Заболеваемость населения туберкулезом в Самарской области

Здоровье населения составляет главный ресурс для социального и экономического развития региона и является важным критерием определяющим качество жизни общества. Для Института экологии Волжского бассейна РАН вопросы, связанные со здоровьем населения нашего региона, являются важными. Исходя из принципов стратегии устойчивого развития регионов, в институте уделяется большое внимание вопросам влияния социо-эколого-экономических факторов на здо- ровье населения (Розенберг, 2009; Розенберг и др., 2009; Кузнецова, 2015). Опубликованы работы, посвященные влиянию окружающей среды на здоровье населения (Розенберг и др., 2007; Кузнецова, Костина, 2014), природно-очаговой заболеваемости (Кузнецова, Зуева, 2015; Кузнецова, 2016), а также работы, посвященные социально обусловленной инфекционной заболеваемости населения (Кузнецова, 2016; Кузнецова, 2016), по которой в Самарской области сложилась довольно напряженная ситуация. Данная работа посвящена анализу заболеваемости туберкулезом на территории области.

Туберкулез является одним из самых распространенных и опасных заболеваний. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) он входит в ведущую десятку причин, приводящих к смерти (. Это заболевание известно еще с древних времен, о чем приводится множество исторических сведений, где указано, что описание туберкулеза имеется в медицинских трудах древнего Китая V-VI вв. до н. э. (https: Туберкулёз). Долгое время не было эффективного лечения против этого заболевания, но было известно, что оно передается воздушно-капельным путем и в основном распространяется среди низших слоев населения, проживающих в трущобах. Возбудитель туберкулеза был открыт в 1882 г. немецким микробиологом Робертом Кохом и стал называться бациллой Коха. Только в XX в. появилось эффективное лечение от туберкулеза, требующее длительного времени не менее полугода.

В силу легкости распространения туберкулез имеется практически во всем мире, но наибольшее число больных приходится на наименее развитые страны. По данным информационных бюллетеней ВОЗ, 60% общего числа заболеваний приходится на шесть стран: Индия, Индонезия, Китай, Нигерия, Пакистан и Южная Африка (. Почти ежегодно в мире заболевают туберкулезом 8-10 млн. человек и умирает от этой болезни 1,5-2 млн., среди них заболевает до 1 млн. детей и умирает до 150-170 тыс.

Считается, что около трети населения всего мира инфицированы бактериями туберкулеза. Риск того, что инфицированный человек на протяжении своей жизни может заболеть, составляет 10% (. Наиболее высокому риску заболеть, подвержены люди с ослабленной иммунной системой, например, такие как зараженные ВИЧ, люди с недостаточностью питания, больные диабетом, а также злоупотребляющие табакокурением. Чаще всего туберкулез поражает легкие, реже затрагивает другие органы и системы. Человек с активной формой заболевания, при отсутствии надлежащего лечения, может за год заразить 10-15 человек, с которыми тесно контактирует.

В начале XX в. во Франции была создана противотуберкулезная вакцина, и уже к середине 1950-х гг. в нашей стране вакцинация новорожденных стала обязательной. Но, несмотря на это, Россия является одной из стран с высоким уровнем заболеваемости по туберкулезу. Так, в 2014 г. показатель впервые выявленной заболеваемости в среднем по стране составил 56,97 на 100 тыс. населения (Государственный доклад, 2015 а). Традиционно высокие показатели регистрируются в субъектах, находящихся в Сибири и на Дальнем Востоке. Показатели заболеваемости в этих регионах превышают среднероссийский уровень в 1,5 и более раз. Возможно, это объясняется условиями жизни населения и недостаточностью медицинского обслуживания.

Существенной проблемой в последнее время стало распространение туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Считается, что она возникла 104

после распада Советского Союза, когда прекратилось централизованное поступление бесплатных лекарственных средств против туберкулеза (https: wikipedia.org/Туберкулёз) , и когда лечение вместо 5-6 препаратами проводилось 12. В результате, благодаря неполноценному лечению больных, возник устойчивый ко многим препаратам штамм возбудителя туберкулеза. Тревожным для России является тот факт, что заболевание имеет распространение и в социально обеспеченных слоях населения. В Самарской области показатели заболеваемости туберкулезом в последние несколько лет превышают среднероссийский уровень. Так в 2015 г. средний показатель по России составил 53,24 на 100 тыс. населения, а в Самарской области 61,41, что на 15,3% выше.

Цель данного исследования – проанализировать заболеваемость населения Самарской области туберкулезом, проследить динамику и выявить тенденции изменения заболеваемости.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В качестве материала в работе использованы данные по заболеваемости населения туберкулезом за период 2000-2014 гг., предоставленные Управлением Роспотребнадзора по Самарской области. Данные сформированы в виде стандартной формы отчетности в абсолютных величинах и показателях, рассчитанных на 100 тыс. населения. В качестве материала использованы также ежегодно публикуемые государственные доклады о состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения Самарской области (Государственный доклад…, 2014, 2015 б) и Российской Федерации (Государственный доклад…, 2015 а). Для визуализации данных использовалась стандартная программа Microsoft Excel, для визуализации в виде карты – программа ArcView 10.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Заболеваемость туберкулезом в Самарской области за рассматриваемый период в основном менялась не очень значительно, но с положительным трендом. Средний многолетний показатель составляет 61,4 на 100 тыс. населения, а средний показатель за тот же период по России в целом – 77. Но, как видно на рис. 1, в последние годы в области наметилась значительная тенденция к росту впервые установленной заболеваемости. Так, в 2013 г. зафиксировано самое высокое число заболевших – 2464 человек (за период 2000-2014 гг.), и показатель составил 76,64 на 100 тыс. населения, что на 19,9% превышает средний уровень. Заболеваемость по России за тот же период заметно снизилась: так, если на начало периода она составляла 90,3 на 100 тыс. населения, то на конец периода уже составила 58,97, что на 34,7% ниже.

Абсолютное число заболеваний туберкулезом в Самарской области среди городского населения ежегодно регистрируется в 2 и более раз выше, чем среди сельского населения. За рассматриваемый период число впервые зарегистрированных случаев заболевания туберкулезом среди городского населения колеблется в пределах 1700-2500 человек, среди сельского от 530 до 780 человек. Но показатель заболеваемости в расчете на 100 тыс. населения ежегодно заметно выше среди сельского населения (рис. 2), и он всегда выше среднего показателя по области.

\______-±- Самарская область            —■— Российская Федерация

Рис. 1. Динамика заболеваемости туберкулезом за многолетний период (2000-2014 гг.) в Российской Федерации и Самарской области, показатель на 100 тыс. населения

Стабильно высокие показатели в Безенчукском, Большечерниговском, Борском, Елховском, Кошкинском, Красноармейском районах, где средний многолетний показатель составляет свыше 80 на 100 тыс. населения. Самый высокий показатель за рассматриваемый период был зарегистрирован в 2013 г. в Большечерниговском районе и составил 199,79 на 100 тыс. населения. Только в 4-х муниципальных районах из 27 средний многолетний показатель ниже среднеобластного показателя (61,4 на 100 тыс. населения) – это Камышлинский, Клявлинский, Нефтегорский и Сергиевский районы. Столь высокая заболеваемость туберкулезом сельского населения, возможно, объясняется низким уровнем жизни и медицинского обслуживания.

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулезом городского и сельского населения в Самарской области, показатель на 100 тыс. населения

Среди городского населения резко выделяется г. Чапаевск с самым высоким среди субъектов области средним многолетним показателем – 106,3 на 100 тыс. населения. В период 2000-2009 гг. здесь самые высокие среди городов области показатели, и в 2014 г. вновь был зарегистрирован самый высокий для городского населения показатель – 110,53 на 100 тыс. населения. Вполне возможно, что столь высокий уровень заболеваемости объясняется влиянием экологической составляющей. Влиянию экологического фактора на заболеваемость туберкулезом посвящено немало работ (Материалы 4-го…, 1999; Миронова, 2011), тем более, как известно, г. Чапаевск был объявлен в списке зон экологического бедствия. Начиная с 2009 г., в г. Жигулевске стали регистрироваться высокие показатели заболеваемости, а в период 2010-2012 гг. выше, чем в г. Чапаевске. Также и в областном центре – г. Самара – начиная с 2012 г., показатель превысил средний областной уровень.

Как уже упоминалось выше, туберкулез в основном поражает легкие человека. В Самарской области от числа всех заболевших туберкулезом долю заболевших с поражением органов дыхания составляют 93-97%, из них бациллярные больные составляют 46-59%. Необходимо отметить, что доля бациллярных больных среди городского населения составляет больший процент (51-62%), чем среди сельского (33-52%). Самые высокие показатели заболеваемости бациллярными формами, за рассматриваемый период, были зарегистрированы в 2009 г.: средний показатель по области составлял 36,34 на 100 тыс. населения, среди городского населения – 35,45, среди сельского – 39,48.

На рис. 3 показана заболеваемость туберкулезом органов дыхания в муниципальных районах области. Цветом отражен показатель заболеваемости органов дыхания, а штриховкой – показатель бациллярных ее форм. Для наглядности и удобства сравнения уровней заболеваемости, шкалы построены так, что вторая градация для обоих показателей приближена к средним многолетним показателям по области и для заболеваемости органов дыхания и для бациллярных ее форм. Видно, что низкий уровень заболеваемости наблюдается в 4-х районах: Камышлинском, Клявлинском, Нефтегорском и Сергиевском. В этих же районах ниже среднего по области и заболеваемость бациллярными формами туберкулеза. Со среднестатистическим уровнем заболеваемости туберкулезом органов дыхания оказался единственный Хворостянский район. Здесь показатель заболеваемости составил 57,6 на 100 тыс. населения, а показатель бациллярных форм ниже среднего по области и составил 26,1 на 100 тыс. населения.

В градации с высоким (60-75 человек на 100 тыс. населения) и очень высоким (75 и более человек на 100 тыс. населения) уровнем заболеваемости оказалось подавляющее большинство районов. С высоким уровнем заболеваемости туберкулезом органов дыхания – 13 районов, которые, по проявлению бациллярных форм заболевания, можно разделить на три группы: с низким уровнем – (до 29 человек на 100 тыс. населения); со средним уровнем – (29-32 человека на 100 тыс. населения); с высоким уровнем – (32-40 человек на 100 тыс. населения). В 9-ти районах области, по предложенной градации, очень высокий уровень заболеваемости туберкулезом органов дыхания, которые также можно разделить на три группы. Но в этих районах бациллярные формы заболевания регистрируются уже от среднего уровня и выше. В 2-х районах – Борский и Сызранский – средний уровень; в 4-х районах – Большечерниговский, Кинельский, Красноармейский и Приволжский – высокий уровень; в 3-х районах – Безенчукский, Елховский и Кошкинский – очень высокий (40 и более человек на 100 тыс. населения) уровень заболеваемости бациллярными формами туберкулеза.

Рис. 3. Средняя многолетняя заболеваемость туберкулезом органов дыхания в муниципальных районах Самарской области, показатель на 100 тыс. населения

Самый высокий среди муниципальных районов средний многолетний показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания в Безенчукском районе – 91,1 на 100 тыс. населения, а самый высокий показатель бациллярных форм заболевания в Кошкинском районе – 43,5 на 100 тыс. населения. Высокая доля (50% и более) бациллярных форм заболевания регистрируется в Елховском, Кошкинском, Ставропольском и Шигонском районах.

Средний многолетний показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания в городах области представлен в таблице, из которой видно, что самая высокая заболеваемость в г. Чапаевске, в 2,5 раза больше самого низкого, который наблюдается в г. Отрадном. Как уже отмечалось, доля бациллярных форм заболевания среди городского населения выше. Только в двух городах – Отрадном и Октябрьске – она менее половины от числа больных туберкулезом органов дыхания. Самая высокая доля бациллярных больных в г. Тольятти, хотя показатель заболева- емости здесь ниже среднего по области. Можно отметить, что в г. Отрадном относительно благоприятная ситуация с заболеваемостью туберкулезом органов дыхания.

Таблица

Средний многолетний показатель заболеваемости туберкулезом органов дыхания в городских округах Самарской области, на 100 тыс. населения

	Города	Туберкулез		Доля бациллярных форм, %
		органов дыхания	из них бациллярные формы
1	Самара	56,9	32,5	57,1
2	Тольятти	44,0	25,7	58,4
3	Сызрань	57,4	28,9	50,3
4	Новокуйбышевск	60,5	30,5	50,4
5	Чапаевск	103,2	54,3	52,6
6	Отрадный	41,9	17,5	41,8
7	Жигулевск	66,2	33,2	50,2
8	Октябрьск	61,2	26,0	42,5

Несмотря на то, что в России, начиная с 1950-х гг., проводится вакцинация новорожденных, заболевание туберкулезом в стране имеет широкое распространение не только среди взрослого населения, но и среди детей. В Самарской области, начиная с 2005 г., наметилась тенденция к снижению уровня заболеваемости среди детского населения (рис. 4).

детская заболеваемость

^^^^^^^^я Линейный (детская заболеваемость)

Рис. 4. Динамика детской заболеваемости туберкулезом в Самарской области, показатель на 100 тыс. детского населения

Однако уровень охвата новорожденных прививками в отдельные годы ниже установленного минимального уровня (95%). Так, за период 2006-2014 гг. минимальный охват профилактическими прививками наблюдался в 2014 г. и составил 90,6% (Государственный доклад…, 2015 б). Происходит это по разным причинам – по медицинским показаниям, отказ родителей от прививки, либо по другим причинам.

По данным Роспотребнадзора по Самарской области, серьезной проблемой является высокая доля среди больных туберкулезом органов дыхания носителей микобактерий с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Число таких больных ежегодно возрастает. Так, в 2013 г. их доля составляла 46,5%, это выше, чем в среднем по Поволжскому Федеральному округу (38,8%), и выше, чем по России (37,5%) (Государственный доклад…, 2014), в 2014 г. доля больных с МЛУ возросла до 49,3%.

Серьезную угрозу туберкулез представляет и для лиц с ВИЧ-инфекцией, ежегодно в области увеличивается число больных с так называемой сочетанной инфекцией ВИЧ/туберкулез. Считается, что заболеваемость среди лиц с ВИЧ в 15-18 раз выше, чем среди лиц с отрицательным или неопределенным ВИЧ статусом. Как отмечается в материалах докладов проходившей в Москве осенью 2014 г. конференции «Туберкулез и ВИЧ-инфекция – угроза двойной эпидемии…», каждый пятый впервые регистрируемый больной туберкулезом в Самарской области имеет ВИЧ статус (Морозова и др., 2014), а уже по данным на 2014 г. – каждый четвертый (Государственный доклад…, 2015 б).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, проведенный анализ заболеваемости населения туберкулезом в Самарской области показал, что за рассматриваемый период показатель заболеваемости растет в то время, как средний показатель по РФ снижается. Показатели заболеваемости среди сельского населения ежегодно превышают средние многолетние показатели по области. К самым неблагополучным по уровню заболеваемости туберкулезом органов дыхания можно отнести четыре муниципальных субъекта – Безенчукский, Елховский и Кошкинский районы и г. Чапаевск. В них фиксируются самые высокие среднемноголетние показатели заболеваемости с высокой долей бациллярных форм заболевания.

Предложенный способ визуализации эпидемиологической ситуации в регионе в виде карты, по мнению автора, является наглядным и достаточно информативным. Он позволяет оценить ситуацию одним взором, увидеть пространственное распространение заболевания, дать оценку количественных показателей, выявить наиболее проблемные места и поможет определить причинно-следственные связи. Такая карта может послужить дополнительным материалом при выработке стратегии действий органов здравоохранения в муниципальных субъектах области.