Заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника: анатомо-топографическое исследование

Автор: Годанюк Д.С., Гуляев Д.А., Корепанов И.И., Курносов И.А., Чижова К.А., Самочерных Н.К., Ефимов М.М.

Журнал: Саратовский научно-медицинский журнал @ssmj

Рубрика: Нейрохирургия

Статья в выпуске: 3 т.19, 2023 года.

Бесплатный доступ

Цель: оценка анатомо-топографических параметров раневого канала, формирующегося при использовании заднебокового мышечно-фасциального доступа для определения возможности его клинического применения при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств. Материал и методы. На материале 20 трупов смоделирован заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к поясничному отделу позвоночника. В ходе исследования изучались длина, глубина раны, индекс глубины раны и зона доступности, а также угол пересечения краев раны и поверхности хирургических инструментов.

Малоинвазивные доступы, поясничный спинальный стеноз, технологии хирургического лечения, транспедикулярная фиксация

Короткий адрес: https://sciup.org/149144826

IDR: 149144826   |   DOI: 10.15275/ssmj1903251

Текст научной статьи Заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника: анатомо-топографическое исследование

DOI:

Corresponding author — Ilya I. Korepanov

Тел.: +7 (995) 3377178

а также увеличение их среднего возраста повышают требования к хирургической технике. Одним из актуальных векторов развития современной хирургии позвоночника является уменьшение травматичности операций. Задача сокращения периоперационных повреждений решается путем внедрения новых хирургических технологий, характеризующихся минимально открытыми или перкутанными вариантами стандартных подходов к области хирургического интереса [3]. Сочетание такого рода технологий с хирургической навигацией, необходимой для обеспечения безопасности пациента, значительно повышает стоимость

Распределение трупного материала по половому и возрастному признаку по классификации Всемирной организации здравоохранения

Пол Возраст, лет Всего 45–59 60–74 75–89 Мужской 4 5 1 10 Женский 2 5 3 10 Итого 6 10 4 20 лечения [4]. Ограниченность ресурсов здравоохранения в сочетании с увеличением количества пациентов, нуждающихся в выполнении декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств на позвоночнике, определяет потребность в разработке и использовании гибридных доступов, сочетающих в себе доступность основных анатомических ориентиров и малую травматичность.

Для уменьшения повреждающего действия хирургического доступа на мягкие ткани поясничной области при лечении дегенеративных стенозов и нестабильности нами разработан модифицированный заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника [5].

Цель — оценка анатомо-топографических параметров раневого канала, формирующегося при использовании заднебокового мышечно-фасциального доступа для определения возможности его клинического применения при выполнении декомпрессивно-стабилизирующих хирургических вмешательств.

Материал и методы. На материале 20 трупов обоих полов с различным индексом массы тела (средний 25,1±2,9) в возрасте от 54 до 76 лет (медиана 67,5 года), умерших от заболеваний, не связанных с патологией позвоночника, смоделирован заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к поясничному отделу позвоночника (таблица).

С использованием изучаемого доступа, осуществленного через стандартный срединный, а также парамедианные разрезы [6], выполнена дискэктомия, имплантированы транспедикулярные винты и межтеловые стабилизирующие кейджи. В ходе исследования изучены стандартные параметры хирургической раны: длина, глубина раны, индекс глубины раны и зона доступности, а также угол пересечения края раны и поверхности хирургических инструментов. Длину раны определяли как расстояние между максимально удаленными точками, расположенными на продольной оси раны. Глубину раны определяли как отрезок оси операционного действия, соответствующий расстоянию от фиброзного кольца до плоскости верхней апертуры раны. Индекс глубины раны находили как отношение глубины раны к величине верхней апертуры, умноженное на 100, и рассчитывали по формуле

V = (Г/Д) х 100, где V — индекс глубины раны, Г — глубина раны, Д — длина раны.

Зона доступности в данном исследовании отражает ширину апертуры в фиброзном кольце при выполнении дискэктомии. Определяли площадь доступного для удаления межпозвоночного диска. После выполнения дискэктомии из одностороннего доступа в межтеловой промежуток заливали краситель (бриллиантовый зеленый). Остатки диска удаляли блоком вместе с замыкательными пластинками и рассекали по плоскости диска. Площадь окрашенной зоны резецированного диска оценивали на фотографиях при помощи программы AutoCAD 2011 в процентах по отношению к общей площади диска.

В качестве показателя травматичности доступа нами выбрана величина угла пересечения траектории инструмента и краев раны. Углы отклонения краев раны и инструмента определяли относительно сагиттальной плоскости. Для этого использовали маркированные через 1 см стальные спицы, проведенные через остистый отросток (соответствует сагиттальной плоскости), медиальный и латеральный края раны, канал, сформированный для имплантации транспедикулярного винта, и траекторию инструмента в процессе дискэктомии. Определяли расстояние между спицами на уровне 20 см от уровня позвоночного канала. Угол отклонения спицы определялся по формуле

УПКР = УНИ — УАР, где УПКР — угол пересечения края раны и инструмента: УНИ — угол наклона инструмента; УАР — угол апертуры раны.

Оценивалась также топография спинномозговых нервов, их отношение к инструменту для межтеловой имплантации, возможность повреждения дурального мешка и корешков спинномозговых нервов при выполнении хирургических приемов.

Полученный цифровой материал подвергли статистической обработке с применением методов описательной статистики. Для обработки данных исследования использовали программы Microsoft Excel 2010, Statistica 13.3. Количественные показатели оценивали на соответствие нормальному распределению по критерию Шапиро — Уилка, а также анализировали показатели асимметрии и эксцесса. Данные представлены в виде минимального и максимального значений, среднего арифметического ( М ) и среднего квадратического отклонения (σ).

Результаты. Минимальная (min) длина операционной раны при выполнении бокового мышечно-фасциального доступа составила 132 мм, максимальная (max) — 161 мм, средние значения — 149,75±6,35 мм. Минимальное значение глубины раны — 98 мм, максимальное — 136 мм, средняя глубина раны составила 116,75±8,85 мм. Среднее значение индекса глубины операционной раны при межфасциальном доступе было 77,96±5,04 (min — 67,5, max — 90,5). При оценке площади межпозвоночного диска доступного для удаления среднее значение составило 71,2±2,8% (min — 66%, max — 76%). Длина апертуры в фиброзном кольце при выполнении дискэктомии из латерального межмышечного доступа в среднем было 15,8±0,78 мм при минимальном значении 14 мм и максимальном — 17 мм. Среднее значение угла пересечения края раны и траектории имплантации транспедикулярного винта составило 3,15±1,25, углы: min — 1°, max — 5°.

Обсуждение. Операционная рана, выполненная боковым межфасциальным доступом, соответствует критериям качественной оценки операционного

Рис. 1. Вид операционной раны. В межпоперечных промежутках выделены нервы L4 и L5, видны межпозвоночные диски L4-L5, L5-S1. Дорсальные ветви поясничных артерий сохранены. Выделен треугольник Kambin. В статье использованы оригинальные рис. 1–3, являющиеся интеллектуальной собственностью авторов доступа, разработанным А. Ю. Созон-Ярошевичем [7], а именно обеспечивает правильное направление оси операционного действия, угол операционного действия, а также оптимальные глубину раны и зону доступности для хирургических приемов, при этом минимизируя хирургическую травму вследствие избыточной тракции краев раны при имплантации транспедикулярных винтов и выполнении дискэктомии.

Разрез кожи и подкожной клетчатки выполняется в двух вариантах. При двустороннем подходе — по средней линии с последующей мобилизацией клетчатки до латерального края мышцы, разгибающей позвоночник. При одностороннем варианте доступа — по позвоночной линии с последующим обнажением латерального края длинного разгибателя спины. Оба варианта разреза исключают сопротивление кожной части раны медиальному смещению длинной мышцы спины и позволяют значительно увеличить угол операционного действия без дополнительной травматизации. С целью предотвращения повреждения вентральных ветвей поясничных сосудов глубокий листок грудопоясничной фасции не вскрывался до основания поперечных отростков.

Подход к межпозвоночному диску обеспечивается через межпоперечную фасцию. Наиболее безопасной зоной в плане возможного повреждения дорзальных ветвей поясничных артерий, мышечных и суставных ветвей поясничных нервов является так называемый треугольник Kambin — пространство, ограниченное снизу верхним краем поперечного отростка, медиально — нижним суставным отростком и латерально — спинномозговым нервом [8–11]. Межпоперечная часть глубокого листка грудопоясничной фасции отсекается от верхнего края нижележащего поперечного отростка и суставной капсулы, что позволяет удовлетворительно визуализировать межпозвоночный диск и соответствующий спинномозговой нерв без резекции поперечного отростка (рис. 1).

Доступ в межпозвоночные диски L3-L4, L4-L5, L5-S1 выполняется через резекцию экстра-фораминальной части фиброзного кольца.

Рис. 2. Выполнение дискэктомии. Площадь доступного для удаления межпозвоночного диска окрашена бриллиантовым зеленым

Рис. 3. Траектория имплантации транспедикулярного винта

Особенностью заднебокового мышечно-фасциального доступа является то, что дискэктомия выполняется, минуя позвоночный канал (рис. 2); также данный доступ позволяет выполнить этап декомпрессии.

Непрямая декомпрессия выполняется за счет дистракции сегмента [12]. Прямая декомпрессия в межпозвоночных отверстиях и позвоночном канале может осуществляется в объеме нижней фасетэктомии с флавэктомией, фораминотомии с флавэктомией [13, 14].

При заднебоковом мышечно-фасциальном доступе траектория имплантации транспедикулярного винта проходит параллельно краю раны, что не затрудняет его установку и значительно упрощает этап монтирования штанг на винтах (рис. 3).

Таким образом, разработанный модифицированный заднебоковой мышечно-фасциальный доступ позволяет выполнить транспедикулярную фиксацию на уровне L3-L4-L5-S1, обеспечивает возможность выполнения декомпрессии невральных структур в корешковых и позвоночном каналах на уровнях L3-L4, L4-L5, L5-S1, позволяет провести дискэктомию и имплантацию в межтеловые промежутки L3-L4, L4-L5, L5-S1 опорных стабилизирующих конструкций. Доступ обеспечивает сохранность связок заднего опорного комплекса позвоночника, не сопряжен с необходимостью отсечения глубоких мышц спины их от нормальных мест прикрепления к позвоночнику, а также с пересечением дорсальных ветвей поясничных артерий и задних ветвей спинномозговых нервов. Анатомические особенности данного хирургического доступа обусловливают предпосылки для уменьшения травматичности вмешательства, что, однако, требует дальнейшего изучения.

Заключение. На основании проведенной оценки топографо-анатомических параметров операционной раны, формируемой при использовании заднебокового мышечно-фасциального доступа, мы пришли к выводу о том, что использование бокового мышечно-фасциального доступа позволяет выполнять декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на поясничном отделе позвоночника у пациентов с различным индексом массы тела, при этом минимизируя хирургическую травму, возникающую вследствие длительного сдавления мышц ретракторами, а также тракции краев раны инструментами для имплантации транспедикулярных винтов и дискэктомии. Таким образом, указанный доступ может быть использован с целью улучшения функциональных исходов хирургического лечения пациентов с дорсопатиями.

Вклад авторов: все авторы сделали эквивалентный вклад в подготовку публикации.

Список литературы Заднебоковой мышечно-фасциальный доступ к межпозвоночным дискам поясничного отдела позвоночника: анатомо-топографическое исследование

  • Otani К, Kikuchi S, Yabuki S, et al. Lumbar spinal stenosis has a negative impact on quality of life compared with other comorbidities: an epidemiological cross-sectional study of 1862 community-dwelling individuals. Scientific World Journal. 2013; (2013): 590652. DOI: 10.1155/2013/590652
  • Katz JN, Zimmerman ZE, Mass H, Makhni MC. Diagnosis and management of lumbar spinal stenosis: A review. JAMA. 2022; 327 (17): 1688-99. DOI: 10.1001/jama. 2022.5921
  • Allain J, Dufour T. Anterior lumbar fusion techniques: ALIF, OLIF, DLIF, LLIF, IXLIF Traumatol Surg Res. 2020; 106 (1S): S149-57. DOI: 10.1016/j. otsr. 2019.05.024
  • Foley KT, Holly LT, Schwender JD. Minimally invasive lumbar fusion. Spine (Phila Pa 1976). 2003; 28 (15Suppl): S26-35. DOI: 10.1097/01. BRS. 0000076895.52418.5E
  • Годанюк Д.О, Гуляев Д.А., Кон-дюков Д. А., Алугишвили 3.3. Способ хирургического доступа к межпозвонковому диску при лечении дегенеративной нестабильности поясничного отдела позвоночника. Патент на изобретение RU 2644922, 2018.
  • Kim DH, Vaccaro AR, Dickman CA. Surgical anatomy and techniques to the spine. 2nd Ed. Elsevier Health Sciences, 2013; p. 382-8.
  • Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутренним органам. М., 1954; 180 с.
  • Kambin Р, Casey К, O'Brien Е, et al. Arthroscopic microdiscectomy: comparison of preoperative and postoperative imaging studies. Arthroscopy. 1997; 13 (4): 438-45. DOI: 10.1016/S0749-8063 (97) 90121-3
  • Maher CO, Henderson FC. Lateral exit-zone stenosis and lumbar radiculopathy. J Neurosurg. 1999; 90 (1 Suppl): 52-8. DOI: 10.3171 /spi. 1999.90.1.0052
  • Ahn Y, Lee SH, Park WM, Lee HY Posterolateral percutaneous endoscopic lumbar foraminotomy for L5-S1 foraminal or lateral exit zone stenosis. Technical note J Neurosurg 2003 Oct;99 (3 Suppl): 320-3. DOI: 10.3171/spi. 2003.99.3.0320
  • Park JW, Nam HS, Cho SK. Kambin's Triangle Approach of Lumbar Transforaminal Epidural Injection with Spinal Stenosis Ann Rehabil Med.2011 Dec; 35 (6): 833-843. DOI: 10.5535/arm. 2011.35.6.833
  • Mobbs RJ, Phan K, Malham G. Lumbar interbody fusion: techniques, indications and comparison of interbody fusion options including PLIF, TLIF, MI-TLIF, OLIF/ATP, LLIF and ALIF J Spine Surg 2015 Dec;1 (1):2-18. DOI: 10.3978/j.issn.2414-469X.2015.10.05
  • Christie SD, Song J. KMinimally invasive lumbar dis-cectomy and foraminotomy Neurosurg Clin N Am 2006 Oct;17 (4):459-66. DOI: 10.1016/j.nec.2006.06.001
  • Kang K, Rodriguez-Olaverri JC, Schwab F. Partial facetectomy for lumbar foraminal stenosis Adv Orthop 2014;2014:534658. DOI: 10.1155/2014/534658
Еще
Статья научная