Взаимосвязи психопатологических и функциональных вегетативных расстройств

В статье рассматриваются взаимоотношения психопатологических и функциональных расстройств вегетативной нервной системы. Ключевые слова: вегетативная нервная система, вегетативные дисфункции, надсегментарные вегетативные нарушения, психовегетативные расстройства, соматоформные расстройства.

TO QUESTION OF MUTUAL RELATIONS OF PSYCHOPA-THOLOGICAL AND FUNCTIONAL VEGETATIVE DISORDERS. T. E. Evdokimova. Kemerovo region, Belovo, SOHP «Belovo Psychoneurologic Clinic» . In the article, mutual relations of psychopathological and functional disorders of the vegetative nervous system are considered. Key words: vegetative nervous system, vegetative dysfunctions, suprasegmentary vegetative disturbance, psychovegetative disorders, somatoform disorders.

Политическая и социально-экономическая нестабильность, неопределенность, эмоциональные стрессы, информационные перегрузки лежат в основе многообразных невротических и патохарактерологических девиаций (Гусев Е. И., 1998; Семке В. Я., 1999; Вейн А. М., 2000; Montano C. B., 1994), возникающих при взаимодействии психических и соматических расстройств с вегетативными нарушениями и расценивающихся как ПРС (Березанусь А. Ю., 2001).

Взаимоотношение психопатологических и вегетативных расстройств в клинической практике общесоматической сети остается недостаточно ясным, психиатрами не проводится адекватного исследования функций ВНС (Северный А. А. и др., 1992), а неврологами не изучаются психопатологические расстройства с помощью психометрических методик. Вегетативные неврозы возникают на основе неосознанного конфликта в процессе патологического невротического развития. При подавлении конкурентных и агрессивных поступков развивается длительное состояние возбуждения симпатико-адреналовой системы (Alexander F. et al., 1968).

Вегетативные дисфункции различных систем и органов, проявляющиеся расстройством ритма (тахикардия, экстрасистолия), неустойчивостью артериального давления, респираторными, желудочно-кишечными нарушениями, функциональными головокружениями, болевыми синдромами (цефалгии, кардиалгии, фибромиалгии, дорсалгии), часто трактуются как соматические заболевания (Спринц А. М., 2007). При обследовании соматической патологии выявляются депрессивные расстройства.

В возникновении вегетативных нарушений значительная роль отводится психогенным факторам (Жариков Н. М. и др., 1989; Лакосина Н. Д. и др., 1994; Александровский Ю. А., 1996; Александровский Ю. А., 2000; Смуле-вич А. Б. и др., 2009; Brautigam W. et al., 1999). Манифестация соматоформных расстройств сопровождается формированием ипохондрического расстройства личности (Kuchenhoff J., 1985). Взаимодействие психических и вегетативных процессов подтверждается двухсторонними связями психических процессов и сердечного ритма. Сердечно-сосудистые реакции всегда сопровождают психические расстройства (Боковин Н. А. и др., 1978; Harris W. S. et al., 1964). Нормализация вегетативного статуса с последующей редукцией невротической симптоматики подтверждает патогенетическую связь расстройств вегетативной регуляции и невротических нарушений (Бенькович Б. И., 1991). При обследовании больных с ВД в юношеском возрасте у 89 % выявляется психопатологическая симптоматика с субдепрессивными (53,8 %), невротическими, неврозоподобными, психопатическими и психопатоподобными состояниями. Перманентные вегетативные нарушения проявляются на фоне аффективности, гиперсомнии, ипохондрических опасений. Появляются преимущественно цереброкардиальные патологические сенсации, мигрирующие сине-стопатии. Формируется ипохондрия, сопровождающаяся вегетативными пароксизами. При симптоматике невротического типа и личностных нарушениях одновременно возникают психические и вегетативные расстройства с вегетативными пароксизмами (Северный А. А. и др., 1992).

Отмечается высокая распространенность в клинической практике симптомов тревоги и депрессии (Angest J. et al., 1985; Tyrer P., 1989; Frances A. et al., 1990; Clark L. A. et al., 1991). У больных с ВД выявляется высокий уровень реактивной и личностной тревожности (Шутов А. А. и др., 1992). При реактивной тревожности существеннее вегетативные нарушения с трофотроп-ной акцентуацией вегетативной регуляции (Ка-люжин В. В. и др., 1996; Сергеев И. И., 2009).

Согласно квалификации DSM-III (США), перманентные вегетативные нарушения есть проявления тревожных расстройств (генерализованных тревожных расстройств, панических атак) (Нуллер Ю. Л. и др., 1994).

При тревожно-депрессивных расстройствах соматовегетативные проявления включают субъективные соматические ощущения. Фор- мирование соматоформной симптоматики при аффективных расстройствах происходит вследствие их проекции в область «соматопси-хики» или «телесного ощущения», объективно выявляются расстройства вегетативной регуляции (Смулевич А. Б. и др., 1992; Ясперс К., 1997; Жмуров В. А., 2008).

Эмоциональные расстройства (тревога, депрессия, ипохондрия) являются главными патогенетическими факторами нарушения интегративной деятельности неспецифических систем мозга и развития вегетативных нарушений (Филатова Е. Г., 1996; Alexander F., 1953; Fava G. A. et al., 1976; Creed F., 1999). В формировании функциональных органных расстройств участвуют центральные корковые структуры, особенности эмоционального реагирования, конституция, прошлый опыт (Тополянский В. Д. и др., 1986). Продолжительные неблагоприятные воздействия эмоций приводят к срывам высшей нервной деятельности (неврозам), напряжению адаптационных механизмов, недостаточность которых проявляется развитием ВД, гипертонической болезни (Панкова В. Б. и др., 2000; Коркина М. В., 2008). Депрессивные расстройства ухудшают работоспособность, снижают социальную активность, влияют на процессы социальной и биологической адаптации (Weissman M. M. et al., 1988). Устраняя эмоциональные расстройства, удается ликвидировать психовегетативные нарушения.

Надсегментарные вегетативные нарушения возникают чаще на фоне психических форм патологии (Вейн А. М., 1998; Смулевич А. Б. и др., 2000). При ипохондрическом синдроме пароксизмальные расстройства проявляются атипичными вегетативными атаками. У лиц с тревожнодепрессивными и аутичными чертами характера пароксизмальные вегетативные расстройства проявляются типичными атаками. Интенсивные эмоции и избыточная тревожность сопровождаются выраженными вегетативными сдвигами. Лица с вегетативной лабильностью обладают психологическими особенностями: склонностью к тревожной мнительности, аутичными чертами характера.

Симпатическая вегетативная активация связана с невротической симптоматикой: выраженная лабильность эмоционально-волевой сферы больных (возбудимость, аффективная насыщенность переживаний, «плавающая» тревога, страх, раздражительность, истощаемость, расстройство засыпания, низкая работоспособность в утренние часы с повышением продуктивной деятельности к вечеру). У больных с депрессивной симптоматикой невротического уровня (апатия, астения, малая выносливость, низкая инициатива, нерешительность, высокая производительность в утренние часы, спад в вечернее время) доминируют признаки холинергической регуляции (парасимпатикотония). Взаимосвязь холинергических механизмов с депрессивными нарушениями обусловлена преобладанием трофотропных проявлений и снижением адаптационно-трофических функций симпатической нервной системы с угнетением общего жизненного тонуса и «заострением» депрессивных симптомов, постепенным уменьшением энергетической составляющей человека (Вейн А. М., 1989; Бенькович Б. И. и др., 1991).

Психовегетативные расстройства, нарушения адаптивной регуляции у детей, перенесших травму, проявляются истощением эрготропных систем с компенсаторным перенапряжением трофотропных механизмов (Кравцов Ю. И. и др., 1999). Сочетание тревоги с вегетативной лабильностью, гиперестезией при воздействии внешних факторов и сочетание снижения активности, утраты побуждений, физической слабости, вялости, разбитости с депрессивными расстройствами выявляется при изучении психопатологических особенностей неврастении (Краснов В. Н. и др., 1999). При исследовании вегетативной регуляции у больных с паническими атаками выявлено, что эрготропная активация коррелирует с тревожными расстройствами; нарастающая церебральная эрготроп-ная активация перед приступом приводит к активации симпатических и торможению вагальных сегментарных механизмов регуляции (Хаспекова Н. Б. и др., 1999).

У больных с соматовегетативными расстройствами выявляются нарушения сна, аппетита, изменение массы тела, снижение либидо, постоянная слабость, утомляемость, снижение интереса к окружающим и другие симптомы, свидетельствующие о наличии депрессивных расстройств (Дюкова Г. М. и др., 2000).

Лидирующими в патогенезе перманентных и пароксизмальных вегетативных расстройств являются тревожные и тревожно-депрессивные аффективные нарушения (Соловьева А. Д. и др., 2000). В случае соматизированных депрессий аффективные расстройства скрыты за фасадом вегетативных нарушений, имитирующих неврологическую и соматическую патологию. Еще теснее с депрессией ассоциированы атаки, в которых не выражен страх и наиболее актуальной для больного является вегетативная составляющая атаки (Вейн А. М., 2000).

Психопатологические расстройства у больных пограничными психическими расстройствами связаны с личностными особенностями и представлены гиперстеническими, неврастеническими, психастеническими, истерическими, циклотимическими, инсомническими расстройствами, синестоипохондрией и полиморфными вегетативными дисфункциями (Александровский Ю. А., 2000).

Концепция реализации психической патологии в регистре телесных расстройств рассматривает соматовегетативные симптомокомплексы в качестве эквивалента или составной части психопатологических синдромов (Смулевич А. Б. и др., 2000). Персистирующие физиологические и эмоциональные нарушения с вытесненными в подсознание невротическими комплексами манифестируют соматовегетативными расстройствами. Формирование функциональных нарушений внутренних органов связано с психогенными воздействиями, коморбидной соматической и психической патологией.

В зависимости от вовлечения органной системы формируется тревожная и аффективная патология. В случаях кардионевроза доминируют явления патологической тревоги в рамках тревожно-фобического или тревожно-депрессивного состояния. Нарушения функции пищеварительной системы маскируются тоскливыми или ипохондрическими депрессиями и выступают в рамках депрессивного соматовегетативного сим-птомокомплекса (Смулевич А. Б. и др., 2000).

Вегетативные расстройства фиксируются, сопровождаются фобическими, ипохондрическими, другими психическими расстройствами. Восприятие соматических ощущений носит ги-перцептивный характер и дополняется проекцией бессознательных телесных фантазий в область внутренней телесности (конверсионными механизмами). Функциональные соматические дисфункции приобретают значение «условной желательности».

В последние годы возрос интерес к психопатологическим проявлениям, протекающим в форме соматических функциональных расстройств (соматизированных или соматоформ-ных). Они включают проявления соматизации аффективных нарушений, невротические конверсионные феномены, ипохондрические, дис-морфофобические нарушения. Различные концепции происхождения соматизации связывают симптоматику соматоформных переживаний с непереносимостью реальных конфликтов при достаточной адаптации к соматизированным эквивалентам посредством механизмов вытеснения (Lipowsky Z. S., 1988).

В формировании соматоформных расстройств выделяются факторы: биологические (генетические, конституциональные, сроки созревания функциональных систем, перинатальные вредности, предшествующие заболевания, усиленная функциональная нагрузка органа; пол, возраст, биоритмы), психологические (потребности, индивидуально-типологические особенности, мотивации, ценности, установки, влияние предшествующих событий, алексити-мия), социальные (воспитание, условия жизни, профессия, потери близких, социальное противодействие и потрясения, катастрофы, наси- лие), экологические. Значение перечисленных факторов разное. Психогенный фактор является пусковым моментом. В дальнейшем приобретают значение биологические факторы, личностные особенности, длительность течения. Доминируют соматические расстройства, по поводу которых больной лечится у узких специалистов.

Особенностью современного этапа в изучении вегетативной патологии является подход к церебральным вегетативным расстройствам как преимущественно к психовегетативным (Мола-Заде А. Н., 1989; Вейн А. М., 1998). Ключевым критерием считается наличие телесных симптомов без верифицированной органической основы (Смулевич А. Б. и др., 1992; Lipowsky Z. S., 1988; Warwick et al., 1990; Barshy A. G., 1992).

Таким образом, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы находится на стыке интересов многих специальностей (неврология, психиатрия, терапия, кардиология, пульмонология, гастроэнтерология и др.), в связи с чем затруднительны диагностика и лечение таких пациентов. Наряду с клиникодиагностическими сложностями проблема со-матоформных расстройств привлекает к себе внимание и в связи с экономическими аспектами: до 20 % всех средств, отпущенных на здравоохранение, расходуется на этих больных (Смулевич А. В. и др., 1992; Simon E. G. et al., 1991; Montano C. B., 1994; Armstrong E., 1996).