Взгляд хирурга на современные аспекты диагностики патологии надпочечников

В соответствие с данными современных литературных источников распространенность и значимость неоплазий надпочечников в общей структуре хирургических заболеваний органов эндокринной системы довольно велика. По данным визуализационных методов диагностики и пато-морфологических исследований объемные новообразования надпочечников обнаруживаются примерно у 5-7% людей старше 50 лет, причем до 0,5-1,0% из них являются злокачественными [1,2,3,4].

Имеются данные о том, что эндокринные гипертензии надпочечникового генеза являются причиной до 20% случаев всех симптоматических артериальных гипертензий, что составляет до 4,6% среди всех пациентов с повышением артериального давления [5,6,7,8,9].

Одним из залогов успешного выполнения оперативного вмешательства при патологии надпочечников является

• ^a E-mail: ikurganov@rambler.ru

• ^b E-mail: dbogdanov@yandex.ru

• ^c E-mail: prof-emelyanov@yandex.ru

• ^d E-mail: n.l.matveev@gmail.com

правильное и своевременное проведение соответствующих диагностических мероприятий на этапе предоперационного обследования.

Длительное время диагностика заболеваний органов забрюшинного пространства из-за особенностей их анатомического расположения представляла значительные трудности. Однако после широкого внедрения в практическую медицину новых высокоинформативных методов визуализации - рентгеновской компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) значительно увеличилась эффективность диагностики новообразований надпочечников, в том числе повысился процент выявления заболеваний на ранних стадиях.

Все методы исследования, применяемые в настоящее время для диагностики заболеваний надпочечников, можно разделить на несколько групп: лабораторные исследования, топические методы диагностики (УЗИ, РКТ, МРТ и т.п.), морфологические исследования.

Лабораторные методы диагностики направлены на выявление повышенного уровня гормонов, секретируемых надпочечниками, а также продуктов их метаболизма, что обуславливает их диагностическую ценность при гормонально-активных опухолях адреналовых желез. Именно лабораторная диагностика на предоперационном этапе в данных ситуациях и дает представление о функциональных особенностях новообразования.

В частности, при кортизол-продуцирующих опухолях надпочечников (синдром Иценко-Кушинга) важное значение для дифференциальной диагностики с болезнью Иценко-Ку-шинга, а также с АКТГ-эктопированным синдромом имеет определение концентрации в плазме крови адренокортикотропного гормона (АКТГ). Нормальная величина секреции АКТГ при определении радиоиммунологическим методом достигает уровня 10-80 пг/мл. При синдроме Кушинга, вызванном опухолью надпочечника повышения уровня АКТГ не отмечается. С той же целью применяется исследование суточного ритма АКТГ и кортизола [10,11].

Изучение концентрации кортизола в плазме крови и в моче является важным критерием, доказывающим наличие у пациента гиперкортицизма. У здорового человека уровень кортизола в крови составляет 250-750 нмоль/л. Определение кортизола в настоящее время проводится радиоиммунологиче-скими, флюороиммунными и иммуноферментными методами. Важнейшее значение у данной группы пациентов отводится определению содержания свободного кортизола и 17-оксикортикостероидов в суточной моче, причем в настоящее время данная методика занимает главенствующее положение для рутинного определения синдрома гиперкорти-цизма [12,13].

При стертой клинической картине, обусловленной незначительной гиперфункцией коры надпочечников, для верификации диагноза применяются функциональные (провокационные) пробы с дексаметазоном, АКТГ, метопироном, кортикотропинрилизинг-гормоном, а также инсулинотолерантный тест [14,15].

При диагностике синдрома минералкортицизма в качестве скрининг-теста применяют простейшее исследование – определение концентрации калия в сыворотке крови, которая в норме составляет 3,8-5,2 ммоль/л. Ее снижение, особенно на фоне имеющейся артериальной гипертонии и других симптомов гиперальдостеронизма, служит показанием для проведения дальнейшего обследования пациента для подтверждения или исключения диагноза минералкортицизма. Следует отметить, что чувствительность и специфичность данного метода находится на уровне около 80% [10].

Уровни альдостерона в плазме крови и его метаболитов в моче при гиперальдостеронизме далеко не всегда оказываются повышенными, в связи с чем рекомендуется примене- ние интегрального показателя секреции альдостерона (многократное определение его концентрации в течение суток с вычислением средней величины), а также сравнительное определение уровня альдостерона и концентрации ренина. Диагностическую ценность имеет и исследование суточного ритма секреции альдостерона. У больных с альдостерон-про-дуцирующей аденомой (синдром Конна) циркадные изменения секреции гормона в большинстве случаев сохраняются, в отличие от пациентов, страдающих идиопатическим гиперальдостеронизмом [16,17].

С целью дифференциальной диагностики первичного гиперальдостеронизма применяются различные фармакодинамические тесты: маршевая проба, пробы с нагрузкой натрием, спиронолактоном, фуросемидом, капотеном, неальдостероновыми минералкортикоидами [14].

Для осуществления лабораторной диагностики при подозрении на феохромоцитому ведущее значение приобретает определение концентрации катехоламинов и продуктов их метаболизма в плазме крови и моче.

К настоящему моменту применяются высокочувствительные и высокоспецифичные тесты для определения содержания катехоламинов в плазме крови - радиоферментные, радиоиммунологические. Данные методики проводятся у пациентов как в состояния покоя, так и после катехоламинового криза, обусловленного феохромоцитомой. В норме концентрация адреналина и норадреналина в плазме крови составляет соответственно менее 100 пг/мл и менее 500 пг/мл. Повышение этих показателей у пациента в покое до уровня 300 пг/мл и 1500 пг/мл свидетельствует о наличии катехо-ламин-продуцирующей опухоли. Однако, несмотря на высокую эффективность, исследование катехоламинов крови проводится относительно редко в связи с высокой стоимостью и сложностью проведения исследования. Более широкое распространение получили методы исследования метаболитов катехоламинов в плазме крови – метадреналина и метнорадреналина [18,19].

Кроме того, для лабораторной диагностики хромаффинных опухолей определяют экскрецию с мочой адреналина, норадреналина (о наличии опухоли свидетельствует увеличение концентрации одного или обоих катехоламинов более чем на 30% по сравнению с нормальными величинами) и ва-нилилминдальной кислоты (конечный продукт метаболизма адреналина и норадреналина) [20].

Однако наиболее часто, в настоящее время, для диагностики феохромоцитомы применяется методика определения экскреции метанефрина и норметанефрина (стойких метаболитов катехоламинов) в суточной моче, что объясняется умеренной экономической составляющей методики, простотой выполнения и достаточно высокими уровнями ее чувствительности и специфичности. При сомнительных данных ранее проведенной лабораторной диагностики выполняются фармакодинамические пробы: провоцирующая проба с глю- кагоном, супрессорная проба с клонидином, проба с тирами-ном, проба с церукалом [21].

В случае наличия у пациента андростеромы в основе лабораторной диагностики лежит определение концентрации половых гормонов в плазме крови, определение экскреции 17-кетостероидов в суточной моче, концентрации дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона-сульфата в сыворотке крови. Кроме того, проводятся функциональные тесты с дексаметазоном, кортикотропином, хорионическим гонадотропином [22].

Для хирургического лечения новообразований надпочечников важнейшее значение имеют вопросы о стороне расположения новообразования надпочечника, размерах опухоли, ее топографических взаимоотношениях с прилегающими органами. На данные вопросы отвечают методики топической (ви-зуализационной) диагностики – методы лучевые диагностики.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) адреналовых желез является самым распространенным методом топической диагностики заболеваний надпочечников. Основными преимуществами УЗИ считают: неинвазивность, безопасность для пациента и медицинского персонала, быстрота проведения исследования, высокая экономическая эффективность. В соответствие с данными различных литературных источников, неизмененный надпочечник визуализируются при УЗИ: справа в 88-92% случаев, а слева – в 71-76% случаев [23,24].

Наибольшие затруднения в оценке патологии надпочечников при УЗИ возникают у больных с морбидным ожирением, узкими межреберными промежутками, невыраженной паранефральной клетчаткой, при метеоризме. Низкая эффективность метода отмечается также при новообразованиях надпочечников, не превышающих в размерах 2 см. В целом пороговым значением размера опухоли надпочечника, достаточным для уверенной визуализации при УЗИ, считается 2,0±1,0 см, в зависимости от уровня квалификации специалиста и разрешающей способности используемого оборудования [25,26].

Чувствительность УЗИ при новообразованиях надпочечников по данным различных авторов составляет от 62 до 88%, специфичность – от 67 до 78%. С другой стороны применение в клинической практике цветного картирования кровотока, энергетического допплера повышает разрешительные возможности УЗИ. Неоспоримым преимуществом УЗИ является возможность выполнения интраоперационного исследования - при лапароскопической адреналэктомии для визуализации крупных сосудов брюшной полости, а также центральной вены надпочечника [23,27].

Ангиография сосудов надпочечников проводится по ограниченным показаниям из-за инвазивности методики и относительно высокого риска развития осложнений, которые, по различным данным, встречаются у 2-10% пациентов. Среди осложнений чаще всего регистрируется кровоизлияние в надпочечник, аллергические реакции, гематомы забрюшинного пространства, тромбоз центральной вены надпочечника, надпочечниковая недостаточность. Диагностическая ценность ангиографии составляет около 70%. Наиболее часто применяемым и информативным ангиографическим исследованием является селективная флебография надпочечниковых вен. Дополнительно выполняются – брюшная аортография, селективная артериография, нижняя каваграфия. Селективная флебография позволяет получать дополнительную информацию о топографических взаимоотношениях опухоли с нижней полой веной, инвазии ее стенки, наличии пристеночных тромбов. Преимуществом селективной флебографии надпочечниковых вен является возможность забора крови из венозного русла во время исследования с последующим определением гормональной активности новообразования надпочечника при отсутствие убедительных данных лабораторных методов определения функционального состояния опухоли [10,28].

Высокоспецифичным и малоинвазивным методом диагностики новообразований надпочечников является радиосцинтиграфия. Однако существенным недостатком методики является необходимость блокирования функции щитовидной железы за определенное время до проведения сканирования. Исследование выполняется с помощью радиофармацевтического препарата NP-59 (йодметил-холестерол). Радиосцинтиграфия надпочечников позволяет выполнять дифференциальную диагностику гормонально-активных доброкачественных опухолей от нефункционирующих, включая кисты и метастазы рака в надпочечники. Также методика имеет значение для исследования поражения мозгового вещества надпочечников и для выявления гормон-продуциру-ющих адреналовых опухолей вненадпочечниковой локализации. Однако сцинтиграфия характеризуется более низкой чувствительностью по сравнению с РКТ и МРТ, в особенности при диагностике аденом [29,30].

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) представляет собой методику лучевой диагностики, основанный на регистрации гамма-излучения метаболического агента – радиофармпрепарата, который вводится в организм пациента перорально или внутривенно. ПЭТ позволяет изучать активность биохимических процессов в исследуемых тканях при различных углах исследования и на различных срезовых уровнях. ПЭТ при патологии надпочечников показана для уточнения локализации феохромоцитом, в том числе вненадпочечниковой локализации опухоли; для проведения дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований, первичных и метастатических опухолей надпочечников. Чувствительность ПЭТ составляет 56-88%, специфичность достигает 76-100%. Перспективной является комбинация ПЭТ и РКТ, что дает возможность за одну диагностическую процедуру исследовать как структурное, так и функциональное состояние опухоли надпочечника. Подобная методика характеризуется умень- шением частоты ложноотрицательных результатов при диагностике злокачественных новообразований [31,32,33,34].

Ведущим методом топической диагностики новообразований надпочечников большинство специалистов признают РКТ, которая позволяет оценить точную анатомическую локализацию органа и его новообразования, размеры и структуру новообразования, особенности его взаимоотношений с прилегающими органами и крупными сосудами брюшной полости [35,36].

В клиническую практику также внедрена методика объемной томографии – спиральной и мультиспиральной РКТ, которая позволяет получать срезовые изображения в разных плоскостях, а также выполнять трехмерную реконструкцию с целью предоперационного планирования адреналэктомии. Важным достоинством мультиспиральной РКТ является возможность проведения РКТ-ангиографии сосудов надпочечника, что частично позволяет заменить селективную рентгеновскую флебографию.

Для диагностики опухолей надпочечников «небольших» размеров при РКТ выполняют тонкие срезы – 3 мм или менее. Отмечается, что наибольшие затруднения в визуализации надпочечников возникают у астеников и у детей в возрасте до 14 лет, что объясняется тесным прилежанием ряда анатомических структур из-за малого количества забрюшинной клетчатки (справа – правая доля печени, почка, нижная полая вена, ножки диафрагмы и петли кишечника; слева – хвост поджелудочной железы, сосуды селезенки, почка, ножки диафрагмы и петли кишечника). Правильный выбор протокола исследования при РКТ обеспечивает возможность выявления новообразований надпочечников от 5 мм в диаметре и в ряде случаев менее того. Проведение рентгеноконтрастного усиления изображения в артериальной фазе дает возможность дифференцировать надпочечники от прилежащих структур, однако для дифференциальной диагностики новообразований значение имеет отсроченное сканирование с задержкой в 10 или 15 минут после инъекции контрастного вещества. В пользу доброкачественного характера патологии свидетельствует относительное «вымывание» контрастного вещества на 40% и более [36,37,38,39].

Диагностическая точность РКТ надпочечников находится в зависимости от плотности новообразования, которая измеряется в единицах Хаунсфилда (HU). Чем выше плотность, тем больше точность диагностики, что связано с более четкой дифференцировкой образования на фоне забрюшинной жировой клетчатки. Например, при рентгеновской плотности 16-18 ед. HU, чувствительность РКТ достигает 88-100%, специфичность – 95-100%; при плотности 10 ед. HU чувствительность - 58%, а специфичность – 92%. Общая точность исследования при РКТ в среднем составляет до 94%. Плотность новообразования является диагностическим критерием и для определения его злокачественности: опухоли надпочечников плотностью менее 20 ед. HU с высокой сте- пенью достоверности могут рассматриваться, как доброкачественные, а чем выше плотность новообразования, тем выше вероятность его злокачественного характера [40,41,42,43,44].

Неоспоримым преимуществом РКТ для хирурга является возможность использования трехмерного исследования для планирования эндохирургических вмешательств на надпочечниках, в том числе с применением органосохраняющих методик. Еще одной областью применения РКТ является использование ее в качестве метода визуального контроля при радиочастотной абляции опухолей надпочечников [45,46,47].

МРТ – методика неинвазивной диагностики, основанная на регистрации излучения ядрами водорода радиоволн, содержащихся в различных тканях человеческого тела, под действием индуцированного магнитного поля. Данная методика диагностики характеризуется отсутствием ионизирующего излучения и является безопасной для проведения клинических исследований [48].

В состав типового протокола МРТ-исследования надпочечников включают Т1-спин – эхо-аксиальные и корональ-ные срезы, а также Т2-аксиальные срезы. Для верификации топографических взаимоотношений правого надпочечника и нижней полой вены применяют парасагиттальные Т1-срезы. Так как область расположения адреналовых желез, забрюшинное пространство, содержит значительное количество жировой клетчатки, то при Т1-срезах достигается более высокая информативность, чем при применении Т2-режима. С другой стороны, при использовании Т2-режима сканирования достигаются лучшие условия для выявления отека, кист и признаков тканевого распада, что делает данный режим сканирования особо ценным при диагностике феохромоцитом и феохромобластом [49].

С целью дифференциальной диагностики новообразований надпочечников во время МРТ используется и методика контрастного усиления. Применение данной методики в артериальную фазу дает возможность улучшить условия для определения формы, размеров и контуров надпочечников. Для определения характера патологических в надпочечниках изменений применяется отсроченное сканирование через 15 минут после внутривенного контрастирования. Малигнизированные новообразования надпочечников характеризуются слабым освобождением от контрастного вещества, в отличие от аденоматозных опухолей, которые быстро накапливают и также быстро освобождаются от контраста. По данным различных исследований при МРТ адекватно выявляются новообразования надпочечников с минимальным размером от 0,6 до 1,4 см. Также отмечается, что диагностическая точность МРТ при определении размеров новообразований адреналовых желез ниже, чем при РКТ. Кроме того, при МРТ может наблюдаться явление динамической нерезкости. Явными преимуществами МРТ по сравнению с РКТ считают более высокие разрешительные возможности определения жировой ткани в патологических образовани- ях, эффективность при дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований адреналовых желез. Вышеперечисленные преимущества МРТ и отсутствие лучевой нагрузки позволяет широко применять МРТ и у пациентов детского возраста. В среднем диагностическая чувствительность МРТ в плане выявления и верификации новообразований надпочечников достигает 83-98%, а специфичность 92-93% [48,49,50,51].

Основополагающим методом в диагностике опухолей и дифференциальной диагностике различных новообразований является морфологическая верификация на основании результатов цитологического и/или гистологического исследования.

Предоперационная морфологическая диагностика опухолей надпочечников чаще всего основана на результатах биопсии, проводимой посредством тонкоигольной пункции. Единого мнения относительно показаний и необходимости выполнения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии (ТПАБ) новообразований надпочечников не существует. По мнению некоторых исследователей выполнение ТПАБ необходимо: при несоответствии размеров имеющегося новообразования его структуре, выявленной по данным лучевой диагностики; в случае наличия подозрения на метастатическую опухоль надпочечника; при выявлении гиперденсного по отношению к ткани печени новообразования у пациента с подтвержденной первичной злокачественной опухолью одного из паренхиматозных органов. С другой стороны, в настоящее время имеется тенденция к отказу от широкого применения ТПАБ из-за большой частоты ложноотрицательных результатов при злокачественных опухолях (13-20%), что обусловлено погрешностями при заборе биоматериала или неправильной интерпретацией результатов. Другим недостатком методики ТПАБ является нарушение целостности капсулы (псевдокапсулы) опухоли, что может привести к имплантационному метастазированию по ходу пункционной трассы или в области смежных органов. Кроме того, имеется риск выполнения ТПАБ при наличии клинически нераспознанной феохромоцитомы, что противопоказано в виду возможности развития катехоламинового криза. Имеются литературные данные об осложнениях, связанных и с самой методикой выполнения ТПАБ - пневмоторакс, кровотечение, раневая инфекция, которые регистрируются с частотой до 8-13% [10,52,53,54].

Учитывая вышеизложенные факты, единственным общепринятым показанием к выполнению ТПАБ при новообразованиях надпочечников является необходимость дифференциальной диагностики первичных и метастатических опухолей [2,55,56].

В настоящее время ТПАБ новообразований надпочечников выполняется исключительно под контролем визуалици-онных методик диагностики, что значительно увеличивает степень безопасности процедуры. В качестве методов визу- ального контроля положения пункционной иглы во время выполнения ТПАБ используются УЗИ, РКТ и МРТ. Наиболее часто с данной целью применяется РКТ, однако и при данном виде визуализационного контроля биопсия «малых» опухолей надпочечников, в своем диаметре не достигающих 2 см вызывает определенные затруднения. Для повышения технической прецизионности и безопасности ТПАБ была также предложена методика эндоскопической ТПАБ под УЗИ-контролем [53,57,58].

Таким образом, применение комплексного подхода к предоперационной диагностике патологии надпочечников позволяет в подавляющем большинстве наблюдений поставить правильный клинический диагноз, определить оптимальную тактику лечения, спланировать ход предстоящего оперативного вмешательства, в том числе операций с применением современных минимально инвазивных эндовидеохирургических технологий.

Is unilateral adrenalectomy an alternative treatment for ACTH-indepen-dent macronodular adrenal hyperplasia?: long-term follow-up of four cases. European Journal of Endocrinology . 2002; 146: P. 237–240.

Опухоли надпочечников / Иркутск: РИО ИГИУВа, 2009. 140 с.