Взаимосвязь ретинальной перфузии и функционального восстановления фовеа при разных типах хирургического закрытия сквозных макулярных разрывов

Актуальность

Сквозной макулярный разрыв (СМР) является причиной значительного снижения центрального зрения у пациентов старшего возраста, преимущественно у женщин [1; 2]. Основным методом лечения СМР остается микроинвазивная задняя витрэктомия с пилингом внутренней пограничной мембраны, сведением краев разрыва и газовой тампонадой, при этом при малых и средних разрывах (менее 400 мкм) современные техники позволяют достигать 100% закрытия уже при первичном вмешательстве, а также значительно увеличили анатомический успех при больших разрывах [3–5]. Тем не менее, анатомическое закрытие разрыва не всегда сопровождается высокими функциональными результатами, в связи с чем продолжается поиск и изучение возможных предикторов функционального успеха хирургического лечения, а также разработка на их основе новых более эффективных техник закрытия СМР [6–10].

К наиболее изученным предикторам успешного лечения СМР относятся диаметр разрыва, минимальный дефект нейроретины на уровне эллипсоидной зоны, минимальное повреждение наружной пограничной мембраны и сохранение нормальной, по данным оптической когерентной томографии сетчатки (ОКТ), морфологии сетчатки в области фовеа после закрытия разрыва [8; 10–14]. Кроме того, предложены различные индексы, позволяющие рассчитывать анатомический и функциональный прогноз хирургии [15].

Ранее было показано, что при формировании и длительной персистенции СМР изменяется перфузия сетчатки с более выраженными изменениями на уровне глубокого капиллярного сплетения, при этом было высказано предположение, что сохранение капиллярной перфузии в сетчатке по краям разрыва может иметь благоприятное прогностическое значение при закрытии разрыва, [16; 17]. Тем не менее, в настоящее время остаются малоизученными патофизиологические процессы восстановления нейроретины в послеоперационном периоде, в том числе возможное влияние изменения перфузии сетчатки на ее функциональное восстановление, а также возможные особенности при использовании разных хирургических техник и разных типах закрытия разрывов.

Цель

Изучить взаимосвязь изменений ретинальной перфузии и функциональных показателей фовеа в послеоперационном периоде при 1 и 2 типах закрытия СМР.

Материалы и методы

В проспективное исследование включили 93 пациента (93 глаза) с СМР, которым проводили хирургическое лечение впервые. Критерии включения: возраст старше 50 лет, прозрачные оптические среды, не препятствующие проведению функционального обследования. Критерии исключения: воспалительные заболевания органа зрения, глаукома, сосудистые заболевания сетчатки, дистрофические заболевания макулы, макулярная неоваскуляризация, миопическая рефракция более 6 дптр.

Хирургическое лечение проводилось по стандартному протоколу с удалением внутренней пограничной мембраны, закрытием дефекта обогащенной тромбоцитами плазмой (PRP) или аутологичной кондиционированной плазмой (ACP) и газовоздушной тампонадой.

При послеоперационном проведении ОКТ все прооперированные пациенты были включены в две группы в зависимости от типа закрытия макулярного разрыва, по данным ОКТ: 1 тип – с полным восстановлением анатомической структуры нейроретины в фовеа, 2 тип – в фовеа закрытие разрыва достигнуто, но нормальная структура нейроретины не восстановлена [11].

Всем пациентам проводили комплексное офтальмологическое обследование, а также ОКТ, ОКТ в режиме ангиографии (ОКТА), фундус-контролируемую микропериметрию (МП) и мультифокальную электроретино- графию (мфЭРГ), при предоперационном осмотре, через 1 и 6 месяцев после хирургического лечения.

Исследование структурных особенностей и перфузии макулы осуществляли с помощью ОКТА на приборе Solix (Optovue, США), используя протокол AngioVue Retina (6,4 x 6,4 мм) с автоматическим анализом перфузии, который проводился в программном обеспечении прибора (AngioVue Analysis SW Ver: 11.0.0.29946). Учитывали на анфас-изображениях и линейных структурных сканах апикальный и базальный диаметр разрыва, площадь фовеальной аваскулярной зоны (ФАЗ), плотность сосудов в поверхностном и глубоком капиллярных сплетениях (ПКС и ГКС) в зоне фовеа в соответствии со схемой ETDRS. При анализе использовали изображения с качеством не ниже Q8, сегментация слоев сетчатки проводилась прибором автоматически.

При функциональном тестировании определяли максимально корригированную остроту зрения (МКОЗ) с помощью проектора знаков Huvitz CCP-3100 (Huvitz, Корея). Световую чувствительность (СЧ) исследовали в точке фиксации с помощью микропериметрии (Compass, CenterVue, Италия) по протоколу 10-2 (68 точек и 1 точка фиксации, пороговая стратегия 4-2, ахроматический объект III по Гольдманну). Биоэлектрическую активность сетчатки в фовеа исследовали с помощью мультифокальной электроретинографии (мфЭРГ) на электроретинографе «Нейро-ЭРГ» (Нейрософт, Россия), при этом учитывали амплитуду компонента Р1 в центральном гексагоне паттерна мфЭРГ, соответствующем фовеа (паттерн 61 гексагон, угловые размеры 17,9° на сетчатке).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программы Statistica 12.0 (StatSoft Inc., США). Все количественные данные представлены в формате M±m. Анализировали количественные показатели при каждом осмотре и взаимосвязь изменения показателей в раннем послеоперационном периоде (до 1 месяца после операции) и в позднем послеоперационном периоде (от 1 до 6 месяцев после операции). Статистически значимыми считали результаты с уровнем значимости p<0,05.

Результаты

Общая характеристика исследуемой группы представлена в таблице 1. При проведении хирургического лечения СМР 1 тип закрытия разрыва с восстановлением анатомической структуры нейроретины в фовеа достигнут в 67 случаях, 2 тип закрытия разрыва наблюдали в 26 случаях. При сравнении подгрупп с разными типами закрытия разрыва не было выявлено значимых различий по возрасту, полу, рефракции, ПЗО и остроте зрения, а также длительности симптомов (Табл. 1). При 2 типе закрытия выявлены значимо большие апикальный и базальный диаметр разрыва (p<0,001).

При анализе перфузии в подгруппах с 1 и 2 типом закрытия разрыва выявлено значимое уменьшение площади ФАЗ и увеличение плотности сосудов в ПКС и ГКС в зоне

Табл. 1. Общая характеристика пациентов с СМР в исследовании

Показатель	Общая группа	Тип закрытия СМР
		1 тип (N = 67)	2 тип (N = 26)
Возраст, лет	64,5±6,5	63,7±6,4	64,2±6,5
Пол, женщины/мужчины (N)	74/19	53/14	21/5
Ср. рефракция, дптр	0,12±1,85	0,14±1,81	0,11±1,81
ПЗО, мм	23,54±1,12	23,28±1,16	23,59±1,19
МКОЗ	0,29±0,14	0,31±0,14	0,22±0,12
Артифакия / Катаракта (N)	18/75	11/56	7/19
Стадия СМР 1-4 (N)	2 (18), 3 (19), 4 (56)	2 (18), 3 (19), 4 (30)	4 (26)
Длительность симптомов, месяцев	5,7 (0,5-14)	5,2 (0,5-14)	6,2 (0,5-14)
Апикальный диаметр, мкм	411,6±126,5	370,2±118,3	499,6±106,2*
Базальный диаметр, мкм	819,8±287,8	751,3±298,3	1056,0±230,7*

Примечание : * - p<0,001 при сравнении значений в подгруппах.

фовеа через 1 месяц (p<0,001; Табл. 2), через 6 месяцев после операции в обеих подгруппах площадь ФАЗ увеличилась (р<0,01), плотность сосудов в ПКС и ГКС значимо не изменилась. При сравнении показателей перфузии между подгруппами значимо более низкие значения плотности сосудов в ГКС выявлены при исследовании до операции (p = 0,02; Табл. 2) и через 6 месяцев после операции (р = 0,03).

При анализе функциональных показателей выявлено значимое увеличение МКОЗ, световой чувствительности в точке фиксации и амплитуды Р1 в фовеа на протяжении периода наблюдения (p<0,001; Табл. 2), при этом при каждом визите (как до, так и после хирургического лечения) в случаях 2 типа закрытия разрыва регистрировали значимо более низкие функциональные показатели (р<0,01; Табл. 2), за исключением амплитуды Р1 в фовеа при предоперационном проведении мультифокальной ЭРГ.

При анализе взаимосвязи изменения показателей перфузии и изменения функциональных показателей в раннем послеоперационном периоде в подгруппах с 1 и 2 типом закрытия СМР выявлена слабая корреляция между изменением МКОЗ и изменением плотности сосудов в ПКС (R = 0,2 и R = 0,26, p<0,05; Табл. 3), а также между изменением амплитуды Р1 в фовеа и изменением плотности сосудов в ГКС в фовеа (R = 0,21 и R = 0,2, p<-0,05; Табл. 3). В подгруппе с 1 типом закрытия разрыва также выявлена корреляция между изменением СЧ в точке фиксации и изменением площади ФАЗ (R = -0,29, p<0,05; Табл. 3).

В отдаленном послеоперационном периоде (1 месяц-6 месяцев после операции) в обеих подгруппах наблюдали значимую корреляцию между изменением МКОЗ и из-

Табл. 2. Показатели перфузии и функциональные показатели фовеа в различные сроки обследования

Период тестирования	Общая группа	Тип закрытия СМР		p-уровень, сравнение: тип 1 и тип 2*
		1 тип	2 тип

Площадь ФАЗ, мм2

до операции	0,31±0,09	0,3±0,09	0,34±0,1	0,14
1 месяц п/о	0,22±0,09	0,21±0,08	0,25±0,11	0,07
6 месяцев п/о	0,25±0,09	0,24±0,06	0,29±0,15	0,05

Плотность сосудов в поверхностном капиллярном сплетении в проекции фовеа, %

до операции	22,08±6,4	22,4±6,55	21,08±6,02	0,49
1 месяц п/о	30,38±6,66	30,79±6,58	29,07±6,98	0,39
6 месяцев п/о	29,56±5,75	30,25±5,41	27,4±6,43	0,09

Плотность сосудов в глубоком капиллярном сплетении в проекции фовеа, %

до операции	22,13±5,39	23,01±5,28	19,36±4,89	0,02
1 месяц п/о	27,91±5,98	28,65±5,57	25,59±6,8	0,08
6 месяцев п/о	27,86±5,93	28,79±5,19	24,97±7,29	0,03

МКОЗ

до операции	0,29±0,14	0,31±0,14	0,22±0,12	0,03
1 месяц п/о	0,42±0,17	0,47±0,17	0,29±0,11	0,0002
6 месяцев п/о	0,58±0,21	0,65±0,17	0,37±0,18	0,0001

Световая чувствительность в точке фиксации, дБ

до операции	16,44±11,39	19,21±10,67	7,73±9,22	0,0004
1 месяц п/о	26,66±4,11	27,45±3,92	24,2±3,84	0,007
6 месяцев п/о	29,47±5,36	31,06±3,49	24,47±7,03	0,0009

Амплитуда Р1, мкВ

до операции	0,28±0,17	0,31±0,17	0,21±0,15	0,06
1 месяц п/о	0,41±0,16	0,45±0,16	0,31±0,08	0,002
6 месяцев п/о	0,49±0,18	0,52±0,18	0,38±0,13	0,006

Примечание : * – при сравнении с помощью t-критерия Стьюдента.

Табл. 3. Взаимосвязь изменения показателей перфузии и функциональных показателей при разных типах закрытия СМР

Изменение показателей перфузии	Изменение функциональных показателей
	МКОЗ		СЧ в точке фиксации		Амплитуда Р1
	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип	1 тип	2 тип

Период предоперационный - 1 месяц п/о

Площадь ФАЗ	0,07	0,07	-0,29	-0,12	-0,06	-0,12
Плотность сосудов в ПКС	0,2	0,26	0,09	0,04	0,11	0,02
Плотность сосудов в ГКС	-0,05	0,01	-0,07	0,06	0,21	0,2

Период 1 месяц - 6 месяцев п/о

Площадь ФАЗ	-0,13	-0,07	-0,18	-0,28	-0,06	-0,42
Плотность сосудов в ПКС	0,18	0,39	0,07	0,57	0,3	0,5
Плотность сосудов в ГКС	0,22	0,28	0,15	0,58	0,34	0,72

менением плотности сосудов в ПКС (R = 0,18 и R = 0,39, p<0,05; Табл. 3), а также изменением плотности сосудов в ГКС (R =0 ,22 и R = 0,28, p<0,05; Табл. 3). Кроме того, выявлена корреляция между изменением амплитуды Р1 в фовеа и изменением плотности сосудов в ПКС (R = 0,3 и R = 0,5, p<0,05; Табл. 3) и в ГКС (R = 0,34 и R = 0,72, p<0,05; Табл. 3) в зоне фовеа. Между изменением СЧ в точке фиксации и изменением плотности сосудов в ПКС и в ГКС в подгруппе с 1 типом закрытия разрыва не было выявлено значимой корреляции, а в подгруппе со 2 типом закрытия разрыва была выявлена умеренная корреляционная связь (R = 0,57 и R = 0,58, p<0,05; Табл. 3).

Полученные результаты согласуются с известными данными о том, что 2 тип закрытия макулярного разрыва более характерен для разрывов большего диаметра, при этом функциональные показатели в таких случаях значимо ниже как до проведения лечения, так и в послеоперационном периоде. И хотя функции фовеа в послеоперационном периоде восстанавливаются, тем не менее, восстановление менее выраженное в сравнении со случаями 1 типа закрытия разрыва.

Меньшие значения перфузии сетчатки на уровне ГКС до лечения во 2 подгруппе связаны с большей площадью дефекта нейроретины, а через 6 месяцев – отсутствием нормальной структуры нейроретины в фовеа и замещением ее нейроглиальной тканью.

Анализ взаимосвязи изменений показателей перфузии и изменений функциональных показателей фовеа выявил, что если в раннем послеоперационном периоде изменение перфузии сетчатки не имеет выраженной корреляции с функциональным восстановлением при обоих типах закрытия разрыва, то в позднем послеоперационном периоде изменение перфузии оказывает более значительное влияние на функциональное восстановление фовеа при 2 типе закрытия разрыва.

Заключение

При 2 типе закрытия макулярных разрывов послеоперационное изменение перфузии сетчатки оказывает более выраженное влияние на функциональное восста- новление фовеа, чем при 1 типе закрытия, особенно в позднем послеоперационном периоде. Количественные показатели ретинальной перфузии в макуле могут иметь прогностическое значение и влиять на выбор тактики хирургического лечения в будущем.

Источник финансирования : исследовательская работа проведена на личные средства авторского коллектива.