Взаимосвязь прогностических критериев тромбоэмболии легочной артерии

Обоснование

Исход течения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) во многом зависит от сроков начала и адекватности терапии заболевания [1]. В настоящее время для определения оптимальной тактики лечения больных ТЭЛА Европейским обществом кардиологов рекомендована стратификация пациентов на группы высокого, умеренно-высокого, умеренно-низкого и низкого риска ранней смерти от данного заболевания. От того к какой группе относится пациент зависит объем терапии [2]. Стратификация риска ранней смерти от ТЭЛА основывается на наличии или отсутствии у пациента гемодинамической стабильности, повышения уровня плазменной концентрации тропонина, ЭхоКГ критериев перегрузки правого желудочка (ПЖ) [2; 3].

Гемодинамическая нестабильность проявляется снижением систолического артериального давления (АД) менее 90 мм рт. ст. в течение не менее 15 минут, которое обусловлено только ТЭЛА. Данный симптом отмечается у 5–10% больных ТЭЛА, при этом у 60–80% из них заболевание заканчивается летальным исходом [4–6].

Повышение уровня плазменной концентрации тропонина, как правило, не выраженное и краткосрочное, регистрируется у 10–50% больных ТЭЛА и в 3–5 раз повышает вероятность неблагоприятного исхода [7; 8]. По данным современной литературы, не менее важна отрицательная прогностическая значимость данного маркера [9–11].

К ЭхоКГ критериям перегрузки давлением и дисфункции ПЖ относятся: увеличение отношения размера правого желудочка к размеру левого желудочка (ЛЖ) в четырехкамерной позиции более 0,6, а для гемодинамически значимой ТЭЛА — более 0,9; уплощение и парадоксальное сокращение межжелудочковой перегородки (МЖП); дискинезия свободной стенки ПЖ при сохраненной подвижности верхушки (признак McConell); расширение нижней полой вены (НПВ) более 20 мм со снижением ее коллабирования при дыхании; повышение систолического давления в легочной артерии (ЛА) более 30 мм рт. ст. [12–14]. Наличие этих ЭхоКГ признаков сопряжено с 2–3 кратным увеличением вероятности неблагоприятных исходов, таких как наступление смерти и развитие

хронической тромбоэмболической легочной гипертензии (ХТЛГ) [7; 15]. Последняя появляется в течение пяти лет у 90% пациентов, у которых на момент острой ТЭЛА давления в ЛА превышало 50 мм рт. ст. [16; 17].

Также повышается вероятность неблагоприятного исхода у больных ТЭЛА при наличии следующих симптомов: увеличение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в минуту, снижение сатурации кислорода артериальной крови менее 90%, появление ЭКГ изменений, самым значимым из которых является наличие феномена SIQIII [2; 7; 13].

Несмотря на большое количество проводимых исследований, посвященных установлению наиболее важных прогностических критериев ТЭЛА, данный вопрос остается крайне актуальным [18; 19].

Цель исследования

Определить взаимосвязь прогностических критериев ТЭЛА с целью установления наиболее значимых из них.

Материалы и методы

Проанализировано течение заболеваний у 428 пациентов с ТЭЛА, находившихся на стационарном лечении с 2010 по 2021 гг. Возраст колебался в диапазоне от 23 до 95 лет, средний возраст составил 55,8±14,3 лет. Мужчин было 219 человек, женщин — 209. Высокий риск ранней смерти от ТЭЛА был у 39 (9,1%) больных, умерено-высокий — у 47 (11%), умеренно-низкий — у 175 (40,9%), низкий — у 167 (39%).

Смерть от ТЭЛА наступила у 21 (4,9%) больного. У 50 (11,7%) пациентов в отдаленный период наблюдения, через 6 и более месяцев, развилась ХТЛГ.

Всем больным в первые сутки госпитализации и в динамике были выполнены общеклинические и биохимические исследования крови, определение уровня плазменной концентрации тропонина и мозгового натрийуретического пептида, ЭКГ, ЭхоКГ, ультразвуковое ангиосканирование вен, которые подозревались как источник ТЭЛА, КТ-ангиопульмонография.

Лечение пациентов осуществлялось согласно стратификации риска ранней смерти от ТЭЛА по критериям Европейского общества кардиологов.

При помощи регрессионного анализа и анализа отношения шансов были установлены наиболее важные прогностические клинические, лабораторные и инструментальные критерии ТЭЛА. При помощи сравнительного и корреляционного анализа оценена их взаимосвязь друг с другом. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием компьютерной программы «Statistica 6.0».

Результаты и обсуждение

Нами было подтверждено прогностическое значение многих из широко используемых в настоящее время критериев, а именно: наличие гипотонии со снижением систолического АД менее 90 мм рт. ст.; пресинкопаль-ное и синкопальное состояния в анамнезе; повышение уровня плазменной концентрации тропонина; появление таких ЭхоКГ критериев перегрузки ПЖ как увеличение отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9, уплощение и парадоксальное сокращение МЖП, дискинезия ПЖ, расширение НПВ более 20 мм со снижением ее коллабирова-ния при дыхании, повышение систолического давления в легочной артерии более 50 мм рт. ст.); наличие феномена SIQIII на ЭКГ (Табл. 1).

Такие показатели, как частота сердечных сокращений более 100 ударов в мин., сатурация кислорода артериальной крови менее 90% обладали малой прогностической значимостью для неблагоприятных исходов ТЭЛА и из дальнейшего исследования были исключены.

При проведении оценки взаимосвязи установленных критериев у 41% пациентов с гемодинамической нестабильнстью в виде гипотонии со снижением систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст., обусловленного ТЭЛА, отмечалось повышение уровня плазменной концентрации тропонина, у 79,5% больных — пресинкопальные или синкопальные состояния в анамнезе, у 61,5% — наличие феномена SIQIII на ЭКГ. Соотношение размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и систолическое давление в ЛА более 50 мм рт. ст. регистрировалось при

Табл. 1. Характеристики клинических и лабораторно-инструментальных симптомов заболевания при регрессионном анализе у больных ТЭЛА

Параметр	Показатели
	Beta	Std.Err	B	Std.Err	t(424)	p
Гипотония менее 90/60 мм рт. ст.	0,837	0,060	0,830	0,059	3,901	0,001
(Пре-) синкопальное состояние	0,624	0,047	0,647	0,090	0,524	0,04
Частота сердечных сокращений более 100 ударов в мин.	0,003	0,047	0,003	0,061	0,064	0,049
Сатурация кислорода артериальной крови менее 90%	0,011	0,053	0,058	0,074	0,783	0,043
Отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9	0,653	0,050	0,662	0,059	1,05	0,029
Гипокинез ПЖ	0,580	0,051	0,559	0,165	1,56	0,018
Легочная гипертензия более 50 мм рт. ст.	0,645	0,053	0,673	0,063	2,73	0,006
Парадоксальное сокращение МЖП	0,625	0,044	0,633	0,116	2,84	0,004
Размер НПВ более 20 мм	0,541	0,049	0,566	0,079	0,83	0,043
Глубокие SIQIII на ЭКГ	0,683	0,058	0,606	0,065	3,143	0,001
Повышенные значения уровня тропонина	0,531	0,046	0,561	0,057	2,829	0,045

гемодинамически нестабильной ТЭЛА у 94,9% и 76,9% пациентов, соответственно. Остальные клинические, лабораторные и инструментальные симптомы у данной категории больных были менее чем в 20% случаев. Также установлено, что наличие снижения систолического АД менее 90 мм рт. ст. увеличивает вероятность наступления смерти больного ТЭЛА почти в 10 раз (ОШ = 9,79; 95% ДИ 1,56-29,84; р = 0,04), и не влияет на развитие хронической тромбоэмболической легочной гипертензии.

У больных ТЭЛА с повышенным уровнем плазменной концентрации тропонина гипотония со снижением систолического АД менее 90 мм рт. ст. была у 25,4% пациентов, а такие ЭхоКГ критерии как соотношение размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и систолическое давление в ЛА более 50 мм рт. ст. регистрировались в 88,9% и 77,8% случаев, соответственно. Остальные ЭхоКГ симптомы отмечались менее чем у 10% или не регистрировались вовсе. Пресинкопальные или синкопальные состояния в анамнезе и наличие феномена SIQIII на ЭКГ у этих пациентов были у 39,7% и 57,1%, соответственно. При проведении корреляционного анализа, установлена умеренная зависимость между наступлением смерти или развитием ХТЛГ и наличием повышения концентрации тропонина в плазме крови, r = 0,42 и r = 0,39, соответственно. Что подтверждается и анализом отношения шансов. Наличие данного критерия не выраженно повышает вероятность наступления смерти у больных ТЭЛА (ОШ = 1,3; 95% ДИ 1,11-8,12; р = 0,03), и не влияет на вероятность развития ХТЛГ (р = 0,14).

Значительно более значимыми для наступления как смерти, так и развития ХТЛГ обладают все ЭхоКГ признаки перегрузки ПЖ, r = 0,72 и r = 0,69, соответственно. Наиболее значимыми из которых являются увеличение соотношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 для наступления смерти (ОШ = 7,26; 95% ДИ 2,12-19,27; р = 0,01), и повышение систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст. для развития ХТЛГ (ОШ = 3,36; 95% ДИ 1,12-29,27; р = 0,03). Однако следует заметить, что ХТЛГ статистически достоверно чаще регистрировалась при уровне систолического давления в ЛА более 70 мм рт. ст., в среднем 71,9±18,4 мм рт. ст. на момент острого эпизода ТЭЛА.

Увеличение отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и повышение систолического давления в ДА более 50 мм рт. ст. сопровождались наличием пресин-копального или синкопального состояния в анамнезе, повышением уровня плазменной концентрации тропонина и феноменом SIQIII на ЭКГ, в 56,3%%, 42,3%, 50,7% случаев, соответственно. Что подтверждается и корреляционным анализом, при котором умеренная зависимость была установлена между соотношением размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и следующими признаками: наличие феномена SIQIII на ЭКГ (r = 0,46), синкопальных состояний в анамнезе, (r = 0,41), повышение уровня плазменной концентрации тропонина (r = 0,38).

При сравнении ЭхоКГ критериев между собой, было установлено, что увеличение отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 в 92,5% случаев сопровождается повышением систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст. Также было установлено, что такие симптомы как дискинезия ПЖ, расширение НПВ более 20 мм со снижением ее кол-лабирования при дыхании, уплощение и парадоксальное сокращение МЖП всегда имели место только у больных с соотношением размера ПЖ к ЛЖ более 0,9. Наибольшую прогностическую значимость данного ЭхоКГ критерия подтверждают и результаты корреляционного анализа, так как именно с ним установлены наиболее выраженные взаимосвязи практически со всеми ЭхоКГ критериями перегрузки ПЖ. Так, данный параметр коррелировал с уплощением и парадоксальным сокращением МЖП (r = 0,79), наличием дискинезии ПЖ (r = 0,64), повышением систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст. (r = 0,58), расширением НПВ более 20 мм со снижением ее коллабирования при дыхании (r = 0,39) (Табл. 2).

На основании полученных данных, можно утверждать, что наиболее значимыми для прогностически неблагоприятной ТЭЛА являются гипотония со снижением систолического АД менее 90 мм рт. ст., повышение уровня плазменной концентрации тропонина, увеличение отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и повышение систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ. При этом ЭхоКГ критерии являются более важными, чем повышение уровня плазменной концентрации тропонина.

Такие симптомы как уплощение и парадоксальное сокращение МЖП, дискинезия ПЖ, расширение НПВ более 20 мм со снижением ее коллабирования при дыхании, нали-

Табл. 2. Корреляционная зависимость ЭхоКГ критериев перегрузки ПЖ у больных ТЭЛА

N = 428		ЭхоКГ критерий
		Дискинезия ПЖ	Парадоксальное сокращение МЖП	Расширение НПВ более 20 мм	Соотношение размера ПЖ к ЛЖ более 0,9	Трикуспидальная регургитация более чем 2 степени
	Парадоксальное сокращение МЖП	0,06
	Расширение НПВ более 20 мм	0,29	0,34
	Соотношение размера ПЖ к ЛЖ более 0,9	0,64	0,79	0,39
	Трикуспидальная регургитация более чем 2 степени	0,21	0,16	0,47	0,51
	Давление в ЛА более 50 мм рт. ст.	0,17	0,01	0,31	0,58	0,36

Примечание : выделенные значения имеют статистическую значимость (р<0,01).

чие феномена SIQIII на ЭКГ, пресинкопальные и синкопаль-ные состояния в анамнезе, увеличение частоты сердечных сокращений более 100 ударов в мин., снижение сатурация кислорода артериальной крови менее 90% у больных ТЭЛА чаще всего являются признаками дисфункции сердца, при увеличении отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9.

Выводы

Подтверждена прогностическая значимость для исходов ТЭЛА снижения систолического АД менее 90 мм рт. ст., повышения уровня плазменной концентрации тропонина, увеличения отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9, уплощения и парадоксального сокращение МЖП, дискинезии ПЖ, расширения НПВ более 20 мм со снижением ее коллабирования при дыхании, повышения систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст. по данным ЭхоКГ, наличия феномена SIQIII на ЭКГ.

Наличие ЭхоКГ признаков перегрузки ПЖ более прогностически значимо, чем повышение уровня плазменной концентрации тропонина.

У больных ТЭЛА наиболее значимыми ЭхоКГ критериями для наступления смерти или развития ХТЛГ являются увеличение отношения размера ПЖ к ЛЖ более 0,9 и повышение систолического давления в ЛА более 50 мм рт. ст.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).