Взаимосвязь полиморфизма гена RS6265 и сывороточного уровня BDNF у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией в динамике лечебного процесса

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Шизофрения относится к одному из основных инвалидизирующих психических расстройств с частотой встречаемости в европейской популяции от 0,6 до 0,8% [1]. Социальноэкономический аспект ‒ не единственный компонент бремени этой болезни, поскольку немаловажными остаются и её клинические аспекты, в первую очередь вопросы терапевтической резистентности. Так, количество пациентов, не реагирующих на стандартные терапевтические тактики, иными словами, обнаруживающих проявления терапевтической резистентности, варьирует от 30 до 60% от общего числа больных шизофрений [2]. Не вызывает сомнения, что сложившаяся ситуация во многом связана с недостаточной изученностью патогенеза как основного заболевания, так и терапевтической резистентности в частности. Одной из современных гипотез развития шизофренического процесса является «нейротрофиновая гипотеза», постулирующая о том, что изменения в головном мозге при шизофрении являются результатом нейроонтогенеза, протекающего с участием белков-нейротрофинов, влияющих на основные функции ЦНС [3, 4, 5, 6]. Наиболее изучаемым представителем нейротрофинов является мозговой нейротрофический фактор ‒ BDNF, непосредственно связываемый с процессами роста и дифференциации нейронов, нейротрансмиссией, нейропластичностью и регуляцией процессов апоптоза [7, 8, 9, 10].

Согласно данным литературы, пациенты, страдающие шизофренией, имеют более низкий сывороточный уровень BDNF и количество BDNF-позитивных нейронов в отличие от здоровых лиц, причем у пациентов с терапевтический резистентностью он может быть снижен в ещё большей степени [5, 11]. Одним из потенциальных факторов вовлеченности BDNF в патологические процессы считается полиморфизм BDNF rs6265 (Val66Met) [12, 13]. По данным литературы, замещение аллелей, кодирующих экспрессию BDNF, может приводить к нарушению его синтеза [12, 13, 14]. Влияние различных методов лечения на уровень BDNF описывается как один из потенциальных патогенетических механизмов, в том числе и из-за заметной роли данного белка в усилении синаптической активности [5, 15, 16].

Сохраняющим актуальность методом лечения резистентных состояний при шизофрении остается электросудорожная терапия (ЭСТ), механизм действия которой также потенциально связывается с активацией синтеза BDNF [17, 18, 19]. Несмотря на свою высокую эффективность и безопасность, ЭСТ является высоко стигматизированным методом, в том числе и из-за незначительного количества отечественных работ, объективизирующих её использование.

Настоящая публикация включает материалы работы, которые дают возможность провести изучение взаимосвязи между полиморфизмом BDNF rs6265, сывороточным уровнем биомаркера и результатами, полученными при использовании двух вариантов противорезистентных воздействий терапевтической ЭСТ у больных шизофренией.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

• 1.    Оценка эффективности использования комбинированной электросудорожной и психофармакотерапии в сравнении с лекарственной терапией у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией.

• 2.    Анализ частоты встречаемости полиморфных аллелей rs6265 гена BDNF у пациентов с терапевтически резистентной шизофренией.

• 3.    Определение зависимости характера терапевтического ответа от полиморфизма BDNF rs6265.

• 4.    Оценка сывороточного уровня BDNF у пациентов с различными аллелями полиморфизма BDNF rs6265 в зависимости от проводимой противорезистентной терапии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Набор клинического материала производился на базе отделения биологической терапии ФГБУ «НМИЦ ПН им В.М. Бехтерева» Минздрава России.

Критериями включения пациентов в исследование являлись: возраст 18–60 лет, европеоидная раса, диагноз «параноидная шизофрения» в соответствии с критериями рубрики F20.0 по МКБ-10, наличие терапевтической резистентности к психотропным лекарственным методам лечения. Критериями исключения служили: возраст до 18 лет и старше 60 лет, отказ пациента от участия в исследовании и проведении курса сеансов ЭСТ, выявленная при помощи ЭЭГ пароксизмальная активность, наличие тяжелой соматической патологии острой/хронической или в стадии обострения.

Терапевтическая резистентность устанавливалась на основании актуальных международных критериев, согласно которым психическое состояние пациента характеризовалось незначительным снижением тяжести продуктивных психопатологических расстройств или полным отсутствием положительной динамики после последовательного лечения двумя и более антипсихотиками различных фармакологических групп в течение 6‒8 недель в среднетерапевтических или максимально допустимых дозировках [20].

Все пациенты (76 человек, из них 47 мужчин и 29 женщин) были разделены на сопоставимые по терапевтическим показателям группы: ЭСТ+ПФТ (57 человек) ‒ пациенты, получавшие комбинированную электросудорожную и психофармакологическую терапию; ПФТ (19 человек) ‒ пациенты, получавшие только медикаментозную терапию психотропными лекарственными средствами. Средний возраст пациентов составлял 31,4±7,6 года, средняя длительность заболевания ‒ 6,4±4,9 года. В процессе терапии в обеих группах наблюдения наиболее часто применялись антипсихотические препараты типичного ряда: галоперидол (29,5±13,38 мг/сут) и клопиксол (47,22±41,62 мг/сут). Из препаратов атипичного ряда у больных основной и контрольной групп использовались оланзапин (22,50±6,38 мг/сут), кветиапин (500±216 мг/сут), арипипразол (27,4±4,87 мг/сут), палиперидон (9,71±1,99 мг/сут), клозапин (212,92±192,43 мг/сут). У пациентов основной группы, согласно современным рекомендациям, лекарственная нагрузка на фоне проведения процедур ЭСТ снижалась.

Процедуру ЭСТ выполняли с согласия пациента, после проведения исключавшего противопоказания стандартизированного обследования, положительного решения клиникоэкспертной комиссии, по современной модифицированной методике в присутствии врача анестезиолога-реаниматолога. Анестезиологическое пособие включало в себя внутривенное введение раствора атропина сульфата (0,1% ‒ 0,5), раствора пропофола (1% ‒ 1,0) в дозах 150‒200 мг на фоне миорелаксации раствором суксаметония йодида (дитилин 2% ‒ 1,0) в дозе 160‒190 мг.

Для проведения ЭСТ применялся аппарат «ЭСТЕР». Параметры электрической стимуляции подбирались индивидуально, однако у большинства пациентов использовались референсные значения, заданные производителем. Частота следования импульсов устанавливалась в диапазоне 27 Гц, длительность импульсов составляла 0,5‒1,0 мс при амплитуде 550‒850 мА. Состоявшимся считался генерализованный тонико-клонический судорожный приступ длительностью более 30 секунд. Среднее количество выполненных процедур составляло 11±3,4.

Взятие биологических образцов (венозная кровь) и клинико-шкальная оценка состояния пациентов с использованием стандартизированной шкалы PANSS [21] проводились двукратно: 1) на этапе включения в исследование, 2) на этапе окончания процедур ЭСТ (через 4 недели терапии) и в идентичные временные промежутки для пациентов группы ПФТ. Значимым терапевтическим ответом считалась редукция общего балла по шкале PANSS более 20%. Пациенты с таким показателем были от- несены к «респондерам», с редукцией менее 20% ‒ к «нонреспондерам» [22].

Обработка полученного клинического материала проводилась на основе использования программного пакета SPSS Statistics. Применялись следующие методы статистической обработки: U-критерий Манна‒Уитни, t-критерий Стьюдента, Т-критерий Вилкоксона.

РЕЗУЛЬТАТЫ

На начальном этапе включения в исследование все пациенты находились в остром психотическом состоянии. Значение общего балла по шкале PANSS у пациентов из группы сочетанной терапии (ЭСТ+ПФТ) было незначительно выше и составляло 114,90±7,39 балла против 114,05±3,69 балла для пациентов группы ПФТ. Выраженность позитивной (П), негативной (Н) и общей психопатологической (О) симптоматики характеризовалась следующими значениями. Позитивная симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒ 26,52±10,56 балла, ПФТ ‒ 25,85±4,95 балла. Негативная симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒ 30,30±3,14 балла, ПФТ ‒ 29,49±1,01 балла. Общая психопатологическая симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒ 58,08±6,92 балла, ПФТ ‒ 58,71±3,76 балла. Различия между группами на начальном этапе исследования не достигали статистической значимости (p>0,05) (табл. 1).

Т а б л и ц а 1. Оценка актуального психического состояния пациентов обследованных групп по шкале PANSS (в баллах)

Показатель по шкале PANSS	При включении в исследование			Через 4 недели терапии
	ЭСТ+ПФТ	ПФТ	p	ЭСТ+ПФТ	ПФТ	p
Позитивная симптоматика (П)	26,52±10,56	25,85±4,95	>0,05	14,90±5,53	22,25±4,55	<0,001
Негативная симптоматика (Н)	30,30±3,14	29,49±1,01	>0,05	20,42±2,94	26,98±0,82	<0,001
Общая психопатологическая симптоматика (О)	58,08±6,92	58,71±3,76	>0,05	35,49±4,32	52,11±3,61	<0,001
Общий балл по шкале	114,90±7,39	114,05±3,69	>0,05	70,81±4,84	101,34±3,54	<0,001

Через 4 недели терапии у больных обеих групп отмечалась статистически значимая положительная динамика по основным психопатологическим паттернам шкалы PANSS (p<0,001). При это более выраженная редукция позитивной, негативной и общей психопатоло- гической симптоматики выявлялась у пациентов группы сочетанной терапии (ЭСТ+ПФТ). Различия между группами на заключительном этапе исследования были статистически значимы и характеризовались следующим образом. Позитивная симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒

14,90±5,53 балла, ПФТ ‒ 22,25±4,55 балла. Негативная симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒ 20,42±2,94 балла, ПФТ ‒ 26,98±0,82 балла. Общая психопатологическая симптоматика: ЭСТ+ПФТ ‒ 35,49±4,32 балла, ПФТ ‒ 52,11±3,61 балла (p < 0,001).

Общий балл по шкале PANSS у пациентов из группы сочетанной терапии (ЭСТ+ПФТ) составлял 70,81±4,84 балла и 101,34±3,54 балла у пациентов, получавших только ПФТ (p<0,001). Редукция позитивной симптоматики по шкале PANSS составила 43,82%, негативной ‒ 32,60%, общей психопатологической ‒ 38,89%, общего балла ‒ 38,37%. В то время как аналогичные показатели редукции позитивной симптоматики для группы больных, получавших ПФТ, составляли 13,92%, негативной симптоматики ‒ 8,51%, общей психопатологической симптоматики ‒ 11,24%, общий балл ‒ 11,14% соответственно.

При генотипировании пациентов было обнаружено, что аллель Val гена BDNF rs6265 встречается с более высокой частотой: 77,6% ‒ гомозиготный генотип GG (ValVal), 19,8% ‒ гетерозиготный генотип GA (ValMet), 2,6% ‒ гомозиготный генотип AA (MetMet), что согласуется с опубликованными в литературе данными. При этом нами не было выявлено статистически значимых достоверных различий по частоте встречаемости различных вариантов полимофризма BDNF rs6265 как в общей выборке обследованных пациентов, так и между группами больных, включенных в исследование (p>0,05) (табл. 2).

Т а б л и ц а 2. Частота встречаемости аллельных вариантов полиморфизма ВDNF rs6265 у пациентов обследованных групп (в абс. цифрах и процентах)

Группа пациентов	GG (ValVal)		GA (ValMet)		AA (MetMet)		Уровень достоверности (р)
	N	%	n	%	n	%
Общая выборка (n=76)	59	77,6	15	19,8	2	2,6	>0,05
ЭСТ+ПФТ (n=57)	45	79	10	17,5	2	3,5	>0,05
ПФТ (n=19)	14	73,7	5	26,3	0	0	>0,05

Как продемонстрировано в таблице 3, нами не было установлено взаимосвязи между характером терапевтического ответа пациентов и различием встречаемости аллелей гена BDNF rs6265 как у пациентов, относимых к группе «респондеров», так и к группе «нонреспонде-ров».

Общее количество пациентов, ответивших на терапию (редукция общего балла превышала 20% по шкале PANSS) составляло 55 человек (72,4%). В группе ЭСТ+ПФТ к «респондерам» относился 51 пациент (89,5%), в то время как в группе ПФТ этим критериям полноценно отвечали лишь 4 пациента (21,1%).

Т а б л и ц а 3. Характер редукции психопатологической симптоматики по шкале PANSS в зависимости от аллельных вариантов полиморфизма гена BDNF rs6265 (в процентах)

Группа пациентов	GG (ValVal)				GA (ValMet)				AA (MetMet)				Уровень достоверности (р)
	Респ.		Нонресп.		Респ.		Нонресп.		Респ.		Нонресп.
	N	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
Общая выборка (n=76)	44	57,9	15	19,7	9	11,8	6	7,9	2	2,6	0	0	>0,05
ЭСТ+ПФТ (n=57)	40	70,2	5	8,8	9	15,8	1	1,76	2	3,5	0	0	>0,05
ПФТ (n=19)	4	21,1	10	52,6	0	0	5	26,3	0	0	0	0	>0,05

Анализ сывороточного уровня BDNF на начальном этапе исследования продемонстрировал схожие значения концентрации данного биомаркера не только в общей выборке, но и при групповом разделении пациентов. Показатели в общей выборке имели следующие значения: 10,80±5,60 нг/мл, ЭСТ+ПФТ ‒ 10,89±6,13 нг/мл, ПФТ ‒ 10,49±3,35 нг/мл (табл. 4).

При оценке динамики уровня BDNF, выполненной повторно (через 4 недели терапии), бы- ло выявлено, что у пациентов из группы сочетанной терапии (ЭСТ+ПФТ) на уровне тенденции имело место более выраженное повышение значений сывороточной концентрации BDNF (11,85±7,29 нг/мл ‒ ЭСТ+ПФТ, 10,10±4,79 нг/мл ‒ ПФТ). Заметный эффект повышения уровня BDNF после 4 недель терапии наблюдался в группе ЭСТ+ПФТ у больных с генотипом MetMet (рост показателя от 11,15±10,85 до 15,77±13,89 нг/мл), однако эти данные имели характер тенденции (p>0,05).

Т а б л и ц а 4. Динамика сывороточного уровня BDNF в зависимости от аллельных вариантов полиморфизма BDNF rs6265 у обследованных пациентов (нг/мл)

Группа пациентов	При включении в исследование				Через 4 недели терапии				Уровень достоверности (р)
	Общий уровень	GG (ValVal)	GA (ValMet)	AA (MetMet)	Общий уровень	GG (ValVal)	GA (ValMet)	AA (MetMet)
Общая выборка (n=76)	10,80± 5,60	10,72± 5,37	11,06± 6,73	11,15± 10,85	11,45± 6,81	11,25± 6,68	12,20± 7,12	15,77± 13,89	>0,05
ЭСТ+ПФТ (n=57)	10,89± 6,13	10,71± 5,78	11,55± 7,9	11,15± 10,85	11,85± 7,29	11,45± 7,41	12,94± 7,35	15,77± 13,89	>0,05
ПФТ (n=19)	10,49± 3,35	11,66± 3,14	9,83± 2,45	-	10,10± 4,79	9,76± 3,03	10,34± 7,15	-	>0,05

ВЫВОДЫ

При наличии проявлений терапевтической резистентности у больных шизофренией электросудорожная терапия в сочетании с психофармакотерапией обладает большей клинической эффективностью (редукция психопатологической симптоматики более 20% по шкале PANSS) в сравнении с терапией исключительно психотропными лекарственными средствами (редукция составляет менее 20% по PANSS).

У исследованных больных с терапевтически резистентной шизофренией обнаружена сопряженность между показателями терапевтического ответа на противорезистентные воздействия и выявленной динамикой уровня BDNF в процессе лечения.

Обнаружена тенденция к росту сывороточного уровня BDNF при использовании сочетания электросудорожной и психофармакотерапии, в особенности у пациентов с генотипами MetMet и ValMet полиморфизма rs6265 гена BDNF, что не определялось при использовании только лекарственной терапии. Эти первоначально установленные данные, вероятно, могут свидетельствовать о вовлеченности BDNF в механизм терапевтического действия ЭСТ.

Принимая во внимание установленное отсутствие достоверно значимой взаимосвязи между характером терапевтического ответа пациентов и исследованными аллелями полиморфизма BDNF rs6265, нам представляется возможным предположить, что BDNF проявляет свое участие в процессе лечения исключительно во взаимодействии с другими биологическими патогенетическими субстанциями. Тем самым приведенные в статье результаты имеют характер предварительных исследований и указывают на целесообразность дальнейшего уточнения с использованием не единичного полиморфизма, а охватом более широкого спектра биологических маркеров, на большей выборке пациентов.