Забрюшинная гематома, образовавшаяся вне зоны оперативного вмешательства, у пациента с нефролитиазом, после плановой фиброуретеронефролитотрипсии и экстракции конкремента

Заболеваемость уролитиазом в мире составляет от 1,5 до 4% общего населения. Среди урологических заболеваний мочекаменная болезнь (МКБ) составляет 45%. Нефролитиаз характеризуется следующими основными симптомами: боль в поясничной области разной степени выраженности, макрогематурия, повышение температуры тела, тошнота, рвота. Основным методом лечения уролитиаза является хирургический. Несмотря на совершенствование хирургических методов лечения, избежать послеоперационных осложнений невозможно. Их частота в раннем и позднем послеоперационных периодах составляет 10–25%. Осложнения геморрагического характера зависят от способа оперативного лечения: при дистанционной литотрипсии возможно формирование субкапсулярных и пара-нефральных гематом с частотой до 1%; при открытых или миниинвазивных операциях возможно развитие гематурии и кровотечения. Гематурия рассматривается не как осложнение, а как специфический симптом после литотрипсии и литоэкстракции и возникает у 85–90% пациентов [1].

МКБ в настоящее время — одно из наиболее агрессивно прогрессирующих заболеваний, являясь одной из форм на- рушений обмена веществ. Рост заболеваемости обусловлен особенностями условий питания, его характера и качества, увеличением числа неблагоприятных экологических и социальных факторов, накоплением изменений в генетическом материале человечества. Увеличению частоты МКБ способствуют и особенности современной жизни — гиподинамия, однообразная пища, большое количество в ней белка, прогрессивным увеличением доли фаст-фуда, ведущие к нарушению фосфорно-кальциевого и пуринового обменов. Имеются убедительные доказательства уменьшения потребляемого объема жидкости и кальция, в то же время прогрессивно растет употребление животного белка и натрия. Климатические, географические особенности, профессия, жилищные условия, характеристики употребляемой питьевой воды существенно влияют на встречаемость и распространенность МКБ [2].

Гематома забрюшинного пространства как осложнение послеоперационного вмешательства встречается в урологической практике не так часто. Анализ литературы выявил небольшое количество источников, посвященных проблеме геморрагических осложнений послеоперационного периода у пациентов урологического профиля. Ведение данной категории пациентов представляет значительные трудности. Наличие интра- и послеоперационных осложнений, требующих повторного оперативного лечения, ставит перед хирургом непростую задачу по дальнейшей тактике лечения.

Повреждения почки, как и других внутренних органов, могут быть закрытыми — без нарушения целости наружных покровов, и открытыми, односторонними и двусторонними.

Симптоматика. Наиболее важным и практически постоянным признаком повреждения почки является гематурия. Интенсивность гематурии различна: от микроскопической до профузной со свёртками в зависимости от степени повреждения паренхимы почки. При интенсивной гематурии нарастают картина внутреннего кровотечения (бледность, нитевидный пульс, холодный пот) и околопочечная гематома, прощупываемая в подреберье [3].

Описание клинического наблюдения

Пациент С., 70 лет, В экстренном порядке 01.09.2021 г. госпитализирован в урологическое отделение НМХЦ им. Н.И. Пирогова с диагнозом: МКБ: камень левой почки, камень верхней трети левого мочеточника. Почечная колика слева, купированная. В условиях отделения по-

Ханалиев Б.В., Масленников М.А., Слабожанкина Е.А. и др.

ЗАБРЮШИННАЯ ГЕМАТОМА, ОБРАЗОВАВШАЯСЯ ВНЕ ЗОНЫ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА, У ПАЦИЕНТА С НЕФРОЛИТИАЗОМ, ПОСЛЕ ПЛАНОВОЙ ФИБРОУРЕТЕРОНЕФРОЛИТОТРИПСИИ И ЭКСТРАКЦИИ КОНКРЕМЕНТА сле комплексного обследования, диагноз подтвержден. 01.09.2021 г. пациенту проведена экстренная операция: цистоскопия. Уретероскопия слева, лазерная урете-ролитотрипсия. Уретеролитоэкстракция. Стентирование левого мочеточника под рентген-наведением. В ходе операции отмечен вколоченный конкремент левого мочеточника, учитывая высокий риск травмы произведена частичная уретеро-литотрипсия с последующим стентированием левого мочеточника. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Проводилась противовоспалительная и гемостатическая терапия в послеоперационном периоде. В удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога по месту жительства.

По данным контрольного обследования: КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием от 08.09.2021 г.: конкременты левой почки и левого мочеточника. Воспалительные изменения левого мочеточника. Пиелокаликоэктазия левой почки. Состояние после стентирования левого мочеточника. Кисты правой почки Bosniak1.

15.09.2021 г. в плановом порядке выполнено оперативное вмешательство в объеме: цистоскопия, удаление стента левого мочеточника, фиброуретеронеф-роскопия, фиброуретеронефролитотрип-сия, фиброуретеронефролитоэкстракции слева. Стентирование левого мочеточника под рентген-контролем.

Интраоперационно: произведено удаление стента левого мочеточника. Цистоскоп сменен на уретероскоп. Произведена уретероскопия слева, при которой в верхней трети левого мочеточника обнаружен «вколоченный» в стенку конкремент до 13 мм в размерах, с выраженным отеком слизистой мочеточника и наложением фибрина. Произведена лазерная контактная литотрипсия, камни фрагментированы. При помощи корзины Дормиа произведена уретеролитоэкстракция слева. При не-фроскопии в нижней группе чашек отмечен конкремент желтого цвета до 5 мм в диаметре. Произведена фрагментация и литоэкстракция конкремента. Также отмечено выраженное расширение чашечно-лоханочной системы. Ввиду этого и плохой визуализации, недоступности для полноценного осмотра нижней группы чашей, тотальная нефроскопия не проводилась. Из-за выраженной отечности мочеточника в месте стояния конкремента и деформации слизистой, значительного расширения чашечно-лоханочной систе- мы произведена установка нитилоновой струны-проводника в левый мочеточник. Уретероскоп сменен на цистоскоп. Произведено стентирование левого мочеточника по проводнику стентом №6 по Шарьеру под рентген-контролем.

Ранний послеоперационный период протекал без особенностей. По данным лабораторных исследований от 15.09.2021 г.: общий и биохимический анализы крови: все показатели в пределах референсных значений. Гемоглобин 128 г/л. 15.09.2021 г. выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, патологических изменений не обнаружено.

16.09.2021 г. утром в связи с затрудненным мочеиспусканием и тянущей болью (в связи с установленным стентом мочеточника) в поясничной области слева, был установлен уретральный катетер. По результатам контрольного клинического анализа крови: гемоглобин 120 г/л, лейкоцитоза не было. Выписка пациента отложена на 2–3 суток.

17.09.2021 г. по результатам контрольного клинического анализа крови отмечено снижение уровня гемоглобина до 78 г/л, без каких-либо жалоб. Выполнено УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в проекции нижнего полюса левой почки, отдавливая почку вверх, выявлено образование с четкими неровными контурами объемом 663 мл.

В связи с анемией и инструментальными данными образование расценено с большой вероятностью как паранеф-ральная спонтанная гематома. В связи с этим, для уточнения объема, локализации и верификации источника кровотечения,

Рис. 1. КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в ангиорежиме.

в экстренном порядке выполнена КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в ангиорежиме: слева определяется крупная паранефральная гематома (размеры 114 x 79 x 155 мм), плотность около 60 HU, пофазово на фоне контрастного усиления плотность не изменяется. В артериальную фазу по заднему контуру от паренхимы почки по краю гематомы тонкая (2 мм) гиперваскулярная прослойка — экстравазация? Паренхима левой почки резко сдавлена, контрастирование паренхимы сохранено, в корковом слое отмечаются дефекты контрастирования, выделительная функция резко снижена.

Для определения возможности выполнения суперселективной эмболизации ветви почечной артерии решено провести ангиографию почки с интраоперационным определением дальнейшей тактики лечения. В экстренном порядке выполнена ангиография почечной артерии слева, по результатам которой выявлен источник кровотечения в нижнем полюсе левой почки, выполнена суперселективная эмболизация почечных артерий 2 порядка. Гемодинамика пациента сохранялась стабильной. Однако при контрольном анализе крови отмечена тенденция к снижению гемоглобина (64 г/л), также в связи с перенесенными контрастным усилением при проведении КТ и ангиографии и возможным нарастанием почечной недостаточности (для проведения гемодиализа, при необходимости), пациент переведен в отделение реанимации. Проведена гемотрансфузия двух доз эритроцитарной взвеси (~450 мл). Последствия гиповолемии стабилизированы.

19.09.2021 г. пациент переведен в урологическое отделение. Проводилось динамическое наблюдение (УЗ-контроль) за паранефральной гематомой слева (уменьшение с 663 мл до 460 мл), анти-тромботическая профилактика, противовоспалительная, гемостатичекая, симптоматическая терапия.

По данным УЗИ от 20.09.2021 г.: условий для выполнения дренирования гематомы нет, в связи с «организованностью» последней.

22.09.21 г. отмечено повышение температуры тела до 38 °С; клинический анализ крови: лейкоциты — 11,2 х 10⁹/л, нейтрофилы — 9,55 х 10 9 /л; прокальцитонин — 1,13 нг/мл; лейко-цитурия 298, состояние расценено как проявления острого необструктивного пиелонефрита слева — начата антибактериальная терапия (эртапенем 1000 мг 1 р\сут, амоксиклав 1200 мг 3 р/сут).

По данным контрольного УЗИ от 23.09.202 1 г.: условий для выполнения дренирования гематомы нет. Однако учитывая данные клинико-лабораторных исследований от 23.09.2021 г.: клинический анализ крови — лейкоциты — 9,178 х 10⁹/л, прокальцитонин — 1,99 нг/мл, СРБ — 242,44 мг/л; от 24.09.2021 г.: клинический анализ крови — 7,368 х 10⁹/л, прокальцитонин — 2,07 нг/мл, СРБ — 188,48 мг/л, сохраняющуюся температуру тела на фоне антибактериальной терапии, болевой синдром в поясничной области слева, повышение маркеров воспаления (прокальцитонин, СРБ), в связи с тем, что нельзя было исключить инфицирование паранефральной гематомы слева, 24.09.2021 г. выполнено оперативное вмешательство: чрескожное наружное дренирование гематомы паранефральной клетчатки слева под УЗ- и рентген-наведением, проведено промывание остаточной полости гематомы 600 мл 0,9% изотонического раствора хлорида натрия по 20–40 мл одномоментно, в промывных водах большое количество сгустков крови.

При контрольном УЗИ от 27.09.2021 г. отмечена выраженная положительная динамика: уменьшение объема гематомы (297 мл), уретральный катетер удален, восстановлено самостоятельное мочеиспускание.

Рис. 2. Интраоперационный Rg-снимок после дренирования слева.

По данным контрольного УЗИ от 30.09.2021 г.: в паранефральной области слева овальное жидкостное образование с гиперэхогенными структурами (свёртки крови), размерами 11,8 x 5,7 x 9,2 см, объемом 323 мл — лизируюшаяся гематома. Отмечена дислокация страхового дренажа к капсуле почки. В связи с неадекватно функционирующим дренажом проведена плановая манипуляция в объеме: контрольная фистулография, коррекция положения дренажа под рент-гентелевизионным (РТВ) — наведением от 30.09.2021 г.

По данным УЗИ от 05.10.2021 г.: отмечено уменьшение объема пара-нефральной гематомы до 274 мл. В плановом порядке 05.10.2021 г. выполнена контрольная фистулография, удаление дренажа под РТВ -наведением. После удаления страхового дренажа, повышения температуры тела, болевого синдрома не отмечено. По данным УЗИ от 06.10.2021 г. — объем паранефральной гематомы 188 мл.

07.10.2021 г. в удовлетворительном состоянии выписан для амбулаторного лечения.

При контрольном УЗИ в амбулаторном порядке (11.11.2022 г.) данных за паранефральную гематому слева не обнаружено. Отмечены остаточные явления в виде «усиления» контура левой почки.

Заключение

Кровотечение в раннем послеоперационном периоде у пациентов урологического профиля составляет до 14%, а спонтанные нетипичные кровотечения из зоны (органа) воздействия, но не из области «соприкосновения» («мета операции») менее 1%. Несмотря на совершенствование хирургического оборудования и минимизацию объемов оперативного вмешательства, полностью исключить риск развития кровотечения невозможно. Учитывая «смазанную» клиническую картину, возможное отсутствие жалоб пациента при кровотечениях в область забрюшинного пространства, крайне важно иметь возможность динамического контроля клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. С целью минимизации инвазивности в устранении последствий кровотечения рекомендовано провести эмболизацию поврежденного сосуда почки (при выявлении показаний и отсутствии противопоказаний) с последующим дренированием гематомы забрюшинного пространства. Возникновение паранефральной гематомы после выполнения фиброуретеронеф-ролитотрипсии возникает крайне редко, лишь в 3 % случаев. Благодаря мультидис-циплинарному подходу к решению данного осложненного послеоперационного случая, нам удалось избежать проведения крупных оперативных пособий, таких как: люмботомия, нефрэктомия слева. Благодаря этому, пациент в кратчайшие сроки прошел реабилитационный курс и вернулся к привычному образу жизни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).