Взаимосвязь показателей плотности и размеров конкрементов у больных нефролитиазом с эффективностью лечения методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии

¹ Введение. Вопросы диагностики, лечения и профилактики мочекаменной болезни (МКБ) продолжают оставаться актуальными. По данным О. И. Аполихина и соавт. (2015), прирост абсолютного числа пациентов, страдающих МКБ, в России в последние годы составил 25,1 %. Заболевание чаще встречалось у лиц мужского пола, преимущественно в трудоспособном возрасте [1]. Широкое внедрение в клинику малоинвазивных методик освобождения полостной системы почки от конкрементов свело к минимуму использование традиционной хирургической техники в большинстве крупных урологических стационаров. Согласно общепризнанным представлениям, методом выбора неинвазивного хирургического лечения конкрементов до 2 см может служить дистанционная ударноволновая литотрипсия (ДЛТ), однако эффективность данной процедуры зависит, в частности, от величины и плотности конкремента [2]. При этом эффективная дезинтеграция конкрементов нередко требует более интенсивного волнового воздействия, что, в свою очередь, усиливает известные отрицательные эффекты данной процедуры на почечную паренхиму, особенно в случаях выполнения повторных сеансов ДЛТ [3, 4].

Весьма важным в этих условиях является возможность получения на дооперационном этапе объективных представлений об эффективности предстоящей ударно-волновой процедуры. Широко использующийся в диагностике МКБ метод мульти-спиральной компьютерной томографии (МСКТ), обладающий высокой информативностью в отношении расположения, размера и плотности конкремента, а также анатомических особенностей строения чашечно-лоханочной системы и состояния нижележащих мочевыводящих путей, в настоящее время, наряду с клинической картиной и другими методами обследования, служит основой выбора наиболее рациональной тактики хирургического лечения больных МКБ. Особенно важна подобная интегральная диагностическая визуализация для пациентов с конкрементами внутрипочечной локализации размерами от 10 до 20 мм, поскольку, по данным Европейской ассоциации урологов, для этой группы пациентов ДЛТ и эндоскопические методики (перкутанная нефролитото-мия и уретероскопическая литоэкстракция) являются равнозначными методами выбора [5]. Определение состава мочевых камней также является ключевым фактором в предоперационной оценке, лечении и профилактике рецидивов камнеобразования. До настоящего времени в большинстве урологических клиник объективное определение химического состава и структуры камня было доступно после получения их в результате оперативного вмешательства и, таким образом, не могло служить основой оптимизации хирургической тактики до вмешательства.

Цель исследования: оценка результатов лечения больных нефролитиазом методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии на основе изучения параметров конкрементов почек по данным МСКТ.

Материал и методы. В исследование включено 46 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике урологии Клинической больницы им. С. Р. Ми-ротворцева СГМУ. Возраст пациентов составил от 23 до 75 лет, из них 24 мужчины и 22 женщины. Критериями включения в исследование являлись : наличие подтвержденной мочекаменной болезни, возраст старше 20 лет и ≤75 лет, наличие одиночного конкремента почечной локализации размером от 10 до 17 мм. Критериями исключения стали: конкременты вне-почечной локализации, множественные конкременты почек, тяжелая соматическая патология, являющаяся противопоказанием для проведения ДЛТ, острый пиелонефрит. Диагноз МКБ устанавливался на основании анамнеза, клинико-лабораторных данных, ультразвукового исследования (УЗИ), обзорной и экскреторной урографии, мультиспиральной компьютерной томографии. Комплекс лабораторных исследований включал исследование мочи (общий анализ, проба Зимницкого, анализ мочи по Нечипоренко, определение характера и степени бактериурии), клинический и биохимический анализы крови, коагулограммы. Функциональное состояние почек у исследуемых больных МКБ в периоперационном периоде изучалось на основе скорости клубочковой фильтрации (СКФ), которая рассчитывалась по формуле CKD-EPI до операции и на 5–7-е сутки после проведения ДЛТ. Обзорная и экскреторная урография выполнялись до и после сеансов литотрипсии на аппарате Medics-R-Amico (Россия; Италия), проводилась по стандартной методике с использованием трийодсодержащих контрастных препаратов в объеме 20–40 мл. Ультразвуковое исследование почек проводили на аппарате General Electric Medical Systems LOGIQ™5 Service Manual (США).

Мультиспиральная компьютерная томография почек (МСКТ) выполнялась на дооперационном этапе, на 4-срезовом одноэнергетическом аппарате Asteion S4 (Toshiba). При этом определяли параметры почечного конкремента in vivo (размер, положение, плотность камня), а также описывали состояние почек и мочевыводящих путей. Всем пациентам проводилась дистанционная литотрипсия (ДЛТ) на литотрипторе Sonolith-i-sys. Состав конкремента определялся при помощи метода поляризационной микроскопии отломков конкрементов, полученных после проведения сеансов ДЛТ. Все пациенты подписывали форму информированного согласия на вступление в исследование. Протокол исследования одобрен этическим комитетом ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского. Статистическую обработку производили с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0, Microsoft Excel 2010. Проверку нормальности распределения значений осуществляли с помощью теста Колмогорова — Смирнова. Анализ корреляционных взаимоотношений между распределениями, отличающимися от нормальных, проводился при помощи R-критерия Спирмена. Достоверными принимались значения p<0,05. Чувствительность и специфичность изучаемых параметров определяли при помощи ROC-анализа (Receiver Operator Characteristic). Для получения численного значения клинической зна- чимости теста использовался показатель AUC (Area Under Curve). Для оценки качества теста применялась экспертная шкала для значений AUC (табл. 1).

Таблица 1

Экспертная шкала значений AUC

Интервал AUC	Качество теста
0,9–1,0	Отличное
0,8–0,9	Очень хорошее
0,7–0,8	Хорошее
0,6–0,7	Среднее
0,5–0,6	Неудовлетворительное

Результаты. В ходе исследования у всех 46 пациентов на дооперационном этапе выполнена муль-тиспиральная компьютерная томография почек, мочевыводящих путей и забрюшинного пространства с контрастным усилением. При этом установлено наличие одиночного конкремента почечной локализации: у 23 (50%) пациентов камень находился в нижних чашках; у 19 (41,3%) в почечной лоханке; у 4 больных в области лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Размеры конкрементов варьировались от 10 до 17 мм, средняя плотность в единицах Хаунс-филда (HU) составила от 431 до 1058 HU.

Всем пациентам лечение проводилось методом дистанционной ударно-волновой литотрипсии. Эффективность проведенного лечения оценивалась по данным обзорной урографии и УЗИ, выполняемых в послеоперационном периоде. По количеству сеансов ДЛТ, потребовавшихся для эффективной дезинтеграции конкрементов, пациенты распределены на три группы. Первая группа включала 26 (56,51 %) пациентов, которым выполнен один сеанс ДЛТ. Вторую группу составили 15 (32,63%) больных, получивших два сеанса. Третья группа состояла из 5 (10,86%) пациентов, которым для полной фрагментации камня потребовалось три сеанса ДЛТ. Данные по средней плотности и размерам камней, полученные при проведении МСКТ на дооперационном этапе, представлены в табл. 2.

временным представлениям. При этом в первой группе количество уратов и фосфатов составило по 27%, смешанного состава 40% и оксалатов 8%; во второй группе уратов 14%, фосфатов и смешанного состава по 28%, оксалатов 30%; в третьей группе уратов и смешанного состава по 20%, оксалатов 60%.

Оценка степени травматизации почечной паренхимы и снижения функции почки после проведения сеансов ДЛТ проводилась путем измерения СКФ по формуле CKD-EPI (рис. 1).

Анализ корреляционных взаимоотношений количества проведенных сеансов ДЛТ и традиционно использующихся КТ-показателей для прогнозирования на дооперационном этапе эффективности ДЛТ не выявил сильных и значимых корреляционных взаимодействий. Сила корреляционной связи между количеством сеансов и размером конкремента составила 0,07 (p=0,7), средней плотностью 0,04 (р=0,8). При проведении ROC-анализа выборки показатель AUC составил 0,69 для обоих показателей (рис. 2а, б).

Обсуждение. С широким внедрением малоинвазивных методов хирургического лечения нефролитиаза накоплен весомый опыт ведения подобной ка-

Таблица 2

Характеристики конкрементов по данным МСКТ в зависимости от количества потребовавшихся для элиминации конкрементов сеансов ДЛТ

Количество сеансов ДЛТ	Характеристики конкрементов
	Размер (Мe±σ, мм)	Средняя плотность (Мe±σ, HU)
Один (1-я группа)	11±2,5	714±137
Два (2-я группа)	11±0,9	472±166
Три (3-я группа)	15±2,9	669±257

Химический и минеральный состав фрагментов камней, полученных после проведения сеансов дистанционной литотрипсии, проводился методом поляризационной микроскопии. Плотность конкрементов оксалатов кальция составила 938±120 HU; фосфатов — 640±98 HU; уратов 467±36 HU; конкрементов смешанного состава 737±91 HU, что соответствует со-

Рис. 2а. ROC-кривая показателя средней плотности конкремента в HU

Рис. 1. Средние показатели скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI на дооперационном этапе и на 5–7-е сутки после проведения ДЛТ у пациентов МКБ в исследуемых группах

Рис. 2б. ROC-кривая показателя размера конкремента тегории больных. За последние годы опубликованы обзоры результатов диагностики и лечения больных МКБ, основанные на значительном клиническом материале [6]. При этом исследователи уделяют важное внимание дооперационному прогнозированию успешности применяемых для элиминации конкремента процедур [7]. Дискутабельными остаются вопросы, касающиеся выбора метода лечения камней внутрипочечной локализации размером от 1 до 2 см. Эта проблема представляется крайне важной, поскольку доказано, что с увеличением количества сеансов ДЛТ значительно возрастает и травматическое воздействие на почечную паренхиму. Проведенное исследование продемонстрировало, что значение СКФ у пациентов, которым проводилось три сеанса ДЛТ в среднем, снизилось на 20 мл/мин/1,73м2, что в 4 раза выше аналогичного показателя в группе пациентов, у которых камни были успешно фрагментированы в результате одного сеанса. Полученные данные подтверждают общепринятое мнение об отрицательных эффектах ДЛТ на почечную паренхиму, которые усиливаются с увеличением кратности процедур за относительно короткий промежуток времени.

Такие показатели, как размер конкремента и значение средней плотности в единицах HU по данным мультиспиральной компьютерной томографии, остаются широко используемыми в клинической практике критериями прогноза эффективности дистанционной ударно-волновой литотрипсии [ 8, 9 ]. Наряду со сведениями о солевом составе камня, анатомическими особенностями чашечно-лоханочной системы и мочевыделительных путей, а также клиническими данными, эти параметры являются основой выбора наиболее эффективного для каждой клинической ситуации метода лечения мочекаменной болезни.

Вместе с тем последние исследования, основанные на использовании постоянно совершенствующихся диагностических возможностей МСКТ, свидетельствуют, что для успешного прогнозирования результата лечения больных МКБ часто мало сведений, касающихся лишь размера и средней плотности конкремента. Следствием выбора недостаточно эффективной в каждом конкретном случае методики элиминации конкремента является увеличение числа сессий ДЛТ и избыточная травматизация почечной паренхимы с последующим исходом в нефросклероз части функционирующей паренхимы [10, 11].

В проведенном исследовании также не отмечалось значимой и достоверной корреляции между эффективностью ДЛТ, выраженной в количестве сеансов, потребовавшихся для разрушения конкремента, размером и средней плотностью. Несмотря на большую медиану значения размера конкрементов в третьей группе, в первой группе (26 пациентов) размер конкрементов в 9 (34,6%) случаях из 26 превосходил максимальный показатель во второй (15 пациентов) и в 3 (19%) случаях из 16 в третьей (5 пациентов) группе. Наибольшая медиана плотности конкрементов отмечена в первой группе, а наименьшая во второй, хотя наибольшую среднюю плотность из всех наблюдений в 1058 HU имел конкремент из второй группы, а наименьшую в 409 HU — из третьей. Не выявлено и корреляции между размером конкремента и его средней плотностью. ROC-анализ данных выборки пациентов показал недостаточную чувствительность и специфичность этих параметров (среднее качество теста).

Заключение. Мультиспиральная компьютерная томография является современным высокоэффективным средством диагностики мочекаменной болезни. С помощью данного метода можно получить достоверные данные о расположении, размере, составе и интегральной плотности конкремента. Однако, несмотря на широкое применение указанных параметров в клинической практике, этих данных может быть недостаточно для эффективного прогнозирования эффективности и выбора оптимального метода оперативного вмешательства. Согласно результатам проведенного исследования, такие параметры, как размер и средняя плотность конкремента, полученные при дооперационном МСКТ, не могут являться достоверной основой для прогнозирования эффективной фрагментации конкрементов при дистанционной литотрипсии у пациентов с МКБ при внутрипочечных камнях размером 10–17 мм.