Заболевания печени при новой коронавирусной инфекции у беременных женщин Самарской области



В декабре 2019 года человечество столкнулось с новой коронавирусной инфекцией, вызываемой вирусом COVID-19, который официально называется SARS-CoV-2. Учитывая высокую контагиозность и быстрое его распространение, 7 марта 2020 года Всемирная организация здравоохранения объявила вспышку данного заболевания пандемией, когда количество случаев превысило 100 тыс. Уровень смертности от этой инфекции недооценивается. Исследования показывают, что реальный уровень смертности составляет около 6 % в Китае, увеличиваясь примерно до 15 % в других странах [1]. Заболевае- мость COVID-19 встречается чаще почти в три раза у пациентов с наличием хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, патология желудочнокишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [2].

Беременность – это особое положение, которое может оказывать значительное влияние на биологические системы организма женщины. Приобретенные изменения в основном приводят к тому, что иммунная система матери находится в состоянии пониженного регулирования и уязвимости в отношении инфекционных заболеваний [3]. Есть данные, свидетельствующие о том, что возможна вертикальная переда- ча вируса плоду [4]. По этой причине могут развиваться тяжелые осложнения как у матери, так и у ее будущего ребенка [5]. Чаще всего это преждевременные роды, преэклампсия, гипоксия и даже антенатальная гибель плода [6, 7].

Известно, что SARS-CoV-2 проникает в организм человека посредством ангиотен-зинпревращающего фермента 2 (АПФ-2). Количество АПФ-2 при нормальной беременности регулируется. Повышение его уровня опосредует превращение ангиотензина II (сосудосуживающего вещества) в ангиотензин (1-7) (сосудорасширяющего вещества) и способствует относительно низкому кровяному давлению, несмотря на повышение уровня других компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате более высокой экспрессии АПФ-2 беременные женщины могут подвергаться повышенному риску осложнений от инфекции SARS-CoV-2. При связывании с АПФ-2 SARS-CoV-2 вызывает его пониженную регуляцию, тем самым снижая уровни ангиотензина (1-7), которые могут имитировать сужение сосудов, воспаление и проко-агулопатические эффекты, возникающие при преэклампсии [8].

АПФ-2 в холангиоцитах, чем гепатоцитах, сопоставимую с альвеолярными клетками II типа [11].

SARS-CoV-2 ассоциирован с аномальными функциональными тестами печени, такими как повышение уровня гаммаглута-милтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) или аспартатаминотрансферазы (АСТ) выше верхнего предела нормы, в особенности повышаются уровни АСТ и ГГТ [12].

Таким образом, новая коронавирусная инфекция, в целом, является опасным для жизни состоянием. Данные о патогенезе и особенностях течения новой инфекции не достаточно изучены и разноречивы, поэтому исследования в этой области являются актуальными.

Цель исследования: изучение клинико-анамнестических и лабораторных показателей у женщин с новой коронавирусной инфекцией во время беременности и после родов с учетом проводимого лечения.

Материалы и методы

Выполнен ретроспективный анализ 43 медицинских карт беременных женщин, находившихся на лечении в ГБУЗ СОКБ им. В.Д. Середавина (г. Самара) с сентября 2020 г. по март 2021 г. Главный корпус больницы был перепрофилирован под инфекционный госпиталь, в котором открыто отделение для оказания высококвалифицированной медицинской помощи по родовспоможению женщинам Самарской области с новой коронавирусной инфекцией. Группу исследования составили 43 беременные женщины в возрасте от 19 до 39 лет (средний возраст 29,1 ± 5,4 года) с COVID-19 инфекцией, подтвержденной лабораторным способом. Отбор осуществлялся методом сплошной выборки. Срок беременности составил от 29 до 42 недель.

Клиническая оценка состояния пациенток осуществлялась путем изучения анамнеза, предъявляемых жалоб, комплекса лабораторных и инструментальных ме- тодов исследования (до и после родов), включающих общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ органов брюшной полости и почек, акушерское УЗИ, кардиотокографию, а также компьютерную томографию легких при подозрении на пневмонию. В биохимическом анализе крови определялись (в скобках указаны показатели нормы): уровень щелочной фосфатазы (ЩФ, 30–120 Ед/л), гамаглутами-лтранспептидазы (ГГТП, < 38 Ед/л), холестерина (< 5,0 ммоль/л), билирубина (8,5–20,5 мкмоль/л), аланинаминотрансферазы (АЛТ, < 35 Ед/л), аспартатаминотрансферазы (АСТ, < 35 Ед/л), общего белка (66–83 г/л), альбумина (35–52 г/л), креатинфосфокиназы (КФК, < 171 Е/л), лактатдегидрогеназы (ЛДГ, < 248 Е/л), С-реактивного белка (СРБ, < 5 мг/л), показатели гемостаза: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ, 29–35 сек.), фибриноген (2–4 г/л), протромбиновое время (ПВ, 9–18 сек.). Всем пациенткам был выполнен тест ПЦР РНК SARS-CoV-2 (мазок из носоглотки).

Проанализировано лечение, включающее антибактериальную, антиагрегантную и симптоматическую терапию.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных статистических программ SPSS 20. Определялись среднее значение (М) и стандартное отклонение (М ± σ ). Выполнен корреляционный анализ по Спирмену.

Обязательным критерием включения в исследование было наличие добровольного информированного согласия на проведение вышеуказанных медицинских мероприятий, подписанного пациенткой.

Результаты и обсуждение

У 24 (55,8 %) пациенток COVID-19 инфекция протекала в среднетяжелой форме, легкое течение отмечалось у 19 (44,2 %) человек. 17 (39,5 %) женщин имели клинику острого респираторного вирусного заболевания и предъявляли жалобы на першение в горле, заложенность носа, слабость, повышение температуры тела до 37,5–38 °С. У большей части исследуемой группы – 26 (60,5 %) человек была диагностирована двухсторонняя полисегментарная пневмония с поражением легочной ткани от 5 до 25 %, в одном случае до 30 %. Основной жалобой был кашель с затрудненным отхождением мокроты слизистого характера, выраженная слабость, повышение температуры тела до 38–39 °С. Кроме того семь (16,3 %) пациенток беспокоила тошнота и одну (2,3 %) – рвота.

Согласно анамнестическим данным отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, аборт, выкидыш) отмечался у 18 (41,9 %) женщин. Две беременности (4,7 %) были индуцированы с помощью экстракорпорального оплодотворения. У двух пациенток была двойня.

Структура экстрагенитальной патологии исследуемого контингента представлена в таблице 1.

Таблица 1. Распространенность экстрагенитальной патологии у беременных с COVID-19 инфекцией

Table 1. Prevalence of extragenital pathology in pregnant women with COVID-19 infection

Сопутствующие заболевания	n	%
Анемия	20	46,5
Болезни гепатобилиарной системы	10	23,3
Артериальная гипертензия	9	20,9
Болезни почек	9	20,9
Болезни легких	5	7,5
Гестационный сахарный диабет	3	6,9
ВИЧ-инфекция	1	2,3

Заболевания гепатобилиарной системы включали хронический некалькулезный холецистит (4,7 %), дисфункцию желчевыводящих путей (7 %), хронический вирусный гепатит В (2,3 %) и хронический вирусный гепатит С (9,3 %). У 3 (6,9 %) пациенток был диагностирован холестатический гепатоз беременных до поступления в больницу. Артериальная гипертензия в основном представлена гестационной – 16,3 %. Из таблицы видно, что большинство женщин, заболевших COVID-19, страдали анемией и имели патологию желудочно-кишечного тракта.

Анализ лабораторных показателей крови у беременных женщин с COVID-19 инфекцией выявил повышение лейкоцитов выше нормы (4,6-10,0 х 10⁹/л) в пределах 10,8-24,1 х 10⁹/л в 41,9 % случаев. Изменения в биохимическом анализе крови представлены в таблице 2.

Повышение уровня трансаминаз выше верхних значений нормы отмечалось в 69,8 % случаев, для ЩФ в – 76,7 %. Эти данные говорят о вовлечении в патологический процесс функции печени. Можно предположить, что увеличение АЧТВ и повышение уровня фибриногена свидетельствуют в пользу развития нарушений в системе гемостаза у беременных женщин с COVID-19 инфекцией. Уровень СРБ более 5 мг/л у 38 (88,4 %) пациенток, из которых у двоих данный показатель был более

105 мг/л, характеризует выраженность воспалительного процесса.

Для лечения COVID-19 инфекции у беременных применялась гормонотерапия (дексаметазон – 58 %), антибактериальная (ампициллин+сульбактам – 74,4 %, цефтриаксон – 11,6 %, азитромицин – 30,2 %), антикоагулянтная (далтепарин – 74,4 %). Корреляционной связи с отдельными лекарственными препаратами и количеством применяемых средств получено не было.

В структуре осложнений беременности у женщин с COVID-19 инфекцией превалировала гипоксия плода у 15 (34,9 %) женщин. На втором месте преждевременное излитие околоплодных вод (16,3 %) и гипотрофия плода (16,3 %). У 2 (4,7 %) пациенток в послеродовом периоде развилось кровотечение, несмотря на применение далтепарина. У 12 (27,9 %) женщин были преждевременные роды и 19 (44,2 %) беременных родоразрешены путем операции кесарево сечение.

В послеродовом периоде на фоне лечения отмечается снижение уровня трансаминаз – АЛТ на 34,6 %, АСТ на 42,8 %. Уровень щелочной фосфатазы (ЩФ) снизился на 30,6 %, ЛДГ – на 24,9 %. Остальные показатели крови в послеродовом периоде не выходили за пределы референтных значений. В таблице 4 представлены биохимические показатели крови исследуемых женщин в послеродовом периоде.

Таблица 2. Биохимические показатели крови беременных женщин с COVID-19 инфекцией до родов (М ± σ )

Table 2. Biochemical blood values of pregnant women with COVID-19 infection before childbirth (М ± σ )

Лабораторные показатели	Норма	Исследуемая группа, n = 43
АЛТ, Ед/л	0–35	70,9 ± 51,3
АСТ, Ед/л	0–35	75,7 ± 62,6
ЩФ, Ед/л	80–120	231,7 ± 109,9
ГГТП, Ед/л	0–38	32,7 ± 22,5
Общий белок, г/л	66–83	61,8 ± 6,8
Фибриноген, г/л	2–4	4,8 ± 1,6
КФК, Е/л	< 171	158,6 ± 94,9
ЛДГ, Е/л	< 248	334,4 ± 151,1
АЧТВ, сек	24,0–29,0	30,6 ± 2,9
ПВ, сек	9–18	10,7 ± 1,2
СРБ, мг/л	< 5	27,5 ± 32,4

Таблица 3. Структура перинатальных исходов у беременных женщин с COVID-19 инфекцией

Table 3. Structure of perinatal outcomes in pregnant women with COVID-19 infection

Осложнения	n	%
Преждевременные роды	12	27,9
Кровотечения	2	4,7
Раннее излитие околоплодных вод	7	16,3
Преэклампсия	2	4,7
Гипотрофия плода	7	16,3
Внутриутробная гипоксия плода	15	34,9
Антенатальная гибель плода	4	9,3
Антенатальный дистресс плода	3	7

Таблица 4. Биохимические показатели крови женщин с COVID-19 инфекцией в послеродовом периоде (М ± σ )

Table 4. Biochemical blood counts of women with COVID-19 infection in the postpartum period (М ± σ )

Лабораторные показатели	Норма	Исследуемая группа, n = 43
АЛТ, Ед/л	0–35	46,4 ± 30,6
АСТ, Ед/л	0–35	43,3 ± 19,8
ЩФ, Ед/л	80–120	160,7 ± 60,5
ГГТП, Ед/л	0–38	20,5 ± 9,9
Общий белок, г/л	66–83	59,6 ± 5,2
Фибриноген, г/л	2–4	3,8 ± 1,3
КФК, Е/л	< 171	102,6 ± 71,2
ЛДГ, Е/л	< 248	250,9 ± 89,5
АЧТВ, сек	24,0–29,0	29,3 ± 3,0
ПВ, сек	9–18	10,6 ± 1,3
СРБ, мг/л	<5	9,5 ± 10,4

Выводы

• 1.    Беременные женщины с заболеваниями гепатобилиарной системы и анемией являются наиболее восприимчивыми к новой коронавирусной инфекции.

• 2.    У беременных женщин c COVID-19 инфекцией отмечается повышение уровня трансаминаз и щелочной фосфатазы, что может быть обусловлено поражением пе-

• чени за счет повышенной тропности вируса к холангиоцитам и гепатоцитам, а также гепатотоксическим влиянием лекарственных препаратов.

• 3.    Наиболее частыми осложнениями беременности у женщин с COVID-19 инфекцией являются преждевременные роды, гипоксия плода и антенатальная гибель.