За пределами демографии (по материалам круглого стола “Как преодолеть отставание России по продолжительности жизни”)

Предметом анализа стали материалы круглого стола, состоявшегося 17 апреля 2015 года, по проблемам смертности и продолжительности жизни в России, в работе которого приняли участие ведущие российские демографы и специалисты в области статистики медицины [1]. В ходе рассмотрения этих материалов особое внимание уделялось проблеме приложения знаний о демографических процессах в конкретных областях социальной политики и в здравоохранении. В качестве доминанты к проведению работы послужил вопрос о том, насколько обоснованной являлась сама формулировка заявленной тематики. Другими словами, это вопрос о том, могут ли демографы, исходя из теоретических положений и методологических разработок своей науки, в принципе, предлагать квалифицированное решение демографических проблем?

В более обобщённом ключе, данную работу следует рассматривать в формате дискуссии о возможностях и роли учёного (философа) в процессе управления государством. Эта дискуссия ведётся со времён Платона, но до сих пор не всем понятно её содержание. Нередко исследователь устраняется от самой сути проблемы и остаётся при мнении, что стоит поставить у руля государства грамотных ( правильных ) экономистов, юристов и социологов и тогда государственная машина заработает как часы (или же, как было отмечено в тексте дискуссии, стоит только задать «правильные образцы» определённых видов деятельности и система заработает). При этом чаще не вспоминается, в качестве значимого аргумента, и сам опыт советской системы, когда-то построенной в соответствии с принципами передовой общественной мысли. Сфера разграничения мира научных идей и мира

Клиническая и экспериментальная медицина общественных практик, несомненно, трудно улавливаема, но гораздо хуже, когда существованием этого разграничения пренебрегают сами же учёные-обществоведы.

В нашем случае учёные-демографы не предлагают каких-то революционных идей, они лишь на основании данных о неблагоприятных демографических тенденциях в обществе предлагают оценить эффективность российской системы здравоохранения и “высказывают свои соображения о путях совершенствования этой системы”. В то же время, при знакомстве с представленными материалами круглого стола, можно прийти к парадоксальному, на первый взгляд, заключению о том, что эта дискуссия вскрывает не столько проблемные места отечественного здравоохранения, сколько указывает на проблемы самой демографии и связанного с нею пласта общественных наук. Причём основным выступает вопрос о пределах демографии как науки и о сфере приложения знаний о демографических процессах в социальную практику, а вместе с тем, указывается ряд ограничений методологического и общетеоретического характера, обозначающих место современной демографии в системе знаний об обществе.

В качестве методологического инструментария настоящей работы используются представления, высказанные учёными-демографами, о возможных путях решения проблем связанных с высокой заболеваемостью и смертностью в России. При этом нами не оспаривались сами выводы о неблагоприятных демографических тенденциях в российском обществе, а внимание было сконцентрировано на оценках их интерпретации и на предлагаемом социальном ответе. Несмотря на то, что учёные высказывали разные, порой противоположные мнения, их высказывания в процедуре анализа были обобщены (лишены авторства) и представлялись как общее мнение участников круглого стола. Такое упрощение процедуры представляется методологически допустимым. При этом учитывалось отсутствие продекларированных разногласий между участниками круглого стола по ряду принципиальных позиций. В отдельных случаях приводились мнения различных участников. Сама процедура проведения круглого стола во многом сходна с проведением социологического метода фокус-группы, когда участники опроса свободно высказываются по предложенной тематике и проводиться регистрация их высказываний. Только в данном случае, роль модератора исполнял председатель круглого стола, а участниками группы были эксперты в области демографии и статистики здравоохранения. Цитируемые высказывания участников выделены курсивом. Некоторые из этих высказываний приводились в оторванности от оригинального контекста. Материал проведенного анализа изложен в форме свободного повествования. Отдельные положения проблемы обсуждались в порядке их предложения и с учётом предполагаемой теоретической значимости.

Первоначально, была сформулирована и вынесена для обсуждения проблема отставания России по показателям смертности и продолжительности жизни от других европейских стран. Обсуждению различных аспектов этой проблемы были посвящены три первых тематических раздела дискуссии. Были подытожены итоги многолетней работы статистиков и демографов, определивших масштабы проблемы сверхсмертности в России, долговременный характер её проявления и представлены некоторые способы её научной верификации. Бесспорной признаётся значимость проблемы и её истинный характер, в частности, исключается значимость влияния статистического артефакта.

Наше внимание привлекли озвученные учёными трактовки этой проблемы, то есть этап выстраивания причинно-следственных связей. Очевидно, что этот этап особенно важен, поскольку неправильная или ограниченная интерпретация самого генеза проблемы, автоматически будет означать неэффективность выбора мер противодействия.

И в этом ракурсе следует выделить две принципиальные позиции.

Первая из них предлагает обратиться к недавней истории, и попытаться объяснить причины положительных демографических тенденций, зарегистрированных в годы Перестройки (снижения показателей смертности от ряда неинфекционных и инфекционных заболеваний, насильственных причин и рост продолжительности жизни). Было высказано мнение о прямой связи этого явления с известной антиалкогольной кампанией. Это мнение озвучил один из участников круглого стола, другие не высказали возражений. В то же время, уже в ходе дискуссии, было сделано существенное дополнение, указываю- щее на неоднозначный и спорный характер данной теоретической конструкции. Приведём его полностью: “С другой стороны, мы увидели на данных Ижевска, что, с точки зрения развития атеросклероза, много пьющие имеют более низкий холестерин и лучшее состояние сосудов. Откуда же в России такая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний среди 40-50летних? И если эти смерти действительно от сердечно-сосудистых заболеваний, значит, есть какие-то другие, пока неизвестные, физиологические механизмы, которые нужно изучать. Чтобы это выяснить, сейчас ведется англо-российско-норвежское исследование, которое проходит в Архангельске и Новосибирске и стоит больших денег”.

Иными словами в качестве теоретической модели интерпретации исторического опыта по снижению показателей смертности (то есть тому, к чему следует в идеале стремиться) была озвучена схематическая модель значимости алкогольного фактора. И в то же время, высказаны сомнения о применимости данной модели к некоторым из основных видов смертности (например, к смертности от ИБС). Таким образом, сам этот принципиальный вопрос, причем, уже который год, остаётся без четкого ответа. К спорным оценкам результатов одного исторического эксперимента, присоединяются и другие вопросы, например, связанные с интерпретацией благоприятных демографических тенденций (снижения показателей смертности, как общего, так и по отдельным видам), наблюдаемых параллельно во многих странах европейского региона в первом десятилетии нынешнего века. Всё это служит основанием усомниться в правомочности некоторых рекомендаций по исправлению демографической ситуации на основании тех методов и данных, которыми оперирует современная демография.

Сегодня есть достаточно оснований утверждать, что поиск ответа на вопрос о факторах, определивших скачкообразное изменение демографических показателей в годы перестройки, требует выхода за границы операционного поля демографии и эпидемиологии. И дело тут не только в часто упоминаемой мультидисципли-нарности, а, скорее, в тех факторах или предикторах, которые трудно уловимы для исследователя. Никакое изящество математического аппарата не спасёт, когда перед исследователем сто- ит задача определение значимости духовных и социопсихологических составляющих в развитии общества. Представить социальную значимость христианской аскезы в виде формулы, или материализовать предикторы духовности? -Макс Вебер на это бы улыбнулся. А ведь именно такие, неуловимые характеристики духовной сферы, оказывают многоплановое и сочетанное влияние на весь набор известных демографических и социальных характеристик (соответственно, обуславливающих зависимый характер изменений в показателях смертности от таких различных причин как самоубийства, туберкулёз и ишемическая болезнь сердца). Наличие этого нерегулируемого фактора психосоциальной и духовной сферы нельзя непосредственно измерить, оно, скорее, каким-то образом угадывается. Поэтому исследователи тут говорили о социально значимой роли самого “ощущения надежды” [2] или об “импульсе надежды” [3], которые возникали в общественном сознании в период социальной и политической трансформации 80х. Вероятно, весь последующий формат круглого стола претерпел бы значимые изменения, если бы участники вспомнили (хотя бы в качестве альтернативной гипотезы) закон духовнодемографической детерминации, предложенный Гундаровым [4]. Безусловно, сам предмет дискуссии тогда бы стал более эфемерным, но это бы уберегло участников от формулировки некоторых ошибочных и заведомо упрощённых положений.

В частности, довольно ограниченной является позиция круглого стола, представляющего роль системы здравоохранения в “борьбе” с показателями заболеваемости и смертности. В этой позиции смешались роль системы здравоохранения по реализации неотложных для здоровья мероприятий с непосредственной значимостью профилактических и оздоровительных практик (которые объединены известным форматом здорового образа жизни). Причём в ходе дискуссии прозвучала идея о том, что всё, “что определяет образ жизни, зависит не от одного Минздрава, все предпосылки того или иного образа жизни всегда создает государство в широком смысле”, но эта позиция не получила дальнейшего развития, скорее наоборот, акцент был сделан на выявлении недостатков системы здравоохранения. Очевидно, что именно в реализации превентивных и оздоровительных мероприятий заключа- ется основной резерв здоровья человека и всего общества, но взвалить контроль за выполнением этих мероприятий на плечи здравоохранения (соответственно, участковой службы) было бы неразумно и не морально (хотя некоторые чиновники от медицины декларируют такие намерения).

Система здравоохранения должна обеспечить должное содействие в реализации подобного рода мероприятий на индивидуальном и коллективном уровнях, но она бессильна в обеспечении уровня должной мотивации к здоровью (в том числе и на этапах развития хронических заболеваний) – это прерогатива сферы культуры, духовности и психосоциальных установок, формируемых системой общественных институтов, при очевидной опоре на экономический статус и культурную традицию. И нереально назначить чиновника или команду специалистов, ответственных за этот процесс. Тут приведём мнение участника круглого стола: “ Понятно, что с точки зрения интересов разных ведомств - не только Минздрава - лучше, чтобы статистика фиксировала больше смертей от таких причин, за которые никто не отвечает. Но это еще одно основание сказать, что нужен вневедомственный подход, комплексное изучение всего блока внешних причин смерти, и этим кто-то должен заниматься. Минздрав, видимо, не считает весь блок в целом зоной своей ответственности, МВД - тем более, и нет никаких научных центров, которые достаточно всесторонне изучали бы эту проблему, приобретающую всё большее социальное звучание”.

Безусловно, изучать и отвечать за смертность – это два разных понятия, а в самом стремлении назначить “ответственного” за оздоровление населения просматривается приверженность авторитарной традиции. Вероятно, не случайно именно этот психосоциальный процесс является значимым в формировании пассивных установок в отношении собственного здоровья.

Наиболее показательно трудности с расстановкой приоритетов в области решения демографических проблем продемонстрировало отношение участников круглого стола к известному распределению значимости различных факторов риска в формировании здоровья и в развитии отдельных видов заболеваемости. “Недавно некий журналист почти довёл меня до сумасшествия, убеждая, что здравоохранение отве- чает за 10-15% уровня здоровья ”. Уже в ходе дискуссии эта научная позиция была представлена, как необоснованно растиражированное, начиная с 1978 года, мнение отдельных экспертов. В тоже время этот вопрос имеет принципиальное значения для принятия решений в области государственной политики, поскольку определяет основное направление приложение сил и ресурсов. И тут стоит вспомнить результаты многолетней работы коллектива под руководством академика Ю.П. Лисицына, которые также свидетельствуют о том, что первое место среди всех оцениваемых факторов риска занимает образ жизни, а недостатки системы здравоохранения значимы именно в пределах 10% [5].

Если не учитывать эти, ставшие уже хрестоматийными, положения, то интерпретация любых трендов останется крайне свободной, например как: “ даже если мы увеличим общие затраты на здравоохранение в 2-5 раз, то наше отставание от европейских стран по величине ожидаемой продолжительности жизни не сократится, а останется в пределах 10 лет. Из приведенного графика можно сделать предварительный вывод о наличии системных ошибок в руководстве российской системы охраны здоровья населения”. В данном случае остаётся спорным вопрос относительно уровня функционирования этих системных ошибок (то есть, вероятно, говорить следует не о системе здравоохранения, а о системе общегосударственного уровня).

Помимо выше перечисленных ключевых моментов, в рамках проводимого анализа заслуживают критической оценки и некоторые другие позиции участников круглого стола. “Безусловно, в 2000-е годы был очень большой рост уровня жизни в стране, но была и диффузия нововведений. Представьте, как выглядит лечение давления архаичным папаверином по сравнению с современными препаратами, которые пришли с Запада”. При словах о том, что был “очень большой рост уровня жизни”, вероятно, кольнуло сердце у многих россиян, живущих за пределами Москвы и нескольких удачливых регионов, но этот тезис пусть обсуждают другие специалисты. Наше внимание привлекла та часть высказывания, которая в совокупности с иными замечаниями по тексту дискуссии, может свидетельствовать об упрощённом понимании роли современных методов терапии в сохране- нии здоровья, в том числе, и их значимости для улучшения демографических показателей. В целом создаётся впечатление, что участники круглого стола придерживаются мнения о том, что чем выше степень технологического развития медицины, и чем доступнее она станет населению, тем лучшими будут популяционные показатели заболеваемости и смертности. Такая позиция не учитывает существование и отрицательный эффект “оборонительных” механизмов, институционально заложенных в современной медицинской практике [6, 7, 8]. Спектр этих механизмов достаточно широк, но тут можно привести пример с вышеупомянутым “архаичным папаверином”.

Если врач в прежние времена (когда не фигурировали жёсткие протокольные требования к лечению) мог пациенту c гипертензией сказать: “Вы, голубчик, пока собой не займётесь и лишний вес не сбросите ко мне лучше не приходите, я Вам тут кроме того же папаверина ничего не назначу”. То есть, пациенту молодого или среднего возраста самому предлагалось побороться с основными факторами риска в развитии заболевания, что, при успехе, замедляло или останавливало течение болезни. Тогда как современному пациенту сразу назначается соответствующий спектр лечения, который обеспечивает нормализацию самочувствия и улучшение параметров гемодинамики, без каких-то дополнительных усилий по коррекции режима. Сегодня пациент получает от врача общую информацию о необходимости коррекции питания и физической активности, но у него уже не работает один из основных механизмов внутренней мотивации, которым является боль и дисфункция. В результате, для многих молодых пациентов всё лечение сводиться к приёму препаратов. Самочувствие, на фоне регулярного приёма препарата становиться лучше, но если не устранены основные факторы риска, болезнь неминуемо прогрессирует, и уже через несколько лет возрастают риски смертельных осложнений.

Существуют и другие, более изощрённые оборонительные схемы, реализация которых связана с большими экономическими затратами, и многие из этих схем, кстати, тоже “пришли с Запада” (например, связанные с широкими скрининговыми и перестраховочными обследованиями). Поэтому открытым остаётся вопрос насколько значимым является влияние, оценива- емое на популяционном уровне, последствий чрезмерного и необоснованного увлечения современными медицинскими технологиями? Причём, помимо демографического, остроту приобретает и экономический аспект проблемы. Следует добавить, что любые попытки регулировать деятельность врача (как и медицины в целом) извне сопровождаются усилением оборонительных установок в его деятельности (например, стремление более надёжно укрыться за форматом установленных протоколов ведения пациентов).

Упоминание о существовании оборонительных механизмов в медицине в контексте проводимой дискуссии представляется значимым сразу в двух аспектах:

Во-первых, оно служит дополнительным свидетельством важности роли предупредительных и оздоровительных мероприятий, которые должен осуществлять современный человек без непосредственного обращения за помощью к врачу (self-madehealth). В то время как пропаганду по “формированию привычки ходить к врачу” в современной ситуации в большей степени следует рассматривать как элемент интенсивно раскручивающейся машины общества риска [8].

Во-вторых, оценка эффективности медицинских мероприятий требует дифференцированного подхода на индивидуальном и популяционных уровнях. Кроме того, требуется оценка их долговременного эффекта. Без учётов, этих моментов, в развитии основных хронических заболеваний, судить о роли медицинских факторов в долговременной динамике показателей заболеваемости и смертности не представляется возможным.

Материалы круглого стола содержат ряд других спорных замечаний в отношении работы системы здравоохранения, но их можно опустить, если принять за основу сведения об ограниченной значимости системы здравоохранения в формировании общепопуляционных демографических тенденций заболеваемости и смертности. Тогда совсем иное звучание приобретает ранее поставленный вопрос – Что делать, в государственном масштабе, чтобы улучшить демографические показатели?

Один из вариантов – самый примитивный, но он полностью соответствует духу авторитарного государства. Это оказать “давление на практику регистрации извне. Причина такого прессинга в том, что сейчас все, начиная от Минздрава и кончая властью, заинтересованы в том, чтобы у нас ситуация улучшалась. Поэтому прессинг идёт, и я думаю, что он идёт и на органы статистики”.

Некоторые из механизмов фальсификации статистических данных упоминались участниками круглого стола, но их позиция в большей степени свидетельствует о восприятии такой ситуации как должной, то есть махинации чиновников воспринимаются уже как обыденные, а “ если обнародовать, то нужно нас всех стрелять ”.

Безусловно, наказание тут не будет эффективным, вместо этого учёному-обществоведу стоит задуматься над вопросом: Существует ли в российском обществе опосредованная связь между причинами, принуждающими чиновников и врачей заниматься “выправлением” статистических показателей и причинами, обуславливающими формирование высоких показателей заболеваемости и смертности? Причём список этих взаимосвязанных проявлений, вероятно, следует расширить: например, сюда же отнести причины, заставляющие выезжать научных специалистов из страны или бедственное положение самой системы здравоохранения. Может для общества всё же первостепенное значение имеет не очередные декларации о реализации “последовательной государственной политики в области охраны здоровья” (то есть не “дальнейшее совершенствование качества жизни”), а системообразующие сдвиги в самом общественном устройстве? Тут следует согласиться с мнением участников, “что политические декларации - тоже политика в смысле создания иллюзии политической деятельности,…. Правда, в такой бездеятельности часто просматриваются чьи-то интересы”.