Взаимосвязь назначенных реабилитационных мероприятий и субъективной оценки инвалидами своего здоровья

doi:

ORIGINAL ARTICLE doi:

Право каждого пациента на охрану здоровья обеспечивается в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощи (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ). Конвенцией о правах инвалидов, принятой резолюцией 61/106 Генеральной Ассамблеи от 13 декабря 2006 г., ратифицированной в РФ в 2012 г. (Федеральный закон «О ратификации Конвенции о правах инвалидов» от 03.05.2012 № 46-ФЗ), регламентировано предоставление необходимых комплексных аби-литационных и реабилитационных услуг и про- грамм инвалидам непосредственно по причине их инвалидности в сфере здравоохранения, занятости, образования и социального обслуживания таким образом, чтобы эти услуги и программы начинали реализовываться как можно раньше и были основаны на многопрофильной оценке нужд и сильных сторон индивида, для того, чтобы свести к минимуму и предотвратить дальнейшее возникновение инвалидности (ст. 25, 26 Конвенции о правах инвалидов). Реализация комплекса реабилитационных мероприятий в соответствии с индивидуальной программой реабилитации и абилитации (ИПРА) является одной из ключевых задач амбулаторных медицинских и социальных организаций. Об эффективности проводимой реабилитации можно судить по результатам повторных освидетельствований, оценке качества жизни в динамике, а также по уровню удовлетворенности инвалидов. Удовлетворенность инвалидов полученной реабилитационной помощью зависит от соответствия ожидаемых и полученных услуг и результатов. По данным Росстат [1] в 2023 г. из 1 999 949 выданных ИПРА доля инвалидов с полной компенсацией утраченных функций снизилась до 1,3 % (26 487), хотя доля лиц с частичной компенсацией остается на том же уровне – 14,5 % (289 986) в последние 8 лет (2,8 и 14,7 %, соответственно, в 2015 г.).

Анализ результатов анкетирования инвалидов и родителей детей-инвалидов с социально-значимыми заболеваниями, проведенный группой исследователей [2], выявил несоответствия назначений в ИПРА с потребностями, по мнению инвалидов, высокий процент получивших реабилитационную помощь не в полном объеме и не получивших ее, отсутствии информированности о возможностях получения.

Наибольшее расхождение потребностей с назначениями в разделе «медицинская реабилитация» отмечено при назначении технических средств реабилитации. Кроме отсутствия требуемых назначений в ИПРА, обращает на себя внимание низкая удовлетворенность тех, кто получил реабилитационную помощь (полностью удовлетворены только 52 % опрошенных инвалидов), низкая осведомленность инвалидов по возможностям получения услуг социальной реабилитации. Отечественные исследователи подтверждают, что отсутствие данных о приоритетных потребностях инвалидов в различных видах реабилитации, в том числе потребностях в социальных услугах, межведомственная разобщенность между структурами, являются значительным препятствием для повышения эффективности реабилитации инвалидов [3–8].

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ, EQ– VAS) или «термометр здоровья», на котором респондент отмечает свое состояние здоровья на сегодня, представляет собой второй раздел Анкеты EQ–5D–3L. Шкала представлена в виде вертикально градуированной линейки от 0 до 100, где 100 – наилучшее из возможных в представлении респондента состояний здоровья [9].

Настоящее исследование представляет собой второй этап анализа причин, определя- ющих показатели субъективной оценки состояния здоровья инвалидами по визуальной аналоговой шкале (EQ-VAS (ВАШ).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Сравнение показателей субъективной оценки здоровья инвалидов в зависимости от срока инвалидности, назначенных и полученных реабилитационных мероприятий в соответствии с ИПРА.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На базе ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» с января по март 2025 г. проведено ретроспективное аналитическое описательное исследование по данным 384 амбулаторных медицинских карт и реестровых записей инвалидов и детей-инвалидов с социально-значимыми заболеваниями, которые ранее приняли участие в анкетировании по вопросам удовлетворенности реабилитационными мероприятиями и субъективной оценки состояния здоровья и качества жизни (Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).

Материал исследования:

– выкопировка сведений из амбулаторных медицинских карт лиц с инвалидностью по данным медицинских информационных систем на базе городских поликлиник Калининского административного района Санкт-Петербурга (№ 86, 54, 96, 112, 118);

– сведения о группе и сроках установления инвалидности, назначения реабилитационных услуг по результатам медико-социальной экспертизы из АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга»;

– данные анкетирования инвалидов в сентябре – декабре 2023 г. по самостоятельно разработанному опроснику, включавшему вопросы, составленные на основании опросников раздела «Положение инвалидов» на сайте Федеральной службы государственной статистики [1], включая нуждаемость, объем выполнения и удовлетворенность полученной помощью, также по визуальной аналоговой шкале субъективной оценки состояния здоровья [EQ-VAS (ВАШ)].

Группу включения составили 324 респондента. 60 респондентов были исключены из исследования в связи с отсутствием данных в АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга».

Критерии включения:

• –    наличие заполненной анкеты по вопросам удовлетворенности реабилитационными мероприятиями;

• –    наличие сведений об инвалидности в АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга».

Критерий невключения:

отсутствие сведений об инвалидности в АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга».

Статистический анализ

В ходе исследования были сформулированы и проверены гипотезы:

• 1)    о наличии ассоциации между субъективной оценкой пациентом состояния своего здоровья и сроком жизни с инвалидностью; с целью ее проверки были изучены результаты анкетирования 324 пациентов, имеющих группу инвалидности и оценивших состояние своего здоровья (варианты: отлично, очень хорошо, хорошо, посредственно, плохо), у которых в АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга» был отмечен год получения инвалидности;

• 2)    о наличии ассоциации между отказом инвалидов при оформлении ИПРА от получения льготного обеспечения (льготные лекарственные препараты, санаторно-курортное лечение, проезд до санатория и обратно) и последующей субъективной оценкой состояния своего здоровья по шкале EQ-VAS;

• 3)    о наличии достоверных различий в назначенных мероприятиях по социальной реабилитации в ИПРА между инвалидами I и II групп и II и III групп;

• 4)    о наличии достоверных различий в качественной оценке своего здоровья у инвалидов в зависимости от получения назначенных реабилитационных мероприятий.

Статистическую обработку информации проводили с использованием среды R 4.3.1 (2023-06-16 ucrt) – Beagle Scouts.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из 324 респондентов дети-инвалиды составили 8,6 % (28 человек), взрослые – 91,8 % (296), из них инвалиды I группы составили 11,8 % (35), II группы – 62,2 % (184), III группы – 26 % (77).

Все респонденты были жителями Калининского района Санкт-Петербурга и состояли на ме- дицинском обслуживании в амбулаторно-поликлинических учреждениях района, среди них мужчины – 114 (35,2 %), женщины – 210 (64,8 %).

Средний возраст составил (70,1 ± 16,6) лет. Распределение по возрасту было следующим: дети до 18 лет – 8,4 % (28 человек), 18–44 года – 2,6 % (9), 45–59 лет – 9,4 % (31), 60–74 года – 22,1 % (69), 75–90 лет – 48,1 % (156), 90 лет и старше – 9,4 % (31). Средний возраст установления инвалидности составил (55,6 ± 12,9) лет. Из 324 пациентов до 18 лет инвалидность наступила у 30 человек (9,2 %), в возрасте 18– 44 года – у 18 (5,6 %), 45–59 лет – у 103 (31,8 %), 60–74 года – у 158 (48,8 %), 75–90 лет – у 15 (4,6 %).

Срок инвалидности до 1 года имели 37 человек (11,1 %), 2–10 лет – 83 человека (25,7 %), 11–20 лет – 113 человек (35 %), более 20 лет – 91 человек (28,2 %).

В структуре патологии, которая стала причиной инвалидности, преобладают болезни системы кровообращения – у 237 пациентов (73,1 %), сахарный диабет – у 35 (10,8 %), злокачественные новообразования – у 28 (8,6 %), болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани – у 7 (2,2 %), болезни нервной системы – у 5 (1,5 %), в единичных случаях причиной инвалидности явились инфекции (ВИЧ, ХГС) – у 3 (0,9 %), болезни органов дыхания – у 3 (0,9 %), болезни мочеполовой системы – у 3 (0,9 %), травмы – 2 (0,6 %) и болезни органов пищеварения – у 1 (0,3 %).

Анализ результатов самооценки тяжести состояния своего здоровья у лиц с различным сроком жизни с инвалидностью проведена у 324 пациентов (рис. 1).

Различия между группами статистически значимы, хотя вероятность статистической ошибки первого рода приближается к максимально допустимому уровню (p = 0,047). Поскольку число групп соответствует 5, критический уровень 5 % вероятности статистической ошибки первого рода составляет 0,0127. Значимые различия отмечаются между оценкой состояния как «посредственное» и «плохое» (p = 0,0106); у лиц, давших оценку своего самочувствия как «посредственное», медиана лет, проведенных с инвалидностью, составила 17 лет (95 % ДИ 14–18), в то время как у инвалидов, оценивших свое состояние как «плохое», медиана лет, проведенных с инвалидностью, составила 19,5 лет (95 % ДИ 17,0–22,0). Очевидным возможным вмешива- ющимся фактором в данном случае мог быть возраст, однако по данному параметру различия между этими группами были статистически мало- значимы (p = 0,6). В остальных случаях различия между соседними группами выше 5 % вероятности статистической ошибки первого рода.

Рис. 1. Ассоциация между субъективной оценкой пациентом состояния своего здоровья и продолжительностью жизни с инвалидностью

У 164 пациентов, ранее заполнивших опросник для оценки качества жизни, связанного со здоровьем EQ–5D–3L, и визуальную аналоговую шкалу субъективной оценки состояния здоровья [EQ-VAS (ВАШ)], были проанализированы результаты в зависимости от срока жизни с инвалидностью: у лиц, которым инвалидность была установлена 1 год назад и менее ( n = 18), средний балл составил 66,2 ± 14,4; от 2 до 10 лет ( n = 57) – 59,3 ± 21,1; от 11 до 20 лет ( n = 51) – 53,6 ± 17,4; более 20 лет ( n = 38) – 51,2 ± 16,5. Однако при проверке гипотезы о наличии ассоциации между бальной субъективной оценкой пациентом состояния своего здоровья по визуальной аналоговой шкале (EQ-VAS) и сроком жизни с инвалидностью коэффициент корреляции составил -0,2 при p = 0,007, что соответствует отсутствию связи.

С целью поиска дополнительных факторов, влияющих на субъективную оценку состояния здоровья, по данным АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга» были проанализированы отказы лиц с инвалидностью от льготного обеспечения лекарственными средствами, санаторно-курортного лечения и предоставления бесплатного проезда до санаториев и обратно. Учитывая особенности ведения электронного регистра, данные были доступны у 132 пациентов .

Самое большое число отказов у лиц с инвалидностью отмечалось от предоставления бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно (62,9 %), от лекарственного обеспечения и санаторно-курортного лечения отказывался каждый второй пациент (49,2 и 50 % соответственно).

При сравнении числа отказов у лиц с различными группами инвалидности и детей-инвалидов были получены следующие данные: пациенты с I группой инвалидности ( n = 15) отказывались от лекарств в 33,3 % (5) случаев, от санаторнокурортного лечения – в 26,7 % (4), от проезда – в 46,7 % (7), а пациенты с III группой инвалидности ( n = 27) – 59,3 % (16), 44,4 % (12) и 59,3 % (16) соответственно. Но самый высокий процент отказов был у пациентов со II группой инвалидности ( n = 75) – 57,3 % (43), 62,7 % (47) и 75,7 % (56) соответственно. Менее всего отказов наблюдалось у детей-инвалидов ( n = 15): от лекарственного обеспечения отказался 1 (6,7 %), от санаторно-курортного лечения – 3 (20 %), от проезда – 4 (26,7 %).

68 пациентов, которые согласились получать помощь в виде льготных медикаментов, имели более высокую оценку EQ-VAS (медиана – 60; 95 % ДИ 55–70) по сравнению с 65 пациентами, которые отказывались от такой помощи (медиана – 50; 95 % ДИ 40–60); различия статистически значимы (p = 0,03) (рис. 2). Статистически значимых различий оценки EQ-VAS у пациентов при анализе отказов от санаторнокурортного лечения и бесплатного проезда к месту санаторно-курортного лечения и обратно выявлено не было (p = 0,2).

На следующем этапе исследования был проведен анализ назначенных реабилитационных мероприятий, внесенных в АИС «Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга».

На рис. 3 представлены различия в охвате назначениями мероприятий по медицинской реабилитации взрослых и детей-инвалидов, однако статистические различия между группой инвалидности и назначением мероприятий по медицинской реабилитации малозначимы (рис. 3).

Рис. 2. Ассоциация между субъективной оценкой пациентом состояния своего здоровья по визуальной аналоговой шкале (EQ-VAS) и согласием на получение помощи в виде медикаментов

Рис. 3. Ассоциация между группой инвалидности и назначением мероприятий по медицинской реабилитации

Частота назначения мероприятий по медицинской реабилитации в I и II группах ( p = 0,5), в II и III группах ( p = 0,2), а также в I и III группах ( p = 0,9) различалась статистически малозначимо. Как видно из рисунка, наименьший охват мероприятиями по медицинской реабилитации представлен в группе детей-инвалидов.

Проведенный анализ выявил ряд показателей, влияющих на самооценку состояния здоровья инвалидов.

При сравнении с общероссийскими данными, представленными на сайте Росстата за 2024 г., оценка своего здоровья инвалидами исследуемой выборки была выше, чем среди выборочно опрошенных по итогам Комплексного наблюдения условий жизни населения.

Состояние здоровья респонденты оценивали, как очень хорошее - в 2,2 % против 0,1 % в общероссийской выборке, хорошее - 22,2 % против 2,3 %, посредственное (удовлетвори- тельное) – 59,3 % против 47,7 %, плохое 15,4 % против 49,5 % [1].

Установлено, что самооценка состояния здоровья снижается с увеличением срока жизни с инвалидностью как при качественном определении, так и в численном отображении по шкале субъективной оценки состояния здоровья (EQ-VAS (ВАШ). Также на самооценку состояния здоровья негативно влияет отказ от предлагаемого льготного лекарственного обеспечения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость регулярного мони- торинга субъективной оценки состояния здоровья у лиц с инвалидностью в динамике, а также контроля охвата назначений и получения назначенных реабилитационных мероприятий, так как мероприятия по медицинской реабилитации назначались не более чем в половине всех инвалидов, самым низким был охват медицинскими реабилитационными мероприятиями детей-инвалидов.

Наличие ассоциации между сроком жизни с инвалидностью и самооценкой здоровья, в том числе с применением шкалы EQ-VAS, позволяет рекомендовать ее в качестве одного из динамических критериев оценки здоровья на фоне проводимых реабилитационных мероприятий.