636
Количество ошибок (тест Струпа) Number of errors (Stroop test)	2,0 [1,0-5,0]	2,0 [1,0-3,0]	U=930,5 p=0,625
КНОКС (общий балл) KNOX (overall score)	29,0 [28,0-30,0]	30,0 [29,0-30,0]	U=794,0 p=0,115

Следует отметить, что показатели КНОКС, полученные для наших выборок пациентов с РДР и БАР, не подтверждали наличие выраженных когнитивных нарушений в обеих группах пациентов.

Пациенты с БАР продемонстрировали более высокий риск суицидального поведения, фиксируемый с помощью SBQ-R, чем пациенты с РДР (соответственно 10,5 [4,5-12,0] и 5,0 [3,0-10,0] баллов (критерий Манна-Уитни, U=699,0, p=0,018).

В группе пациентов с РДР при оценке корреляционных связей по Спирмену отмечались статистически значимые (p<0,05) корреляционные связи между показателями SBQ-R и когнитивного функционирования (тест на вербальную беглость (фонематическа я беглость) (rs=0,29), «непосредственное воспроизведение» по тесту RAVLT (rs=0,26)). В группе пациентов с БАР отмечались положительные корреляционные связи между показателями по шкале SBQ-R и показателями по тесту на вербальную беглость (семантическая беглость) (rs=0,43), «Башня Лондона» (rs=0,43), КНОКС (rs=0,44), «непосредственное воспроизведение» по тесту RAVLT (rs=0,38; p<0,05).

Полученные нами данные свидетельствуют о несколько разном профиле связей риска суицидального поведения с отдельными параметрами когнитивного функционирования у пациентов с РДР и БАР. В целом в случае БАР отмечалась более выраженная и более разноплановая связь риска суицидального поведения с показателями когнитивного функционирования. При этом можно отметить наличие парадоксальной положительной корреляционной связи между указанными параметрами, означающей усиление суицидального риска при формальном улучшении показателей по отдельным параметрам когнитивного функционирования.

Обсуждение

Полученные результаты проведённого исследования подтвердили имеющиеся данные о более высоком риске суицидального поведения у пациентов с БАР по сравнению с пациентами, страдающими РДР [4, 5]. Данные о нарушениях когнитивного функционирования на выборке пациентов с АР с учётом их разделения на подгруппы с РДР и БАР в нашем исследовании продемонстрировали, что такого рода нарушения носят разноплановый и противоречивый характер. При этом нельзя однозначно сказать, что в случае БАР имеется отчётливый оригинальный профиль когнитивных нарушений по сравнению с РДР, несмотря на то, что спектр выявляемых когнитивных нарушений в случае БАР был несколько шире, чем в случае РДР. Это совпадает с результатами других исследований, согласно которым остаётся неясным, является ли профиль когнитивных нарушений принципиально различным в случае первичного ДЭ, РДР и БАР [39]. Обобщенный вывод метаанализа C. Samamé и соавт. [40] также обнаружил, что в настоящее время в свете имеющихся дан-

It should be noted that the KNOKS indices obtained for our samples of patients with RDD and BD did not confirm the presence of pronounced cognitive impairments in either group of patients.

Patients with bipolar disorder demonstrated a higher risk of suicidal behavior, as measured by the SBQ-R, than patients with RDD (10.5 [4.5-12.0] and 5.0 [3.0-10.0] points, respectively (Mann-Whitney test, U=699, 0, p=0.018).

In the group of patients with RDD, when assessing the correlation relationships according to Spearman, statistically significant (p<0.05) correlations were observed between the SBQ-R scores and cognitive functioning (verbal fluency test (phonemic f luency) (rs=0.29), "immediate reproduction" according to the RAVLT test (rs=0.26)). In the group of patients with bipolar disorder, positive correlations were observed between the SBQ-R scores and the scores on the verbal fluency test (semantic fluency) (rs=0.43), "Tower of London" (rs=0.43), KNOKS (rs=0.44), "immediate reproduction" according to the RAVLT test (rs=0.38; p<0.05).

Our findings demonstrate somewhat different relationships between the risk of suicidal behavior and individual cognitive parameters in patients with RDD and bipolar disorder. Overall, bipolar disorder demonstrated a more pronounced and diverse relationship between the risk of suicidal behavior and cognitive parameters. Furthermore, a paradoxical positive correlation between these parameters can be observed, indicating an increase in suicidal risk with formal improvements in individual cognitive parameters.

Discussion

The obtained results of the conducted study confirmed the existing data on a higher risk of suicidal behavior in patients with bipolar disorder compared to patients suffering from recurrent depressive disorder [4, 5]. Data on cognitive impairment in a sample of patients with AD taking into account their division into subgroups with RDD and BD in our study demonstrated that such impairments are of a diverse and contradictory nature. At the same time, it cannot be unequivocally stated that in the case of bipolar disorder there is a distinct original profile of cognitive impairments compared to recurrent depressive disorder, despite the fact that the spectrum of detected cognitive impairments in the case of bipolar disorder was somewhat wider than in the case of recurrent depressive disorder. This coincides with the results of other studies, according to which it remains unclear whether the profile of cognitive impairments is funda-

ных невозможно постулировать специфические нейропсихологические профили для БДР и БАР.

Примечательно, что в нашем исследовании медианная интегративная оценка когнитивных нарушений с помощью КНОКС не зафиксировала существенных нарушений в случае АР, что, вероятно, связано с тем, что использование КНОКС может быть более информативным лишь в случае значительных когнитивных нарушений при АР, в то время как при наличии лёгких и умеренных когнитивных нарушений более целесообразно использование других психометрических инструментов.

Полученные результаты отражают неоднозначность имеющихся современных данных в отношении нарушений когнитивного функционирования при АР. С одной стороны, исследовательские данные подтверждают, что в случае АР имеются отчётливые когнитивные нарушения, при этом постулируется сложный генез этих нарушений с задействованием патобиологиче-ских механизмов, связанных с полиморфизмом генов, структурными и функциональными параметрами головного мозга, воспалительными, метаболическими и другими факторами [41], в том числе связанных с нарушением нейроразвития [42]. Но, несмотря на это, к настоящему времени не выявлено чёткой корреляции между видом и масштабом отдельных нарушений нейробиологического порядка и когнитивными переменными [41]. С другой стороны, отдельные исследования показывают, что далеко не во всех случаях АР обнаруживаются когнитивные нарушения, а данные доступных проспективных исследований не полностью подтверждают идею о прогрессирующем когнитивном снижении при АР и причина этого остаётся не совсем понятной с учётом постулируемой теории нейропрогрессирующего или «нейротоксичного» характера течения АР, накопления нейробиологических изменений, отрицательно воздействующих на когнитивное функционирование, особенно в случае рекуррентной депрессии и БАР [20, 21]. Более того, согласно результатам проспективного 10-летнего наблюдения за пациентами с БАР (n=66) и группой контроля (n=108) [43] были получены доказательства долгосрочной когнитивной стабильности или даже улучшения в отдельных доменах когнитивного функционирования у участников исследования на отрезке времени от начала лечения до 10-летнего периода наблюдения. При этом происходящие изменения когнитивных функций у наблюдаемых пациентов были параллельны соответствующим изменениям у здоровых контрольных лиц, что также не согласуется с представлением о нейропрогрессии при БАР.

Во всяком случае, в отдельных работах была обнаружена клинически значимая гетерогенность нарушений когнитивного функционирования у пациентов с АР, когда можно выделить три эмпирические под- mentally different in the case of primary AD, RDD and BD [39]. The generalized conclusion of the meta-analysis by C. Samamé et al. [40] also found that, at present, in light of the available data, it is not possible to postulate specific neuropsychological profiles for RDD and BD.

It is noteworthy that in our study, the median integrative assessment of cognitive impairment using the KNOKS did not record significant impairments in the case of AD, which is probably due to the fact that the use of the KNOKS may be more informative only in the case of significant cognitive impairment in AD, while in the presence of mild and moderate cognitive impairment, the use of other psychometric instruments is more appropriate.

The obtained results reflect the ambiguity of the current data regarding cognitive impairment in AD. On the one hand, research data confirm that in the case of AR there are distinct cognitive impairments, while a complex genesis of these impairments is postulated, involving pathobiological mechanisms associated with gene polymorphisms, structural and functional parameters of the brain, inflammatory, metabolic and other factors [41], including those associated with impaired neurodevelopment [42]. However, despite this, to date no clear correlation has been identified between the type and scale of individual neurobiological impairments and cognitive variables [41]. On the other hand, some studies show that cognitive impairment is not found in all cases of AD, and the data from available prospective studies do not fully support the idea of progressive cognitive decline in AD, and the reason for this remains unclear given the postulated theory of the neuroprogressive or "neurotoxic" nature of the course of AD, the accumulation of neurobiological changes that negatively affect cognitive functioning, especially in the case of recurrent depression and bipolar disorder [20, 21]. Moreover, according to the results of a prospective 10-year follow-up of patients with BD (n=66) and a control group (n=108) [43], evidence was obtained of long-term cognitive stability or even improvement in individual domains of cognitive functioning in study participants from the start of treatment to the 10-year follow-up period. Moreover, the changes in cognitive functions in the observed patients were parallel to the corresponding changes in healthy control individuals, which is also inconsistent with the concept of neuroprogression in bipolar disorder.

In any case, in some studies, clinically significant heterogeneity of cognitive impairments in patients with AD was found, when three empirical subgroups of patients can be

группы пациентов: 1) с сохранными когнитивными функциями; 2) с селективными когнитивными нарушениями или умеренными нарушениями; 3) со значительными или тяжёлыми нарушениями во всех нейрокогни-тивных областях [44, 45].

Полученные нами данные об относительной низкой силе связи риска суицидального поведения и основных параметров нарушений когнитивного функционирования у пациентов с РДР и более выраженной и более разноплановой связи степени риска суицидального поведения с показателями когнитивного функционирования в случае БАР, а также парадоксальное усиление риска суицидального поведения при формально более лучших характеристиках когнитивного функционирования у пациентов с АР отчасти подтверждается результатами отдельных исследований. Так, в частности, несмотря на то, что в ряде работ указывается на коррелированность усиления проявлений суицидального поведения и выраженности нарушений в отдельных доменах когнитивного функционирования (особенно в домене исполнительных функций) в случае АР, а также на возможность выделения «когнитивных биомаркеров риска самоубийства» у пациентов с АР [22], признается, что суицидальное поведение пациентов крайне трудно предсказать, даже при наличии исчерпывающей клинической и нейрокогнитивной информации [46]. Более того, в отдельных популяциях пациентов (подростки и молодые люди) с АР значимым предиктором суицидального поведения являлось более лучшее общее нейрокогнитивное функционирование по сравнению с клиническим контролем (лица с АР, но без суицидального поведения) [32]. Один из последних метаанализов [27] также подтвердил, что результаты исследования взаимосвязей суицидального поведения и нарушений когнитивного функционирования при АР (особенно в случае БАР) выглядят очень противоречиво.

Следует отметить, что полученные нами данные не полностью поддерживают предположение J. Fernandez-Sevillano и коллег [47] о том, что различные аспекты суицидальности и её связь с когнитивными функциями могут быть напрямую связаны с когнитивными процессами, а не опосредованы наличием психического расстройства.

Ограничения исследования: в данном исследовании обобщённый анализ когнитивных нарушений у пациентов с АР проводился без выделения отдельных возрастных групп, а также групп по выраженности когнитивных нарушений, что обусловлено относительно небольшой выборкой пациентов. Пациенты из группы БАР были моложе, чем пациенты из группы РДР, что могло сказаться на результатах сравнительной оценки когнитивного функционирования. Оценка риска суицидального поведения опиралась на использование скринингового опросника SBQ-R, в анализ не была включе- distinguished: 1) with preserved cognitive functions; 2) with selective cognitive impairments or moderate impairments; 3) with significant or severe impairments in all neu-rocognitive areas [44, 45].

Our findings on the relatively low strength of the relationship between the risk of suicidal behavior and the main parameters of cognitive impairment in patients with RDD and a more pronounced and more diverse relationship between the degree of risk of suicidal behavior and indicators of cognitive functioning in the case of bipolar disorder, as well as the paradoxical increase in the risk of suicidal behavior with formally better characteristics of cognitive functioning in patients with AD are partly confirmed by the results of individual studies. Thus, in particular, despite the fact that a number of studies indicate a correlation between the increase in manifestations of suicidal behavior and the severity of impairments in individual domains of cognitive functioning (especially in the executive functions domain) in the case of AR, as well as the possibility of identifying “cognitive biomarkers of suicide risk” in patients with AD [22], it is recognized that suicidal behavior in patients is extremely difficult to predict, even in the presence of comprehensive clinical and neurocognitive information [46]. Moreover, in certain patient populations (adolescents and young adults) with AD, a significant predictor of suicidal behavior was better general neurocognitive functioning compared to clinical controls (individuals with AD but without suicidal behavior) [32]. One of the recent meta-analyses [27] also confirmed that the results of the study of the relationship between suicidal behavior and cognitive impairment in AD (especially in the case of bipolar disorder) appear very contradictory.

It should be noted that our data do not fully support the assumption of J. Fernandez-Sevillano and colleagues [47] that various aspects of suicidality and its relationship with cognitive functions may be directly related to cognitive processes, and not mediated by the presence of a mental disorder.

Study limitations: In this study, the overall analysis of cognitive impairment in patients with AD was conducted without distinguishing between specific age groups or groups based on the severity of cognitive impairment, due to the relatively small sample size. Patients in the bipolar disorder group were younger than those in the relapsed disorder group, which may have impacted the results of the comparative assessment of cognitive functioning. The suicidal behavior risk assessment relied on the SBQ-R screening

на оценка других важных клинико-динамических переменных АР, что было связано с более узкой целью представленного исследования и является предметом рассмотрения в ходе дальнейших исследований.

Заключение

Суицидальное поведение – сложный феномен и точное прогнозирование будущего суицидального поведения при том или ином психическом расстройстве по-прежнему остаётся трудной задачей. До настоящего времени остаётся неясной иерархическая значимость различных факторов (социодемографических, нейро-биологических, нейрокогнитивных, клинических, клинико-динамических, терапевтических, включая приверженность лечению и др.), оказывающих влияние на повышение суицидального риска в случае АР. Взаимосвязь нарушений когнитивного функционирования и суицидального поведения у пациентов с АР остаётся также в недостаточной мере изученной. По-прежнему остаётся неясным, существует ли отдельный «когнитивный суицидальный фенотип» [25].

Тем не менее, наряду с определением наиболее оптимальных нейрокогнитивных тестов с учётом возраста пациентов и нозологии АР, исследование характера и степени тяжести когнитивных нарушений (особенно в домене исполнительных функций), возможностей психофармакологической и психотерапевтической (в рамках так называемой когнитивной ремедиации) помощи в контексте снижения риска суицидального поведения в случае АР представляется перспективным направлением дальнейших исследований.

questionnaire; the analysis did not include assessment of other important clinical and dynamic variables of AD, which was related to the narrower objective of the present study and is the subject of further research.

Conclusion

Suicidal behavior is a complex phenomenon, and accurately predicting future suicidal behavior in any given mental disorder remains a difficult task. The hierarchical significance of various factors (sociodemographic, neuro-biological, neurocognitive, clinical, clinical-dynamic, therapeutic, including treatment adherence, etc.) that influence the increased risk of suicide in cases of allergic rhinitis remains unclear. The relationship between cognitive impairment and suicidal behavior in patients with allergic rhinitis also remains insufficiently studied. It remains unclear whether a separate "cognitive suicidal phenotype" [25].

However, along with determining the most optimal neurocognitive tests taking into account the age of patients and the nosology of AD, the study of the nature and severity of cognitive impairment (especially in the domain of executive functions), the possibilities of psychopharmacological and psychotherapeutic (within the framework of the so-called cognitive remediation ) assistance in the context of reducing the risk of suicidal behavior in the case of AD seems to be a promising direction for further research.