Заболеваемость сахарным диабетом в Кыргызской Республике и мире. Факторы, влияющие на его течение

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 615.036                                       

Как известно, в последние годы проводятся масштабные исследования, особенно те, которые были основаны на информациях из очень больших административных баз данных (например, страхование базы данных или электронные медицинские карты), начали сообщать об изменениях в заболеваемости диабетом с течением времени.

Результаты и обсуждение

Пока нет возможности оценить заболеваемость диабетом по странам, так как исследований слишком мало. Тем не менее, недавний систематический обзор исследований, сообщающих тенденции заболеваемости диабетом среди взрослых, показал, что в период с 2006 по 2014 годы 27% исследуемой группы имели стабильную заболеваемость в изучаемое время, в то время как 36% сообщили о тенденции к снижению. Также 36% сообщили о тенденции к увеличению заболеваемости диабета. Это схоже с более ранними исследованиями, в которых наблюдалась тенденция к увеличению заболеваемости. Это также контрастирует с данными о распространенности диабета, как указано в Атласе диабета IDF (Международной федерации диабета) и в других источниках, которые продолжают показывать рост в большинстве стран [1].

В то же время, очевидно, что, по крайней мере, в некоторых странах с высоким уровнем дохода наблюдается снижение заболеваемости диабетом, несмотря на неумолимый рост распространенности в мировом масштабе. Пока не ясно, что движет наблюдаемым падением заболеваемости. Представленные данные относятся к диагностированному диабету, и поэтому возможно, что изменения в скрининге диабета и диагностическая практика может сыграли свою роль. Растущее использование HbA1c (гликированный гемоглобин) в качестве диагностического теста в последние годы вместо глюкозы в крови внесло свой вклад, хотя снижение заболеваемости в ряде стран не совсем соответствуют использованию HbA1c. В исследованиях, проведенных исследователями из Израиля, отмечается увеличение количества скрининговых тестов одновременно с падением заболеваемости [2]. Поэтому, остается вероятность того, что они сообщили о снижении наблюдаемой заболеваемости и это отражает истинное сокращение заболеваемости, и может указывать на некоторый успех в борьбе против эпидемии диабета.

Надо отметить, что количество детей и подростков с диабетом увеличивается с каждым годом. В популяциях Европейского происхождения, почти все дети и подростки с диабетом имеют диабет 1 типа, а в других странах из другого региона (например, Япония), превалирует диабет 2 типа больше, чем диабет 1 типа в этой возрастной группе.

Имеются данные, что СД (сахарный диабет) 2 типа у детей и подростков растет в некоторых странах, однако надежных данных немного [3]. Как и в случае с диабетом 1 типа, многие дети и подростки с СД 2 типа имеют риск развития осложнений диабета на ранней стадии взрослой жизни, что оказывает значительное влияние на личность, семью и общество. С увеличением уровня ожирения и недостаточной физической активности среди детей и подростков во многих странах, СД 2 типа в детском и подростковом возрасте имеет потенциал стать глобальной проблемой общественного здравоохранения и приводит к серьезным неблагоприятным последствиям для здоровья [4, 5].

Как известно, диабет также является причиной преждевременной смертности и инвалидности, что в свою очередь, отражается негативно на экономику страны, т.е. повышает так называемые "косвенные расходы» на диабет. В США, по оценкам, преждевременная смертность обходится в 19,9 млрд. долл. для экономики ежегодно и примерно в 90 млрд. долларов США оцениваются как косвенные потери из-за диабета. По оценкам IDF с наибольшим оценочным числом смертей от диабета среди взрослых в возрасте 20–79 лет в 2019 году считается Западно-Тихоокеанский регион, где погибло 1,3 миллиона человек с диабетом. За ней следует регион Юго-Восточной Азии с 1,2 миллионами смертей, а регион с наименьшим количеством смертей от диабета – Южная и Центральная Америка (0,2 миллиона) [6].

Кроме последствий, которые несет в себе диабет, характеризующееся преждевременной смертностью и снижением качества жизни, он влечет за собой значительное экономическое воздействие на экономику стран, систему здравоохранения и на личный бюджет людей с диабетом и их семьи [6-7].

Результаты исследований показывают, что самые большие расходы на пациента с диабетом в Европейском регионе приходится на Швейцарию (11 916 долларов США), Норвегию (9 061 доллар США) и Люксембург (7 978 долларов США). Самые низкие расходы приходится на Таджикистан (145 долларов США), Кыргызстан (194 доллара США) и Украину (341 доллар США) [8].

Диабет и уровень глюкозы в крови даже ниже диагностического порога диабета, в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) составляют крупнейшую причину как заболеваемости, так и смертности людей с диабетом [9]. Систематические обзоры показывают, что при этом относительный риск ССЗ в целом составляет от 1,6 до 2,6, но он выше среди лиц младшего возраста и незначительно выше у женщин [10, 11].

Сочетание диабета, гипертония и хронической болезни почек (ХБП) очень распространены, и порою они взаимосвязаны. При диабете 2 типа часто встречается гипертония, которая предшествует ХБП и способствует прогрессированию нефропатии, тогда как при диабете 1 типа гипертония чаще бывает следствием ХБП [12, 13].

Как принято считать, самая эффективная стратегия снижения воздействия диабетической болезни на функцию почек, является профилактика СД 2 типа и в том числе среди тех, кто уже страдает диабетом, чтобы диагностировать и лечить ХБП на ранних стадиях. Давно известно, что наиболее частой формой гипергликемии во время беременности является гестационный сахарный диабет (ГСД), определение, возникшее в результате длительного исследования, проведенного О’Салливаном [14]. Наблюдения показали, что у женщин с гипергликемией во время беременности был заметно повышен риск диабета, выявленный более 15 лет после индексной беременности [15].

Результаты исследований Dabelea и соавторов (2017) показали, что СД 2 типа, диагностированный в возрасте до 20 лет, связан с повышенным риском ретинопатии, нефропатии и повреждение нервов, по сравнению с диабетом 1 типа, при сопоставимом возрасте и продолжительности [16]. Имеющиеся данные демонстрируют, что выживаемость короче среди людей с ранним диабетом 2 типа по сравнению с диабетом 1 типа [17].

Следовательно, раннее обнаружение и улучшенное управление осложнений диабета будет иметь преимущества, и не только для людей с диабетом, но также для экономики здравоохранения [18].

Боммер и другие исследователи (2017) указывают на необходимость в дополнительной информации о роли недиагностированного диабета, так как риск развития этих осложнений может быть выше у тех лиц, у кого диабет не распознан [19-21].

Надо отметить, что, как и многие страны Кыргызстан сталкивается с растущим бременем неинфекционных заболеваний (НИЗ), и в том числе СД 2 типа, что являются ведущими причинами инвалидности, заболеваемости и преждевременной смертности населения Кыргызстана [22].

В связи с этим бременем в Кыргызстане НИЗ, в том числе диабет, рассматриваются как приоритетное направление, в рамках последовательных национальных программ реформирования здравоохранения, начиная с 2006 года, поскольку является одним из основных факторов риска при ССЗ [23, 24].

Несмотря на все проблемы, существующие в системе здравоохранения Кыргызской Республики, пациентам, страдающим диабетом, уделяется особое внимание, обеспечивающее бесплатное предоставление всех аспектов ухода, включая инсулин, некоторые пероральные лекарственные средства, консультации и лабораторную диагностику. Общеизвестно, что ССЗ, диабет, а также факторы риска (употребление табака, алкоголя, нездоровое питание и отсутствие физической активности), являются растущей проблемой в области общественного здоровья, также и в Кыргызстане. НИЗ является причиной 80% всех случаев смерти в стране, вероятность преждевременной смерти (до 70 лет) от четырех основных НИЗ в 2015 году составило 25% [25].

По официальным данным, преждевременная смертность, заболеваемость и инвалидизация населения, связанная с СД, оказывает негативное воздействие на социальноэкономическое развитие страны и вызывает резкое увеличение расходов на здравоохранение, затрат на социальную поддержку и обеспечение. Потери экономики, связанные со снижением производительности труда, почти в 4 раза превышают объемы государственных ассигнований, и составляет 14,6 млрд. сомов. В целом текущие экономические последствия для экономики Кыргызстана, связанные с НИЗ, составляет 17,1 млрд. сомов в год, что эквивалентно 3,9% годового ВВП страны [26].

В связи с этим, в Кыргызстане принимаются определенные меры для поддержки медицинской профилактики и контроля СД. В ноябре 2013 года Правительством КР была утверждена комплексная программа профилактики и контроля неинфекционных заболеваний в Кыргызской Республике на 2013 - 2020 годы. Данная программа была разработана и утверждена в рамках Плана действий Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) для Глобальной стратегии по профилактике и контролю НИЗ на период 2013-2020 годы [27].

В основу данной программы профилактики и контроля СД в Кыргызской Республике были заложены рекомендации ВОЗ о необходимости согласованных и скоординированных действий, интеграции в борьбе с СД на национальном уровне, основанные на Политической декларации Совещания высокого уровня ООН по НИЗ. Закон КР «О сахарном диабете», принятый в 2006 году, устанавливает, что лечение больных диабетом должно осуществляться бесплатно, в том числе обеспечение инсулином, некоторыми пероральными гипогликемическими средствами (ПГС), а также услуги по мониторингу содержания глюкозы в крови. Данный Закон создал основу для определения ответственности правительства по отношению к больным диабетом и сыграл важную роль в создании специальных условий для централизованных закупок инсулина и отдельных пероральных гипогликемических средств и управлению этим вопросом Министерства здравоохранения [28]. Надо отметить, что в настоящее время в стране из средств государственного бюджета производятся централизованные закупки инсулина, отдельных ПГС, шприц-ручек, инсулиновых шприцев. Как отмечается, в соответствии с Программой государственных гарантий (ПГГ) для больных сахарным диабетом 1 и 2 типа, лекарственная помощь предоставляется бесплатно. Лекарственные средства и изделия медицинского назначения должны отпускаться бесплатно, в соответствии с нормами отпуска [29].

Однако следует отметить, что за последние несколько лет пероральные гипогликемические средства для пациентов с СД 2 типа закупались за счет государственного бюджета в ограниченном количестве и в связи с этим, больные с СД 2 типа были вынуждены покупать ПГС за счет своих средств. Следует отметить, что вышеуказанный Закон был принят более 10 лет назад и многие его составляющие остаются нереализованными из-за недостаточности бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение. Для решения проблемных аспектов по данному вопросу, в октябре 2017 года Минздравом республики была утверждена Программа «Сахарный диабет в Кыргызской Республике на 2018-2022 годы».

Ожидаемые результаты данной программы сфокусированы на уменьшении количества госпитализаций по поводу сосудистых осложнений на 30%, снижение осложнений, возникших вследствие диабета: на 33% числа больных с поздними стадиями почечной недостаточности, на 33% числа больных со слепотой, вследствие диабетической ретинопатии и на 50% числа ампутаций конечностей у больных сахарным диабетом, которые будут обобщены в будущем. Согласно ПГГ стационарная помощь больным сахарным диабетом оказывается бесплатно (2 плановые госпитализации в год бесплатны, 3-я и последующая госпитализация граждан из числа льготной категории производиться с внесением сооплаты среднего уровня). Надо отметить, что начиная с 2006 года в стране используются клинические руководства и протоколы, которые регламентируют вопросы диагностики, профилактики и применения лекарственных средств при сахарном диабете 2 типа .

В 2009 и в 2016 годах были уточнены некоторые разделы разработанных клинических руководств и протоколов (Кр/Кп) для диагностики и лечения сахарного диабета 2 типа и его осложнений, а в 2019 и в 2023 годах данные КР/КП были пересмотрены (Таблица).

Таблица

ПЕРЕЧЕНЬ УТВЕРЖДЕННЫХ КР/КП ПО СД 2 ТИПА

Клиническое                     Название руководство/ протокол	Данные по утверждению
Клиническое       Сахарный диабет 1 типа руководство	Приказ МЗ КР № 748 от 08.07.19.
Клиническое       Острые и хронические осложнения сахарного руководство        диабета 2 типа	Приказ МЗ КР № 542 от 11.05.23.
Клиническое       Сахарный диабет 2 типа руководство	Приказ МЗ КР № 542 от 11.05.23.
Клинический       Тактика ведения сопутствующих заболеваний протокол           сахарного диабета 1 типа	Приказ МЗ КР № 748 от 08.07.19
Клиническое       Острые и хронические осложнения сахарного руководство        диабета 1 типа	Приказ МЗ КР №748 от 08.07.2019
Клинический       Тактика ведения острых осложнений сахарного протокол           диабета 1 типа у детей и подростков	Приказ МЗ КР №748 от 08.07.2019

Клиническое руководство/ протокол	Название	Данные по утверждению
Клинический протокол	Тактика   ведения   поздних   осложнений сахарного диабета 1 типа у детей и подростков	Приказ МЗ КР №748 от 08.07.2019
Алгоритм	Ведение больных с сахарным диабетом 2 типа (PEN 2)	Приказ МЗ КР №258 от 10.03.2023

Надо отметить, что с самого начала, клинические руководства и протоколы были разработаны для первичного звена здравоохранения. Рекомендации в КР/КП, утвержденные в 2016 году и позже, для лечения СД 2 типа, включают большое количество новых групп ПГС. Кроме того, предлагается использование комбинаций ПГС при неэффективности монотерапии метформином.

Исходя из представленных литературных данных следует отметить, что во всем мире с каждым годом увеличивается количество больных сахарным диабетом. Среди которых более 90% - это больные СД 2 типа. Также растет и смертность от СД, и от его осложнений.

Что касается Кыргызстана, то в стране за последние годы значительно усилена политическая и законодательная рамочная основа для профилактики и борьбы с диабетом, Правительство вовлечено в межотраслевые вопросы координации, хотя межведомственное взаимодействие, в вопросах вмешательств на уровне населения остается ограниченным.

В связи с этим, необходимо дальнейшее усиление межсекторального взаимодействия по вопросам предупреждения НИЗ, в том числе СД, связанных с безопасностью и культурой питания, физической активностью, ограничением рекламы вредных продуктов питания, повышением информированности населения. Эти мероприятия необходимо проводить с вовлечением местных органов власти, что требует децентрализации управления и передачи ответственности органам местного управления для создания благоприятной среды с целью повышения ответственности других секторов и населения за здоровье. При решении этих задач возрастает роль фармацевтов и значимость оказания качественной фармацевтической помощи.

Следует отметить, что в стране диабет приоритезирован путем принятия отдельной программы по сахарному диабету, но требуется совершенствование законодательства в области сахарного диабета, в том числе пересмотр Закона КР «О сахарном диабете» и реализация программы Минздрава по профилактике сахарного диабета.

Использование ресурсов остается не эффективным, что позволяет говорить о возможностях более эффективного использования и распределения ресурсов на основе доказательств. Эффективность закупок на государственные средства и ценовое регулирование ПГС можно совершенствовать путем прямых переговоров с производителями или совершенствованием договорных отношений с поставщиками фармацевтических услуг.

Необходимо повышение качества оказания медицинской помощи больным с сахарным диабетом на всех уровнях здравоохранения через надлежащее соблюдение стандартов лечения сахарного диабета, непрерывное обучение медицинских специалистов, фармацевтов, пациентов, и регулярное проведение мониторинга использования Кр/Кп.