Заднебоковой билатеральный экстраплевральный доступ при хирургическом лечении неспецифических спондилитов верхнегрудного отдела позвоночника: ретроспективный анализ 12 наблюдений

В структуре гнойно-воспалительных заболеваний позвоночника на долю неспецифических спондилитов грудного отдела приходится около 35 % [1]. Для инфекционного поражения позвоночника данной локализации характерно развитие тяжёлых неврологических расстройств, частота которых при несвоевременной диагностике и лечении, по данным ряда авторов, варьирует от 30 до 80 % [2, 3]. Актуальной проблемой является хирургическое лечение неспецифических спондилитов, особенно переходных отделов позвоночника. Особую сложность представляют операции по поводу гнойной патологии верхнегрудного отдела позвоночника.

В настоящее время основополагающими принципами хирургического лечения неспецифических спондилитов являются радикальная санация инфекционного очага в объёме резекции пораженного диска или корпорэктомии, и реконструкция передних отделов позвоночного столба посредством спондилодеза с использованием погружных титановых металлоконструкций. Оптимальным способом их реализации стали вентральные доступы, применение которых при хирургическом лечении неспецифических спондилитов верхнегрудной локализации из-за особенностей анатомии и оперативной доступности этого отдела позвоночника связано с большим объёмом и высокой технической сложностью операций, значительным риском ятрогенных осложнений, а также необходимостью проведения отдельным этапом стабилизирующего вмешательства. Это стало побудительным мотивом к поиску оптимальных, как с технической стороны, так и со стороны соблюдения базовых принципов хирургии спондилитов, методов оперативного лечения гнойной патологии верхнегрудного отдела позвоночника. Одним из них является описанный ниже заднебоковой билатеральный экстраплевральный доступ.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ результатов применения заднебокового билатерального экстраплеврального доступа при хирургическом лечении неспецифической гнойной патологии позвоночника верхнегрудной локализации, по поводу которой за период с 2018 по 2023 г. оперировано 12 пациентов (7 женщин и 5 мужчин), средний возраст которых составил 58,7 года. У большинства больных наблюдалась острая стадия заболевания, у 4 – хроническая. Динамика клинической симптоматики, длительность операций и объём кровопотери, полноценность костной консолидации, характер и частота осложнений стали предметом ретроспективного анализа.

Верификация диагноза основывалась на результатах клинического, лабораторного и инструментального обследования.

Оценка тяжести неврологических расстройств осуществлялась по шкале Frankel, болевого синдрома – по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Помимо болевого синдрома у 10 пациентов клиническая картина заболевания была представлена проводниковой симптоматикой различной степени выраженности.

Инструментальная диагностика включала магниторезонансную (МРТ) и компьютерную томографию (КТ). Локализация патологического процесса на уровне Th3-Th4 позвонков имела место у 3 больных, на уровне Th4-Th5 – у 5, и на уровне Th5-Th6 – у 4. Пункционная биопсия как метод предоперационной диагностики не выполнялась ввиду длительной терапии антибиотиками на догоспитальном этапе и наличия у большинства пациентов неврологического дефицита.

Всем больным с целью диагностики патологии и мониторинга активности воспалительного процесса как в до-, так и в послеоперационном периоде проводилось исследование количества лейкоцитов в крови, уровня СОЭ и С-реактивного белка. При наличии признаков системной воспалительной реакции проводилось бактериологическое исследование крови и прокальцитониновый тест.

Проводниковые расстройства, наблюдавшиеся у большинства пациентов с верифицированным диагнозом являлись абсолютным показанием для хирургического лечения. Продолжительный болевой синдром, отсутствие эффекта от длительного консервативного лечения, значительная деструкция смежных тел позвонков и нестабильность позвоночно-двигательного сегмента стали показанием к операции у 2 больных. Всем пациентам выполнено оперативное вмешательство из заднебокового билатерального экстраплеврального доступа: у4 больных резецировано одно, у остальных – оба тела пораженных позвонков.

В обязательном порядке проводилось бактериологическое, микроскопическое и патогистологическое исследование удаленных тканей.

Оценка полноценности спондилодеза проводилась по данным КТ через 6, 9 и 12 месяцев после операции. Результаты систематизировались в соответствии с критериями, предложенными Eck et al. для вентральных отделов позвоночника [4] (Табл. 1).

Окончание Таблицы 1

Степень сращения	Критерии сращения
Grade IV	Костный трансплантат в стадии деструкции, сращение отсутствует

Хирургическая техника

Под общей анестезией в положении на животе из стандартного срединного разреза скелетировали задние опорные структуры всего верхнегрудного отдела позвоночника и прилежащие рёбра. В тела двух выше и ниже расположенных от предполагаемого уровня корпорэктомии позвонков транспедикулярно вводили полиаксиальные винты. Экстраплев-рально удаляли по 2–3 ребра (в зависимости от количества резецируемых позвонков); с одной стороны на протяжении 5–7 см., с другой – 3–4 см. от рёберно-поперечных суставов. Париетальную плевру аккуратно отделяли от обеих боковых поверхностей позвоночного столба. Фиксированные к телам позвонков головки резецированных рёбер вычленяли. Задние опорные структуры выкусывали вплоть до корней дуг подлежащих корпорэктомии позвонков, перевязывали и пересекали корешки с двух сторон. Затем билатерально резецировали одно или два тела до передней продольной связки. Удаляли остатки диска и гиалиновый хрящ с прилегающих поверхностей соседних позвонков. Описанная техника позволяет контролировать полноценность и безопасность корпорэктомии (рис. 1–2). С помощью стержня, фиксированного к головкам винтов с одной стороны, устраняли кифотическую деформацию и выполняли дистракцию зоны корпорэктомии. С другой стороны на место резецированных позвонков имплантировали телозамещающий кейдж (“мesh” или телескопический кейдж), предварительно заполненный аутокостью. На завершающем этапе операции производили компрессию кейджа в межтеловом промежутке, окончательный монтаж металлоконструкции. После дренирования через отдельную контрапертуру рана послойно ушивалась наглухо (рис. 3).

Таблица 1

Рентгенологические критерии костного сращения поEcketal.

Степень сращения	Критерии сращения
Grade I	Сращение с ремоделированием и трабекулярной перестройкой костного трансплантата
Grade II	Костный трансплантат интактный, интеграция и ремоделирование не полные, между ним и замыкательной пластиной просветления нет
Grade III	Костный трансплантат интактный, между ним и замыкательной пластиной имеется просветление

Рисунок 1 . Схема оперативного вмешательства.

а – зона резекции задних опорных структур позвоночника и прилежащих рёбер; b – билатеральное экстраплевральное удаление тела позвонка под визуальным контролем с контрлатеральной стороны.

Сокращения: A – аорта, E – пищевод, VA – vena azygos, VhA – vena hemiazygos

Рисунок 2 . Интраоперационные фотографии.

Рисунок 4 . Результаты обследования до и после хирургического лечения. а, b, c – компьютерные томограммы (сагиттальная проекция (а), фронтальная (b) и аксиальная (с) проекции): костная деструкция Th4-Th5 с наличием секвестров и кифотической деформации на уровне поражения; d, e – кон трольные компьютерные томограммы сразу после операции в сагиттальной (d) и аксиальной (e) проекции; f, g – контрольные компьютерные томограммы через 8 месяцев после операции в сагиттальной (f) и аксиальной (g) проекции: определяется интеграция и перестройка аутокостной крошки, хорошо выражена оссификация по переферии кейджа (Grade I по Eck et al)

a, b – циркулярная декомпре ссия спинного мозга и ложе резецированного позвонка; вид сверху (a) и сбоку (b)

Рисунок 3 . Результаты обследования до и после хирургического лечения. а, b, c – магниторезонансные томограммы (сагиттальная проекция (а), фронтальная (b) и аксиальная (с) проекции): определяется гнойный спондилит Th5-Th6 позвонков с паравертебральными абсцессами, со сдавлением спинного мозга и присутствием очага миелоишемии; d, e, f - компьютерные томограммы в сагиттальной (d), аксиальной (e) и фронтальной (f) проекции: костная деструкция Th5-Th6 позвонков с наличием секвестров и кифотической деформации на уровне поражения; g, h, I – контрольные компьютерные томограммы в сагиттальной (g), фронтальной (h) и аксиальной (i) проекции: выполнена циркулярная декомпрессия спинного мозга, корпородез Th4-Th7 позвонков, кифотическая деформация устранена

Результаты

Срок наблюдения больных составил 6–24 месяцев, в среднем – 11,75 мес. Основные сведения о пациентах и проведенных операциях представлены в табл. 2. За время наблюдения у всех пациентов наблюдалось снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ в среднем на 6,2 балла. Из 10 больных с неврологическим дефицитом у 2 в послеоперационном периоде отмечен регресс проводниковой симптоматики, у 5 – полное восстановление. Оценка клинических результатов хирургического лечения отображена в табл. 3.

Длительность операций варьировала от 240 до 375 мин. (в среднем – 307 мин). Объём кровопотери составил от 300 до 1200 мл. (в среднем – 658 мл).

У 2 пациентов имело место интраоперационное повреждение твёрдой мозговой оболочки вентролатеральной локализации. Дефекты твёрдой мозговой оболочки ушиты. Эпизодов послеоперационной ликвореи не было.

s « о 2 S s SA H CO A

S сч

S оо

S

S 40

S 40

S оо

S о

S А

S А

S А

S оо

6 13 & ^ л M к о U К

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

НН

ей О R О Ф s

си К н о СР

(V 2 'к а а о 2 u я 2 w а

«л а

я ей S

Я tg

ел О ей Й

ел О ей й

<л ел ей СЙ 4н ей Щ

я S

(V я ф р

Р А ел А

ел 2 ей А А

и 6 R 1 B О   w И н

R

R оо

R S сч

R

R 2 оо

R

R

R А

R S

R S

R S оо

R S

Д    § S 5 a H    s S г ы Ф

К Я

Я Я S

я я 2

Я Я S

Я Я 2 сч

Я Я

Я Я

Я Я сч

Я Я

Я Я сч

Я Я S

Я Я

1 S' К О

ю \о со д £fS а^ - к ^ ^ £3

о д 9 К н « Ф и S О О ° « « W н 2 £ Н 2 ю « СО i сп а сч ^ 5s н< со 1 Ф  V ^ И н

о О ф « К 9? О Ф Н Я О и со «ОО ! ^ сп щ р £ Р сч Ф СО Р

о д 9 Й ж о о ° « « * Ё « 00 §^ 3 Д ^ 8 {S ин, о ж со ^ 5s н< СО 1 | а© а ф р

■ ^ Й о л о н Н « АЙЯ о 9 о «ой Fb Н « S Ё 2 ю h^ £ £ £

о О ф « К 92 О Ф Н Я О О со «ОО £ ^ § 2 2 ^ ^ Гн фа Р Ф Р

о д 9 К н g О О ° * й й ^F 1 А С Р § п^ « со । СП А С1 ^ 5s | а© А ф р

® д 9 Й ж О О ° « й й Ё J 00 -Д tS § А^ а д ^ £ {S ин, СП А СО О 5s А ф р

ОДО Я н * Ф S к о 9 ° «ой is ВА Н « £ § -^ s^ ^ ан

о д 9 Й ж О О ° « й й Ё J 00 -Д tS [SA §^ а д ^ £ £ ин, СП А СО О 5s н< СО 1 1 ЯЙ А ф р

о д 9 Й ж О О ° « й й Ё « 00 -Д tS §3^ а д ^ £ £ ин, СП А СО О 5s н< СО 1 1 «Й А ф р

2 О Вря ф ^ « о ЗА Я Й А О Ф н и О о со « о о айк 1^ СП А р фас Р 9 Р ГО Ф Р Р ££

§  си  я А   Ж и Й «

3 н О

3 & о

Й" г

S з § S Ф о X к

s з § s Й" г

5 В о

5 В о

S з § S Ф о X к

5 В о

5 В о

5 В о

5 н О

5  ей  Я я ф я о О £= *

Ё £

Ё £

А

А

ей н Ф СО R О СР

оо

сч

а

А

А

А

сч А

R О С

*

S

S

*

S

*

*

S

S

*

*

*

ГО

^

LO

40

оо

сч

Таблица 1

Результаты хирургического лечения

№	ВАШ		Frankel
	До операции	После операции	До операции	После операции
1	7	1	С	Е
2	6	0	С	E
3	8	1	E	E
4	7	0	E	E
5	6	0	A	D
6	7	0	D	Е
7	5	0	A	A
8	7	1	A	A
9	6	1	A	A
10	7	0	C	E
11	6	1	A	C
12	7	0	C	E

Во всех случаях имело место выпадение кожной чувствительности в соответствующих дерматомах вследствие пересечения корешков при проведении оперативного вмешательства.

По данным обследования специфическое поражение исключено. Возбудитель заболевания выявлен в 8 случаях, из них в 2 – в составе микст-инфекции. Длительность антибиотикотерапии у больных с идентифицированным возбудителем составила 4 недели. Пациентам со стерильным посевом эмпирическая терапия препаратами широкого спектра действия также проводилась в течение 4 недель.

Коррекция кифотических деформаций и полноценность декомпрессии в раннем послеоперационном периоде подтверждена данными лучевых методов диагностики. При контрольном обследовании в отдаленном послеоперационном периоде в 7 случаях констатирован состоявшийся спондилодез (Grade I по Eck et al), в остальных выявлено костное сращение в стадии интеграции и ремоделирования аутокостной крошки (Grade II по Eck et al) (Рис. 4).

Обсуждение

История хирургии инфекционной патологии позвоночника, как и спинальной хирургии в целом, берёт своё начало в конце ХIХ века с попыток оперативного лечения болезни Потта. Ляминэктомия, как первый и единственный на тот момент метод, имевшийся в арсенале у хирургов, доказала свою неэффективность при лечении данной патологии. Осознание необходимости санации очага инфекции и лик- видации нестабильности стало побудительным мотивом к поиску новых методов хирургического лечения туберкулёзных спондилитов, первым из которых стала косто-трансверзэктомия, внедрённая Menard R. в 1894 г. для экстраплеврального дренирования абсцессов [5]. В авторском исполнении операция предполагала удаление поперечного отростка вместе с шейкой и головкой ребра из продольного разреза по наружному краю длинных мышц. С целью улучшения функциональных исходов лечения болезни Потта, являвшейся основной причиной параплегий в начале ХХ века, Capener N. в 1933 г. модифицировал костотрансверзэктомию Menard R., дополнив её резекцией суставных отростков, ножек и прилегающих отделов дужек позвонков из паравертебрального разреза с поперечным рассечением длинной мускулатуры и мобилизацией её концов каудально и краниально. Широкий боковой доступ в полость позвоночного канала и к телам позвонков, названный им “латеральной рахотомией”, позволил проводить радикальную санацию, полноценную декомпрессию и спондилодез [6, 7].

Дальнейшим развитием концепции заднебового доступа Menard R. и Capener N. стал латеральный экстракавитарный доступ (LECA), впервые внедрённый Larson S.J. в начале 50-х гг. ХХ века для лечения туберкулёзных спондилитов и описанный им в 1976 г., который дал возможность манипулировать как на вентролатеральных отделах, так и на задних опорных структурах грудного и поясничного отделов позвоночника из одного клюшкообразного разреза [7, 8]. Идея выполнения декомпрессивного и стабилизирующего этапов из одного доступа, предложенная Larson S.J., дала толчок дальнейшей модернизации данного метода и адаптации его к решению различных хирургических задач [9–11].

Очевидными преимуществами доступа является возможность одновременного проведения циркулярной декомпрессии спинного мозга, вентрального спондилодеза, коррекции деформаций и транспедикулярной фиксации позвоночника. Вместе с тем техническая сложность и большая травматичность подобных операций требует продвинутых хирургических навыков и опыта их выполнения, а также сопряжена с большой, а иногда фатальной кровопотерей, и риском развития послеоперационной ликвореи, легочных и инфекционных осложнений [10-13].

Несмотря на то, что заднебоковые доступы изначально были разработаны для хирургического лечения инфекционных спондилитов, в настоящее время спектр их применения сместился в сторону опухолевой и дегенеративной патологии, аномалий развития и деформаций [10–15]. Объясняется это прежде всего появлением в начале 30-х годов ХХ века вентральных доступов, эффективность и безопасность которых при оперативном лечении гнойных заболеваний позвоночника оказалась гораздо выше [16, 17].

При спондилитах грудного отдела “золотым стандартом” хирургического лечения стала торакотомия. Непо- средственный доступ к инфекционному очагу, оптимальный “угол атаки” при выполнении корпорэктомии, прямой визуальный контроль магистральных сосудов и висцеральных структур, верификация границ патологических изменений, возможность радикального удаления воспалительно-изменённых тканей является несомненным преимуществом доступа. Вдобавок торакотомия позволяет проводить вентральный спондилодез с использованием специально разработанных пластин или металлоконструкций, что исключает необходимость в дополнительной транспедикулярной фиксации.

Между тем особенности анатомии и оперативная доступность верхнегрудного отдела позвоночника лимитируют потенциал торакотомии. Плечевой сустав, лопатка, грудной кифоз, крупные сосуды средостения, адгезивный процесс на уровне поражения превращают радикальную санацию и спондилодез в чрезвычайно сложную и рискованную операцию. Что ещё более важно, вентральная фиксация на этом уровне технически не осуществима, вследствие чего необходим задний стабилизирующий этап вмешательства [18,19].

Продленный до вырезки грудины передний шейный доступ позволяет в ряде случаев выполнить подход к телам Th1-Th2 позвонков. Эта возможность определяется индивидуальными особенностями строения пациента. Бесспорными преимуществами метода являются минимальная травматичность и возможность проведения передней фиксации. Его реализации препятствует коротка шея, высокое стояние плечевых суставов и кифоз шейно-грудного перехода. В этой ситуации осуществить подход к верхним грудным позвонкам возможно с помощью резекции грудного конца ключицы и рукоятки грудины. При этом неудобный “угол атаки” из-за кифоза верхнегрудного отдела позвоночника и нависающей грудины затрудняет визуальный контроль во время проведения операции и препятствует установке вентральных металлоконструкций. Кроме того, эти оперативные приёмы не могут обеспечить доступ к передним отдела позвоночника ниже Th3 позвонка [18–20].

Выбор нами заднебокового экстраплеврального доступа был продиктован необходимостью провести радикальную санацию, полноценную декомпрессию спинного мозга и спондилодез в один этап, минимизировав риск ятрогенных осложнений. Мы решили отойти от стандартного исполнения метода Capener N. и Larson S.J. Использованная оперативная техника предполагает билатеральный экстраплевральный подход к вентролатеральным отделам поражённых позвонков по аналогии с методом “vertebral column resection”, что позволяет проводить резекцию с двух сторон, улучшает визуальный контроль, а стало быть радикальность и безопасность вмешательства [15]. Навык скелетирования боковых отделов поражённых тел позвонков в условиях воспалительного процесса представляет нетривиальную задачу, овладение которым является залогом успешного выполнения подобных операций. Несомненная ценность доступа заключается также в возможности инструментальной коррекции сегментарного кифоза при выполнении вентрального спондилодеза.

Заключение

Описанная техника заднебокового билатерального экстраплеврального доступа позволяет осуществить радикальную санацию, полноценную декомпрессию и спондилодез при неспецифическом гнойном поражении столь сложного с точки зрения оперативной доступности верхнегрудного отдела позвоночника. Отход от стандартного исполнения техники Capener N. и Larson S.J. позволил существенно расширить возможности доступа. Проведенный анализ показал, что данное вмешательство отличает продолжительность и большой объём кровопотери. Вместе с тем, клинические результаты, отсутствие значимых осложнений и данные инструментальных исследований продемонстрировали эффективность и безопасность метода, которые, разумеется, напрямую зависят от опыта выполнения подобных операций. Как показала наша практика хирургического лечения неспецифических спондилитов, применение заднебокового билатерального экстраплеврального доступа, несмотря на сложность и травматичность, на верхнегрудном отделе позвоночника оправдано. Однако на других уровнях использование данного метода, при наличии альтернативы в виде вентральных вмешательств, нецелесообразно.