Взаимосвязь резидуальных психических расстройств и сознания болезни при опийных наркоманиях (клинико-диагностические аспекты)

Курск, ГОУ ВПО Государственный медицинский университет; Томск, ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН

Р ез ю м е : В статье представлены результаты обследования 138 больных опийной наркоманией. Описаны клинико-психологические аспекты взаимосвязи резидуальных психических расстройств и сознания болезни. Ключевые слова : резидуальные психические расстройства, зависимость от опиоидов, сознание болезни.

THE CONNECTION OFRESIDUAL PSYCHIATRY DISORDERS AND UNDERSTANDING OFDISEASE WHEN OPIUM DEPENDENTS (CLINICAL AND DIAGNOSTIC ASPECTS). S. A. Borisov, A. V. Pogosov, N. A. Bohan. A b s tr a c t : In article was present the results oFinvestigation 138 patients with opium dependents. In article clinical and psychological aspects are described the connection oFresidual psychiatry disorders and understanding oFdisease when opium dependents. Key words: residual psychiatry disorders, opium dependents, understanding oFdisease.

Литературные данные, посвященные проблеме сознания болезни при опийных наркоманиях (ОН), отличаются противоречивостью и неоднозначностью. Одни исследователи рассматривают сознание болезни в качестве психопатологического образования, развивающегося в рамках процессуального психического заболевания – наркотической зависимости, настаивая на нецелесообразности привлечения к интерпретации данного феномена психологических концепций [4]. Другие авторы подходят к рассмотрению сознания болезни как психологического явления, выдвигая на первый план сбои в организации психологической сферы самосознания, самооценки и самоотношения [3]. Наконец, третьи придерживаются компромиссной точки зрения, накладывая психопатологические проявления сознания болезни на психологическую канву внутренней картины болезни и описывая данный феномен как сложное клинико-психологическое образование [2, 5]. В условиях общей психопатологической и психологической неопределенности понятийных рамок феномена сознания болезни вопросы, касающиеся взаимосвязи проявлений послед- него с личностными характеристиками, остаются малоизученными и нуждаются в научной разработке.

Цель – изучение взаимосвязи резидуальных психических расстройств (РПР) и сознания болезни при опийных наркоманиях для разработки мероприятий диагностического и терапевтического характера.

В 2003—2007 гг. в наркологическом отделении Курской психиатрической больницы комплексному клинико-психопатологическому и экспериментально-психологическому обследованию были подвергнуты 138 больных ОН. Из них 123 больных (89,13 %) употребляли наркотик, приготовленный кустарным способом (из маковой соломки и маковых семян), 15 (10,87 %) – героин. Все обследованные лица мужского пола. Возраст значительной их части (104 чел; 75,36 %) был от 20 до 40 лет. Наибольший удельный вес приходился на больных со среднеспециальным образованием (67; 48,55 %), одиноких и разведенных (103; 74,64 %).

Диагностика ОН осуществлялась с использованием указаний МКБ-10 (F11.2, F11.3, F11.7) и традиционных в отечественной наркологии подходов. Использованные психологические методики делились на три блока: для определения особенностей сознания болезни, личности и состояния интеллектуально-мнестических функций. Комплекс методик для определения сознания болезни включал в себя: 1) методику для диагностики основных вариантов установки на лечение у больных наркоманиями и токсикоманиями [7]; 2) модифицированный вариант теста цветовых отношений (ЦТО); 3) модифицированная методика для исследования самооценки Дембо–Рубинштейна. Личностные особенности больных подтверждались с помощью методики «Мини-Мульт». Диагностика состояния интеллектуально-мнестической сферы осуществлялась с помощью стандартного набора патопсихологических методик: последовательный отсчет, запоминание 10 слов, «Исключение лишнего», «Сравнение понятий», «Интерпретация пословиц и поговорок».

Исследование проводилось последовательно. Вначале изучалась клинико-психологическая характеристика личностных изменений при ОН, затем – их взаимосвязь с сознанием болезни. Анализ литературы указывает на отсутствие единой точки зрения на происхождение личностных изменений при ОН. Существуют две альтернативные концепции. Первая рассматривает личностные изменения при ОН как проявление патохарактерологического развития по аддиктивному типу [9]. Вторая объясняет личностные изменения закономерным следствием нарастающего когнитивного дефи- цита, обусловленного органическими изменениями головного мозга [8].

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности рассмотрения личностных изменений у больных ОН в рамках РПР (F11.7). Обследованные больные составили две группы. В 1-ю вошли лица с расстройством личности и поведения (F11.71) - 101 чел. (73,19 %). Во 2-й группе, наряду расстройством личности и поведения, наблюдались когнитивные нарушения (F11.71 и F11.74) - 37 чел. (26,81 %).

В структуре РПР личности и поведения при ОН можно выделить общие и специфические личностные черты. Общие, или неспецифические личностные черты свойственны всем обследованным больным, независимо от личностного типа. Они свидетельствовали о разрушении высших слоев личности (социальнопсихологического, духовно-психологического) и указывали на формирование негативной личностной симптоматики (повышенная раздражительность, эмоциональная неустойчивость, нарушение произвольного контроля над эмоциональными и поведенческими проявлениями, ослабление интеллектуальных и трудовых интересов, морально-нравственных установок, лживость, грубость, эгоистичность, иждивенческие установки, снижение психической активности, ограничение способности к совершению целенаправленной деятельности, повышенная утомляемость и т. д.). В зависимости от преобладания в структуре неспецифических личностных черт раздражительности, повышенной утомляемости или общего снижения психической активности их необходимо квалифицировать как синдромы стенического, астенического личностного сдвигов. Специфические личностные черты представляли собой конкретные эмоциональные, ассоциативные и поведенческие характеристики в рамках определенных разновидностей личностных черт (гипертимной, паранойяльной, эмотивной, педантичной, демонстративной, дистимной, тревожной, циклоидной, возбудимой) и их различных сочетаний. В зависимости от особенностей формирования личностных черт и их обусловленности внешними или внутренними причинами они были разделены на темпераментальные (гипертим-ные, эмотивные, дистимные, циклоидные, тревожные), характерологические (демонстративные, возбудимые, паранойяльные, педантичные) и смешанные (характерологические и тем-пераментально-характерологические: демонстративно-возбудимые, демонстративно-паранойяльные, гипертимно-демонстративные, циклоидно-возбудимые). Среди темпераментальных личностных черт у опийных наркоманов преобладали циклоидные (39,29 %), эмотивные (25,00 %) и гипертимные (17,86 %). Циклоидные и эмотивные черты сопровождались проявле- ниями астенического, а гипертимные - стениче-ского личностного сдвига. Из характерологических личностных черт среди обследованных доминировали демонстративные (41,18 %) и возбудимые (41,18 %). Паранойяльные личностные черты в изолированном виде отмечались в 11,76 % случаев. У всех больных характерологический тип сочетался с негативной симптоматикой, свидетельствующей о стеническом личностном сдвиге. Наибольшее число наблюдений в 1-й группе приходилось на лиц со смешанным типом личностных черт.

Среди смешанных темпераментально-характерологических личностных черт преобладали циклоидно-возбудимая (37,50 %) и ги-пертимно-демонстративная (30,35 %) разновидности, составляющие 67,86 % от всех больных со смешанным типом. Клиникопсихопатологический анализ смешанных личностных типов свидетельствует об их своеобразии. Оно проявляется редукцией темпера-ментальной составляющей личностного типа, в то время как характерологическая составляющая в структуре личности выступала на первый план. Меньше количество смешанных характерологических разновидностей (32,14 %): демонстративно-возбудимой (17,86 %) и демонстративно-паранойяльной (14,28 %). Сосуществование характерологических черт не сопровождалось сглаживанием какой-либо из них, а приводило к их утрированию и даже взаимоусиле-нию. При всех смешанных характерологических и темпераментально-характерологических личностных типах они соответствовали стениче-скому личностному сдвигу.

Личностные особенности больных опийной 2-й группы (с сочетанием расстройств личности и поведения с когнитивными нарушениями) характеризовались редукцией темпераменталь-ной составляющей личности. Об этом свидетельствовал факт отсутствия темпераменталь-ного типа личностных черт как в изолированном виде, так и при смешанном типе личностных черт. Указанное обстоятельство явилось причиной появления нарушений динамической организации психических процессов в виде их замедления и низкой продуктивности, повышенной утомляемости и истощаемости, нивелировки эмоционального реагирования на внешние стимулы, ослабления произвольного контроля над аффективными и поведенческими проявлениями. В более выраженной форме у больных 2-й группы выступали признаки моральноэтического снижения личности (грубость, лживость, беспринципность, оскудение интеллектуальных интересов, игнорирование социальных норм поведения, культурный регресс, потребительское отношение к окружающим, расчетливость, примитивность мировоззрения). Неспецифические личностные черты здесь уклады- вались в рамки негативного синдрома. Наличием последней в структуре неспецифического компонента личностных черт больные 2-й группы (расстройства личности и поведения, сочетающиеся с когнитивными нарушениями) принципиально отличались от больных 1-й группы (изолированное РПР личности и поведения), у которых негативный синдром был представлен стеническим либо астеническим личностным сдвигом. Наибольшее число наблюдений во 2-й группе приходилось на лиц со смешанным типом личностных черт (75,68 %). Среди них были больные с демонстративно-возбудимой (60,71 %) и демонстративно-паранойяльной (39,29 %) разновидностями. Личностные черты характерологического типа составили 24,32 %. Выявлены возбудимые (44,45 %), демонстративные (33,33 %) и паранойяльные (22,22 %) разновидности. У больных 2-й группы к расстройствам личности и поведения присоединялись когнитивные нарушения, что свидетельствовало о переходе на следующий этап формирования РПР в результате употребления опиатов. На это указывали данные клиникопсихопатологического и экспериментальнопсихологического исследования. Отмечались утомляемость, пассивность, вялость, отсутствие интереса к происходящим событиям в социальной и личной жизни, трудности при выполнении занятий, требующих длительной концентрации внимания, забывчивость, эмоциональная неустойчивость, повышенная восприимчивость к внешним раздражителям. Наблюдались нерезкая замедленность и однообразие двигательных реакций, бедность мимического и жестикуляторного сопровождения беседы, ограничение диапазона эмоционального реагирования, снижение над ним произвольного контроля. Когнитивные нарушения выражались в повышенной истощаемости, снижении устойчивости и концентрации активного внимания, тенденции мышления к конкретизации, неустойчивой продуктивности мнестических и интеллектуальных процессов.

Комплексное изучение феномена сознания болезни при ОН дало основание рассматривать его как сложное клинико-психологическое образование, состоящее из когнитивного, аффективного и мотивационно-поведенческого компонентов, соотношение и выраженность нарушений которых определяют варианты осознания болезни. Структурный анализ сознания болезни при ОН позволил предложить клиникопсихологическую классификацию (систематику), включающую варианты: отрицание болезни, частичное признание болезни, полное признание болезни.

Отрицание болезни проявляется несформи-рованными и неадекватными когнитивным, аффективным и мотивационно-поведенческим компонентами. Оно представлено: 1) фрагментарными и несистематизированными объективными знаниями о наркомании; 2) сужением и деформацией большинства субъективных представлений о болезненных проявлениях; 3) отрицанием наркотической зависимости, неверной интерпретацией ее симптомов; 4) неадекватным эмоциональным отношением к заболеванию с положительным эмоционально опосредованным отношением к наркотикам; 5) отрицательными установками на лечение; 6) внешними установками на полный отказ от приема наркотиков; 7) активным или скрытым противодействием лечению и режиму отделения, ограничением круга общения наркоманами.

Частичное признание болезни отличается разнообразием сочетаний качественных и количественных характеристик когнитивного и аффективного компонентов. Для него свойственны: 1) в одних случаях, искаженные, неоднозначные, малосистематизированные объективные знания о наркомании, в других - четкие, правильные, достаточные и систематизированные; 2) ограниченные, лишь частично соответствующие действительности субъективные представления об отдельных проявлениях болезни у одних больных при отсутствии таковых у других; 3) наличие вариантов признания болезни с неверным и правильным объяснением ее проявлений; 4) адекватное или неадекватное эмоциональное отношение к болезни в сочетании с позитивным, негативным и амбивалентным эмоционально опосредованным отношением к наркотикам; 5) положительные и формально-вынужденные установки на лечение; 6) внешние и промежуточные установки на полный отказ от приема наркотиков; 7) пассивное включение в процесс лечения, формальное взаимодействие с врачом, общение с наркоманами.

Частичное признание болезни неоднородно по клинико-психологической структуре. Обозначены три ее разновидности: 1) с преобладанием когнитивной недостаточности; 2) с преобладанием аффективной недостаточности; 3) со смешанной недостаточностью. Первая разновидность проявляется в неадекватных, но сформированных знаниях и субъективных представлениях о заболевании, адекватных переживаниях ее проявлений, вторая - адекватных и сформированных знаниях и представлениях, неадекватных переживаниях, третья – неадекватных и слабо сформированных знаниях и представлениях, неадекватных переживаниях.

Полное признание болезни характеризуется адекватными и сформированными когнитивным, аффективным и мотивационноповеденческим компонентами. В его структуре наблюдаются: всесторонние и адекватные объективные знания о заболевании; полноценные субъективные представления болезненных проявлений; признание у себя наркомании; адекватное эмоциональное отношение к болезни с негативным эмоционально опосредованным отношением к наркотикам; положительные установки на лечение; внутренние установки на полный отказ от употребления наркотиков; активное участие в процессе лечения, избегание контакта с наркоманами.

Взаимосвязь РПР личности и поведения (F11.71) и сознания болезни изучена у 101 больного ОН (1-я группа). Полное признание болезни выявлено у 5 человек (4,95 %), частичное признание - у 84 (83,17 %), отрицание болезни - у 12 (11,88 %).

У больных с темпераментальным типом личностных черт (гипертимные, эмотивные, дистимные, циклоидные, тревожные) наибольший удельный вес занимало частичное признание болезни (23 чел.; 82,14 %) при низких долях полного признания (3 чел.; 10,72 %) и отрицания (2 чел.; 7,14 %) болезни. При частичном признании болезни доминировал вариант с преобладанием когнитивной недостаточности (15 чел.; 65,22 %). Клинико-психологическую структуру последнего определяли неадекватные представления о проявлениях и последствиях наркотической зависимости, сочетающиеся с адекватными аффективными переживаниями в отношении заболевания. Темперамен-тальная составляющая личности обуславливала наличие у этих больных выраженных эмоциональных характеристик. Они облегчали (а иногда и усиливали) протекание процесса адекватного переживания проявлений заболевания и связанных с ним изменений в физической, психической и социальной сферах. Это способствовало опережающему становлению аффективного компонента сознания болезни. Интенсивность и глубина эмоциональных переживаний, в том числе и связанных с развитием зависимости от опиатов, обеспечивали более длительную фиксацию внимания больного на них, требовали их более тщательного анализа и интерпретации, тем самым ускоряя (катализируя) признание болезненности своего состояния. Указанные обстоятельства обеспечивали формирование негативного отношения к заболеванию и наркотической тематике. На фоне избыточной эмоциональности этих больных, при наличии общего признания наркотической зависимости отмечались значительные искажение и деформация субъективных представлений относительно проявлений зависимости, рационализация негативных последствий употребления наркотиков, пессимистическая оценка результатов лечения и прогноза дальнейшего развития болезни.

Среди больных с характерологическим типом личностных черт (демонстративные, воз- будимые, паранойяльные, педантичные) - 17 человек, наибольший удельный вес занимало частичное признание болезни (13 чел.; 76,47 %). Среди них доминировало частичное признание болезни с преобладанием аффективной недостаточности (10 чел.; 76,92 %). Когнитивный компонент сознания болезни у этих больных характеризовался относительной адекватностью. В его структуре отмечались искажения в представлениях о проявлениях и последствиях злоупотребления опиатами. Характерологические личностные черты, формирование которых происходит с активным участием перцепторных и ассоциативных процессов, составляющих когнитивные функции, способствуют опережающему формированию когнитивного компонента сознания болезни и обуславливают увеличение удельного веса у таких больных частичного признания болезни с преобладанием аффективной недостаточности.

Среди больных со смешанным типом личностных черт (характерологические и темпера-ментально-характерологические: демонстративно-возбудимые, демонстративно-паранойяльные, гипертимно-демонстративные, циклоидно-возбудимые) - 56 человек, наиболее распространенным вариантом сознания болезни была частичная его разновидность с преобладанием смешанной (когнитивно-аффективной) недостаточности. Их количество составило 27 (56,25 %) из 48 больных с частичным признанием болезни. В ее структуре проявления когнитивной и аффективной недостаточности были представлены в равной мере и характеризовались неадекватностью когнитивного и аффективного компонентов при сохранном общем признании болезни. Сочетание личностных черт предполагает различные типы их взаимодействия в виде ослабления или усиления отдельных черт, что негативно отражается на особенностях сознания болезни. В случае сочетания темпераментально-характерологических черт (гипертимно-демонстративный и циклоидно-возбудимый типы) редукции подвергаются темпераментальные черты, препятствуя формированию аффективного компонента сознания болезни в рамках частичного признания болезни с преобладанием аффективной недостаточности. При сочетании характерологических черт (демонстративно-возбудимый и демонстративно-параноидный типы) отмечается усиление возбудимых и паранойяльных черт, коррелирующих с нарушениями когнитивного и аффективного компонентов сознания болезни.

Взаимосвязь РПР личности и поведения, сочетающихся с когнитивными нарушениями, и сознания болезни изучена у 37 больных (2-я группа). Частичное признание болезни диагностировано у 30 больных (81,08 %), отрицание болезни - у 7 (18,92 %). Присоединение к РПР личности и поведения когнитивных нарушений способствовало усугублению нарушений сознания болезни при ОН. Это выражалось в изменении структурного распределения вариантов сознания болезни за счет исчезновения полного сознания болезни во 2-й группе больных. Несмотря на то что преобладающим вариантом сознания болезни здесь, так же как и в 1-й группе, являлось частичное признание болезни, долевое распределение его разновидностей изменилось. Частичное сознание болезни было представлено только смешанной разновидностью (30 чел.; 100,00 %). На негативные тенденции в отношении сознания болезни указывало и увеличение удельного веса больных с отрицанием болезни (1-я группа: 12 чел.; 11,88 %; 2-я группа: 7 чел.; 18,92 %). Личностные особенности у больных ОН с сочетанием РПР личности и поведения и когнитивных нарушений ограничивались определенным спектром характерологических разновидностей (демонстративная, возбудимая, паранойяльная) и их сочетаний (демонстративно-возбудимая, демонстративно-паранойяльная). Сужение диапазона индивидуальной специфичности (отсутствие темпераментальных разновидностей по сравнению с 1-й группой) косвенным образом свидетельствовало о негативной личностной динамике, результатом которой являлось формирование негативной симптоматики. Личностные особенности были взаимосвязаны с характером сознания болезни. Отсутствие тем-пераментальной составляющей личности способствовало замедленному формированию аффективного компонента сознания болезни. Особенности сознания болезни во 2-й группе определялись имеющимися проявлениями когнитивного дефицита и негативной личностной симптоматики. При характерологических разновидностях личностных особенностей и их комбинациях выявленные нарушения перцептор-ных и интеллектуально-мнестических функций (нарушение активного внимания, снижение устойчивости слухоречевой памяти, тенденция мышления к конкретизации, замедленность и снижение продуктивности интеллектуальной деятельности) препятствовали опережающему становлению когнитивного компонента сознания болезни. Поэтому преобладающим вариантом сознания болезни здесь явилось частичное признание болезни со смешанной недостаточностью. Проявления астенического личностного сдвига (сопровождали характерологические типы личностных черт: паранойяльную, демонстративную, возбудимую) в виде повышенной утомляемости, снижения толерантности к психическим и физическим нагрузкам, неспособности к целенаправленной деятельности, раздражительности, ограничения круга общения и интересов и т. д. дополнительно отягощали когни- тивные нарушения, препятствовали их компенсации и негативно сказывались на уровне сознания болезни. Неспецифические личностные изменения при смешанных типах личностных черт (демонстративно-возбудимых, демонстративно-паранойяльных) были стойким падением трудоспособности, продуктивности в различных видах жизнедеятельности, регрессом высших слоев личностной организации. В наибольшей степени они отражались на мотивационноповеденческом компоненте, препятствуя становлению адаптивных поведенческих стратегий и формированию положительных установок на лечение и отказ от дальнейшей наркотизации.

Полученные результаты позволяют приблизиться к установлению механизмов формирования вариантов сознания болезни с учетом РПР при опийных наркоманиях. Они будут использованы при разработке реабилитационных программ.