Заболеваемость сифилисом детей в Саратовской области в период 2009-2013 гг.

• ¹В    последние годы, несмотря на тенденцию к снижению заболеваемости сифилитической инфекцией, ее уровень остается достаточно высоким (в 2012 г. — 33,1 случая на 100 тыс. населения), в связи с чем проблема сифилиса сохраняет свою актуальность, особенно у детей.

В детском возрасте наблюдается как врожденный, так и приобретенный сифилис. Врожденный сифилис передается от больной матери плоду и характеризуется разнообразной клинической картиной, проявляющейся в разные возрастные периоды. Согласно принятой в настоящее время классификации врожденный сифилис делится на ранний (клинические проявления возникают до двух лет) и поздний (после двух лет).

В конце прошлого века в результате роста заболеваемости населения приобретенным сифилисом (в 1995 г. — 382,9 человека на 100 тыс. населения) участились случаи врожденного сифилиса. Среди причин, способствующих этому, можно отметить следующие: нестабильность социальных, экономических и межличностных отношений, миграция населения, рост полулегальной проституции, отсутствие у ряда женщин определенного места жительства, отказ от наблюдения в женской консультации, поздняя постановка беременных на учет, недостаточное лечение, использование дюрантных препаратов, доступность самолечения, раннее начало половой жизни [1].

Принятие ряда административных мер и решений, утвержденных приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.07.2001 № 291 ««О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем» и постановлением Правительства № 790 от 13.11.2001 «О Федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера», способствовало снижению заболеваемости врожденным сифилисом [6, 7]. Так если, в 2002 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 619 случаев врожденного сифилиса, то к 2012 г. их число составило 131 [2]. Подобная статистика наблюдалась и в Саратовской области, где в период 2009–2013 гг. у 8 детей был выявлен врожденный сифилис, у 2 из них — ранний с симптомами, у 6 — скрытый, диагностированный на основании положительных серологических реакций крови и наличия нелеченного сифилиса у матери, обнаруженного только в родах. Всем детям было проведено полное клиническое обследование, включающее серологические реакции на сифилис, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, осмотр педиатра, отоларинголога, окулиста, невролога, люмбальную пункцию, рентгенографию длинных трубчатых костей. Специфические проявления в виде остеохондрита 2-й степени отмечались у 2 детей, высыпания на ладонях и подошвах поверхностных эрозий на инфильтрированном основании — у 1 больного, сифилитическим ринитом II стадии (затрудненное носовое дыхание, отек слизистой, обильное слизисто-гнойное отделя-

емое, засыхающее в корки) страдали двое. Кроме того, наблюдалось поражение печени и селезенки (гепатоспленомегалия) — 2 случая, гипоксически-ишемическое поражение ЦНС у 2 детей и врожденная катаракта у 1 ребенка.

В качестве иллюстрации приводим историю болезни мальчика П.

Ребенок П. родился 18 сентября 2012 г. на 35-й неделе беременности с массой тела 2150 г., ростом 45 см, с признаками дыхательной недостаточности (одышка с участием дополнительной мускулатуры), в связи с чем была подключена поддержка увлажненным кислородом. На коже и видимых слизистых активных проявлений сифилиса не было. Мать не работала, по месту прописки не проживала, на учете в женской консультации не состояла, написала отказ от ребенка. При родах у матери и ребенка реакция микропреципитации (РМП) и иммуноферментный анализ (ИФА) на сифилис положительные. На 10-й день жизни переведен в детскую инфекционную больницу № 6 г. Саратова с диагнозом: врожденный сифилис. У ребенка помимо гипоксически-ишеми-ческого поражения ЦНС обнаружены гепатомегалия (+5см), спленомегалия (+3см), затрудненное носовое дыхание. В биохимическом анализе крови гипербилирубинемия — 144 мкмоль/л (норма до 40 мкмоль/л), повышенная активность аспартатаминотрансферазы — 75 ЕД/л (норма до 40 ЕД/л), резко положительный С-реактивный белок. В клиническом анализе крови умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ мочи без патологии. Результаты серологического обследования на 10-й день жизни: РМП 3+, антиген (АГ) трепонемный 2+, АГ кардиолипиновый 3+, реакция пассивной гемагглютинации (РПГА) 4+, ИФА (IgМ) положительный, коэффициент позитивности (КП) 7,6. При рентгенологическом исследовании длинных трубчатых костей выявлен остеохондрит 2-й степени. Осмотрен отоларингологом, поставлен диагноз: сифилитический ринит, II стадия. Врач-окулист выявил врожденную катаракту. На основании анамнеза и клинико-серологических показателей поставлен диагноз: ранний врожденный сифилис с симптомами. Сифилитический ринит, II стадия. Остеохондрит 2-й степени.

Ребенок получал лечение цефтриаксоном с 10-го по 30-й день жизни (в общей сложности 20 дней) в сочетании с бифидумбактерином, вливаниями глю-козо-калиево-магниевых смесей. При выписке из стационара: РМП 3+, АГ трепонемный 2+, АГ кардиолипиновый 3+, РПГА 4+, ИФА (IgG) положительный, ИФА (IgM) положительный, КП 10,6. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии и взят на учет в ГУЗ «СОКВД». С 14.11.2012 г. находился в Доме ребенка г. Вольска, осматривался дерматовенерологом с обследованием крови каждые 3 месяца. 29.03.13 г. серологические реакции полностью негативирова-лись. Через год (20.03.2014 г.) обследован специалистами Областной детской больницы, которые установили: педиатр — малую аномалию развития сердца; невролог — энцефалопатию, задержку этапов развития; ортопед — дисплазию тазобедренных суставов и вальгусную установку стоп. Окулистом, отоларингологом, хирургом, психиатром патологиче- ских изменений не выявлено. В связи с отсутствием клинических проявлений и негативацией серологических реакций диагноз врожденного сифилиса был снят. Ребенок отдан на международное усыновление.

Для профилактики и раннего выявления врожденного сифилиса необходимо взаимодействие врачей-дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, неонатологов и педиатров, своевременное обследование беременных женщин на сифилис и адекватное лечение [6, 7]. Реализация мероприятий, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития РФ от 03.12.2007 № 736 «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности», позволила изменить подход к вопросу сохранения беременности у женщин с диагнозом «сифилис», исключить данное заболевание из перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности [8]. При лечении беременных прекращено назначение дюрантных препаратов пенициллина, так как они не проникают через плацентарный барьер. Применение препаратов цефалоспоринов III поколения позволило уменьшить число случаев врожденного сифилиса. Однако, несмотря на положительную динамику, уровень заболеваемости врожденным сифилисом еще не достигает показателей эпидемиологического благополучия, наблюдавшегося в 1970-е годы, когда регистрировались лишь спорадические случаи заболевания [2].

Анализ статистических данных по Саратовской области за 2009–2013 гг. относительно распространенности сифилитической инфекции среди беременных, времени ее диагностирования и структуры исходов беременности показал как положительные, так и негативные тенденции проблемы заболеваемости сифилисом. В 2009 г. на диспансерном учете состояло 662 беременных, у 479 из них сифилис отмечался в анамнезе, у 183 установлен впервые. Несмотря на снижение к 2013 г. по Саратовской области указанных выше показателей на фоне относительного уве- личения случаев выявления сифилиса у беременных в I, II триместрах, остается почти неизменным число женщин, которые не состояли на учете в женской консультации, не обследовались и впервые диагноз «сифилис» был поставлен в родах (рис. 1). Отмечаются положительные изменения в вопросе сохранения беременности. В 2013 г. увеличилось число женщин, у которых она закончилась родами (372 чел.) на фоне незначительного уменьшения самопроизвольных и медицинских абортов (рис. 2).

На территории Саратовской области с 2009 по 2013 г. зарегистрировано 79 случаев сифилиса у детей (без учета врожденного). Следует отметить, что наиболее высокие показатели заболеваемости в возрастной группе от 15 до 17 лет — 62 случая (рис. 3). Причинами распространения сифилиса среди подростков являются прежде всего либерализация сексуальной морали и отсутствие контроля над половым влечением (девиантное поведение). По данным современных исследований, лишь 5% подростков считают, что сексуальные отношения допустимы в юридически оформленном браке [3]. Зачастую первый половой контакт у них происходит на фоне алкогольного и наркотического опьянения без контрацептивной защиты, что приводит к подростковой беременности и создает возможность заражения сифилисом. Кроме того, к факторам риска заражения сифилитической инфекцией относятся: отсутствие осведомленности о последствиях этого заболевания, низкий уровень общего и сексуального образования, неблагоприятный психологический микроклимат в семье, знакомство с порнографической продукцией, отсутствие занятости [5]. Определенную роль играют Интернет и сервисы знакомств, которыми пользуются уже школьники для анонимного поиска половых партнеров [4]. Клинические проявления сифилиса у подростков различны и зависят от формы сексуального общения.

На основе проведенной динамической оценки заболеваемости сифилитической инфекцией детей в

Рис. 1. Выявление сифилиса у беременных до родов и в роддоме

Рис. 2. Завершение беременности у женщин, больных сифилисом

Рис. 3. Заболеваемость детей сифилисом, %

• ■    Число детей, больных сифилисам, в возрастной группе 15 -17 лет

• ■    Число детей, больных сифилисам, в возрастной группе от 0 до 14 лет (без врожденного)

• ■    Число детей, больных врожденным сифилисам

  Саратовской области за 2009–2013 гг. можно сделать вывод, что, несмотря на снижение числа случаев врожденного и приобретенного сифилиса, эта медико-социальная проблема остается актуальной.