Заболевания нервной системы, коморбидные псориазу

¹ В связи с расширением диагностических, в том числе визуализирующих, возможностей современной медицинской науки практикующие врачи все чаще встречаются с сочетанием нескольких заболеваний у одного пациента. Корифеи отечественной школы пропедевтики болезней традиционно предлагали выделять основной, фоновый и сопутствующий диагнозы, а также указывать их осложнения. В зарубежной литературе авторы обычно использовали термины «коморбидные» (comorbid) или «мультиморбидные (multimorbid) состояния».

В настоящее время и в современной русскоязычной медицинской литературе широко употребляют термин «коморбидность», под которым обычно понимают наличие у одного пациента двух и более заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой или совпадающих по времени независимо от активности каждого из них [1, 2].

Основными причинами коморбидности называют анатомическую близость пораженных органов, общие патогенетические механизмы развития забо-

леваний, причинно-следственную связь и развитие осложнений [1].

M. Fortin et al., основываясь на анализе данных семейных врачей, указывают, что коморбидность значительно увеличивается с возрастом: у молодых (18-44 лет) она составляет 69%, а у лиц старшей возрастной группы (старше 65 лет) достигает 98%. При этом количество хронических болезней нарастает от 2,8 у молодых до 6,4 у пожилых пациентов [3].

Различают несколько типов коморбидности. Причинная коморбидность обусловлена одновременным поражением различных органов и систем, которое вызвано одним патологическим агентом; осложненная является следствием основного заболевания; ятрогенная развивается при вынужденном негативном воздействии на пациента лекарственными препаратами; неуточненная предполагает наличие единых патогенетических механизмов развития заболеваний, но требует проведения ряда уточняющих исследований. Кроме того, выделяют случайную ко-морбидность [1, 2].

В практике невролога, как известно, наиболее часто встречаются цереброваскулярные заболевания и болезни периферической нервной системы; их сочетание между собой, как правило, оказывается случайной или неуточненной коморбидностью. В то же время инсульт и полиневропатия нередко могут развиться параллельно, как осложнения сахарного диабета. Причиной боли в спине и конечностях может служить сочетание инсульта, сахарного диабета, дорсопатии и артропатии. Безусловно, следует уделять особое внимание определению плана обследования и выбору тактики лечения таких пациентов, тем более что коморбидные состояния снижают приверженность пациентов к терапии.

• A. Schwandt et al. показано, что у пациентов, страдающих сахарным диабетом II типа в сочетании с псориазам, регистрируется более высокий уровень гликированного гемоглобина HbA1с, отмечается увеличение числа случаев тяжелой гипогликемии и повышения артериального давления. Сочетание сахарного диабета и псориаза требует более интенсивной терапии: в связи с нестабильным уровнем глюкозы крови чаще возникает необходимость в применении инъекционного инсулина [5].

C. Phan et al. в ходе мультицентрового неинтервенционного наблюдательного исследования выявлена значительная частота метаболических нарушений и артериальной гипертонии у пациентов с псориазом. Во Франции 24% пациентов с псориазом страдают ожирением, которое, в свою очередь, неблагоприятно влияет на течение основного заболевания и увеличивает частоту развития псориатического артрита. Артериальную гипертензию выявляют у 26% больных псориазом, причем в группе больных артериальной гипертензией обнаруживают более частое развитие псориатического артрита. Дислипидемию регистрируют у 27,5% больных псориазом, что выше, чем в общей популяции. Сахарный диабет выявляют у 11% пациентов с псориазом [6].

Определению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе и выявлению маркеров раннего поражения сосудов посвящены статьи российских специалистов. Например, в исследовании Н. В. Кунгурова с соавт. показано, что повышенный уровень креатининфосфокиназы-МВ (КФК-МВ), липопротеина-А, ультрачувствительного С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с вульгарным псориазом может служить предиктором раннего поражения сердечно-сосудистой системы [7]. В качестве маркера для определения риска развития повреждения сосудов можно использовать оценку уровня липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности (ЛПОНП и ЛПНП), повышение которого приводит к преобладанию вазоконстрикции над вазодилатацией со склонностью к гиперкоагуляции крови, развитию воспаления эндотелия сосудов, что, в свою очередь, повышает риск формирования сердечно-сосудистых заболеваний при псориазе [8].

Несомненно, при псориазе происходит повреждение нервной системы, которое может быть обусловлено патогенетически сходными иммунологическими нарушениями, сопутствующей коморбидной патологией и применением препаратов, негативно влияющих на периферическую нервную систему, например цитостатиков. Установлено, что ведущую роль в патогенезе псориаза играет врожденный иммунный цитокиновый ответ. Одним из основных патогенетических звеньев считают изменение цитокинового профиля, преимущественно по Th1-, Th17-типу с доминирующими цитокинами: интерлейкинами (IL) — 1, 6, фактором некроза опухоли (TNF) α, продуцируемыми СD4+-активированными лимфоцитами, приводящими к нарушению кератинизации и воспалению, что способствует поддержанию порочного круга и хронизации патологического процесса при псориазе [9, 10]. Например, по данным R.A. Marrie et al., основанным на результатах анализа баз данных США и стран Европы (PubMed, Embase, Scopus,Web of Knowledge), показано, что частота встречаемости псориаза у больных рассеянным склерозом, муль-тифакторным демиелинизирующим заболеванием, в основе которого лежат иммунологические нарушения, выше по сравнению с общепопуляционной [11]. Когортные исследования также показали увеличение риска обострения псориаза у пациентов, получающих некоторые препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (бета-интерфероны) [12, 13].

Если и в отечественной, и в зарубежной литературе однозначно показано, что псориаз и коморбидные состояния в связи со сходными звеньями патогенеза могут модулировать течение друг друга, то вопросу взаимосвязи псориаза и поражения нервной систе- мы уделено недостаточное внимание. M. Galluzzo et al. опубликовали случай линейного псориаза у пациента, принимавшего устекинумаб. На 8-м месяце приема препарата отмечено появление типичных для псориаза высыпаний по ходу левого седалищного нерва, затем присоединилась боль в поясничном отделе позвоночника. По результатам нейровизуализации (МРТ пояснично-крестцового отдела) выявлена грыжа L5-S1 межпозвонкового диска. На фоне лечения радикулопатии отмечалось спонтанное исчезновение кожных высыпаний. Авторы статьи делают акцент на ключевой роли нервной ткани в патогенезе псориаза, высказывают гипотезу о том, что локальное повышение ФНО-альфа, нейропептидов и фактора роста нервной ткани может играть важную роль в развитии псориатических высыпаний по ходу иннервации определенных нервов [14].

В зарубежной литературе приведены данные о формировании полиневропатии на фоне длительного лечения противопсориатическими средствами [15], например антагонистами ФНО-альфа [16,17]. M. Cisternas et al. опубликовали случай развития синдрома Гийена — Барре пациента с псориатическим артритом на фоне длительного приема антагониста ФНО-альфа (инфликисмаба) [18].

• E. Chroni et al. приводят данные об отсутствии четкой взаимосвязи между поражением нервной ткани и активностью кожного процесса при псориазе [19]. В настоящее время недостаточно изучено, каким образом поражение периферических нервов может влиять на активность псориатического процесса.

Кожные проявления псориаза существенно воздействуют на психоэмоциональное состояние пациентов. Известно, что на возникновение и развитие болезни влияние оказывают генетические и средовые факторы, заболевание характеризуется наличием хронического воспалительного процесса, опосредованного Т-хелперами и Тh17-клетками иммунной системы. Установлено, что псориаз оказывает существенное влияние на качество жизни и от степени выраженности кожных проявлений зависит самооценка, в частности внешняя привлекательность, человека [20, 21]. Псориаз может привести к социальной изоляции и стигматизации больных, тем самым способствуя формированию стресса, тревожности и депрессии [22, 23]. С. В. Кикта и соавт. для выявления признаков депрессии предложено использовать шкалу депрессий Центра эпидемиологических исследований США (CES-D–Center for Epidemiologic Studies-Depression), по результатам применения которой у пациентов с псориазом выявлено преобладание «вторичных» депрессивных состояний, возникновение которых связано с основным заболеванием и, по мнению авторов, указывает на необходимость назначения антидепрессантов [24].

Известно, что псориаз, так же как и депрессия, связан со скрытым системным воспалительным процессом, так как при этой патологии отмечается повышение в плазме крови уровня провоспали-тельных цитокинов ИЛ2, ИЛ6, ИЛ12 и ФНО-альфа (14-17). Как уже отмечено, псориаз повышает риск развития хронических коморбидных состояний (сахарного диабета, метаболического синдрома, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний), тем самым нередко приводя к депрессии и нарушениям настроения [25, 26].

При псориазе часто развивается псориатический артрит (ПА), который относится к группе серонегативных артритов. Псориатический артрит определяют как хроническое прогрессирующее системное заболевание, ассоциированное с псориазом и характеризующееся преимущественным поражением опорнодвигательного аппарата с развитием множественных энтезитов, эрозивного артрита и костной деструкции (прежде всего внутрисуставного остеолиза), а также сакроилеита и спондилита [26, 27]. Известно, что псориаз ассоциирован с системой HLA (антигены В13 и В17), а псориатический артрит также имеет генетическую детерминированность. Например, антигены В38, В39 и DR7 выявляют при псориатическом артрите периферических суставов, а антиген B27 является предиктором вовлечения осевого скелета. Носительство DR3 и DR4 определяет развитие эрозивного артрита, Cw6 и B17 — олигоартикулярного, а B57 — полиартикулярного поражения. Известно также, что медленное прогрессирование псориатического артрита ассоциировано с B17 и B22 («протективные антигены»), а на фоне комбинаций DQw3+ и DR7-, а также DQw3+ и B39+ отмечается быстро прогрессирующее течение и развитие тяжелых форм болезни. При перекрестных формах ПА регистрируется высокая частота носительства HLA В27. Кроме того, при сочетании ПА с синдромом Рейтера часто выявляют антиген В13 и гаплотип В13-В27, с болезнью Бехтерева — антиген Cw2 и гаплотип В27-Cw2, с обеими указанными болезнями — Cw1 [28, 29]. Решающую роль в развитии болезни нередко играют инфекции (вирусные, в том числе ВИЧ, а также стрептококковые), возникновение иммунодефицитных состояний, травмы (в том числе оперативные вмешательства, например проведение артроскопии), нервно-психические перегрузки. Вакцинации и определенные медикаменты (препараты лития, β-адреноблокаторы и др.) могут индуцировать псориаз de novo. Индукция обострений как псориаза, так и ПА возможна на фоне приема антибиотиков, аминохинолиновых препаратов, нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов. Таким образом, существует высокая вероятность поражения периферических нервов в связи с иммунологическими, инфекционными и медикаментозными факторами, причем оно может протекать как по моно-, так и по полиневритическому типу. Однако патогенез поражения периферической нервной системы до сих пор изучен недостаточно, не существует предикторов раннего повреждения периферических нервов и корешков как при псориазе, так и при ПА.

Таким образом, псориаз, являясь аутоиммунным кожным заболеванием, вовлекает в патологический процесс другие органы и системы, в том числе нервную. Изучение механизмов поражения нервной системы при псориазе требует более глубокого подхода и имеет существенную научную и практическую значимость, так как своевременное выявление неврологической патологии у пациентов с псориазом и их коррекция позволят улучшить прогноз исходов заболевания и существенно улучшить качество жизни пациентов.

Авторский вклад: концепция и дизайн обзора — О. В. Колоколов, А. В. Фисун; получение и обработка данных — О. В. Колоколов, А. Л. Бакулев, С. С. Крав-ченя, А. В. Фисун, О. В. Попова, А. А. Шабогина; написание статьи — О. В. Колоколов, А. В. Фисун, Н. С. Макаров; утверждение рукописи для публикации — А. Л. Бакулев, О. В. Колоколов.