Задний межтеловой спондилодез в лечении нестабильных форм остеохондроза поясничного отдела позвоночника

Актуальность проблемы остеохондроза поясничного отдела позвоночника обусловлена как неоднозначной трактовкой сути этой патологии, так и противоречивыми подходами к ее лечению. Однако, несмотря на многообразие форм дегенеративных поражений позвоночного столба, наиболее частыми причинами их клинических проявлений, определяющих показания к хирургическому лечению, являются сегментарная нестабильность и компрессия нервно-сосудистых образований позвоночного канала. Сегментарная нестабильность может вызывать локальную поясничную, псевдорадикулярную и радикулярную боль, а также быть причиной развития неврологического дефицита. Широко применяемые и во многих случаях весьма эффективные декомпрессивные, даже микрохирургические операции, могут вызвать или усилить нестабильность. [8, 11, 19]. Для устранения нестабильности позвоночного сегмента необходимы стабилизирующие операции.

В настоящее время существует многообразие методик спондилодеза и имплантируемых материалов. Межтеловой спондилодез является одним из наиболее распространенных способов стабилизации позвоночника. Имеются передние [6, 12, 16, 20], задние [2, 17, 19, 21, 23, 24], задний межтеловой [9, 11, 13, 24, 25], лапароскопические [26, 27] виды спондилодеза. Среди них особый интерес представляет задний межтеловой спондилодез. Из одного заднего доступа одномоментно можно разрешить все патоморфологические изменения в позвоночном канале и на передних опорных ком- плексах позвоночника.

С целью спондилодеза в настоящее время используются различные виды имплантатов. В качестве имплантируемого материала используется аутокость, аллокость, деминерализованный костный матрикс, биополимеры, углеродистые материалы, пористая керамика, металлоимплантаты [1, 3, 4, 5, 12, 18, 22]. На протяжении многих лет единственным пластическим материалом оставалось аутокость. Однако медленная перестройка костного трансплантата с формированием межтелового блока требует длительного постельного режима в послеоперационном периоде. Неизбежный для пациента психологический и социальный дискомфорт, а также продолжительное лечение намного снижают достоинства аутокостной пластики [13, 15, 20]. Другие имплантаты наряду с хорошими качествами спондилодеза не лишены от недостатков. Рассасывающиеся материалы по своим механическим свойствам уступают костной ткани. Что касается углеродистых материалов и пористой керамики, то основным их недостатком является хрупкость, отсутствие эластичности, присущей костной ткани. В последующем в связи с резорбцией костной ткани на границе с имплантатом возникает подвижность и формируется неоартроз [13, 14].

В последние годы разрабатываются металлополимеры пористой структуры. Они способны интегрироваться с тканями организма. С этих позиций представляет несомненный интерес никелид титана, который обладает рядом уникальных свойств.

Пористость материала и его высокая биосовместимость обеспечивают прорастание фиброзной и костной ткани в имплантат [1, 5, 7, 8, 10, 12, 14].

Целью исследования явилась оценка эффек- тивности применения пористого никелида титана для декомпрессивно-стабилизирующих операций при нестабильных формах поясничного остеохондроза.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

С 2006 года в клинике вертебрологии НИИТО МЗ РУз под руководством профессора А.Е. Симоновича, заведующего отделением нейроортопедии НИИТО г. Новосибирска, прооперированы 24 больных с нестабильными формами поясничного остеохондроза. Из них 6 больных прооперированы непосредственно профессором А.Е. Симоновичем, остальные 18 больных были прооперированы автором. Мужчин было 9 и 15 женщин, возраст от 32 до 69 лет. В предоперационном периоде проводились общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое, в том числе функциональное, КТ, МРТ и МСКТ исследования.

Показаниями для хирургического лечения послужило наличие резистентных к консервативному лечению компрессионно-корешковых, ком-прессинно-корешково-сосудистых и корешково-сосудисто-спинальных болей с наличием неврологического дефицита а также сегментарной нестабильностью позвоночного двигательного сегмента. Основными патоморфологическими изменениями, послужившими поводом к операции были грыжа диска, грыжа диска с дегенеративным стенозом позвоночного канала, рецидивы болевых синдромов после дискэктомии, нестабильность позвоночного сегмента и дегенеративный спондилолистез. Во всех случаях проведены стабилизирующие, декомпрессивно-стабилизирующие и редукционные хирургические вмешательства. Применяли только задний оперативный доступ. Мы пользовались имплантатами из пористого не-келида титана длиной 25 мм и диаметром 14 мм.

Задний поясничный межтеловой спондилодез можно схематично разделить на следующие этапы: 1 - расширенный интерламинарный доступ; 2 -декомпрессия нервно-сосудистых образований; 3 - формирование ложа для имплантата; 4 - введение его на межтеловое пространство. Мы согласны с данными А.Е. Симоновича (2005) в том, что ламинэктомия с удалением остистых и суставных отростков для выполнения заднего межтелового спондилодеза является не всегда обоснованной. Для проведения заднего межтелового спондилодеза вполне достаточна расширенная интерламинэк- томия с экономной резекцией краев дужек и суставных отростков.

Задний межтеловой спондилодез в сочетании с транспедикулярной системой фиксации проводили у 5 больных, у которых установлена выраженная нестабильность и дегенеративный спондилолистез позвоночного сегмента.

В 19 случаях задний межтеловой спондилодез был выполнен двумя имплантатами из пористого никелида титана и в 5 случаях - одним имплантатам в сочетании с транспедикулярной системой фиксации.

Длительность постельного режима после операции составляла от 2 до 5 суток, после чего пациентам разрешали ходить. В течение 3 месяцев после операции осуществляли наружную иммобилизацию полужестким съемным корсетом.

Результаты хирургического лечения изучены у 24 больных через 3-6 месяцев после операции, у 21 - через 12-24 месяца.

Для оценки нарушенной функциональной способности определяли индекс Освестри по шкале от 0 до 100 %. Значения индекса от 0 до 20 % означают минимальные нарушения, от 21 до 40 % -умеренные, 41 до 60 % - тяжелые, от 61 до 80 % -инвалидизирующие; значения от 81 до 100 % свидетельствуют о нарушениях, приковывающих к постели. О формировании межтелового блока после выполнения спондилодеза проанализировали на основании рентгенологических, МСКТ- и КТ-данных. Рентгенологические исследования включали измерение передних и задних отделов межтелового промежутка до и после операции, а также определение флексионно-экстензионной разницы сегментарного угла на уровне хирургического вмещательства. Изменение величины сегментарного угла в положении флексии и экстензии менее чем на 5° расценивалось как подтверждение стабильного состояния позвоночного сегмента и формирования межтелового блока. До операции у всех больных была определена горизонтальная подвижность в пределах 7,4±1,3 мм, а сегментарный угол составил более чем 5°.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Большинство больных на следующий день после операции почувствовали резкое снижение боли в поясничном отделе позвоночника и на нижних конечностях. Ни у одного из пациентов не отмечено усиление болевого синдрома, что свидетельствовало об адекватной декомпрессии нервнососудистых образований и стабилизации позво- ночно-двигательного сегмента.

Регресс болевого синдрома оценивали по 5балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) представлен в таблице 1.

Динамика индекса Освестри после проведения хирургического вмещательства представлена в таблице 2.

Таблица 1

Динамика интенсивности болевого синдрома по ВАШ после операции

Операция	До операции	После операции, мес.
		3	6-12	18-24
Задний поясничный межтеловой спондилодез	3,8±0,5 (n=24)	1,2±0,2 (n=23)	0,8±0,6 (n=21)	0,7±0,4 (n=21)

Таблица 2

Динамика индекса Освестри у оперированных больных

Операция	До операции	После операции, мес.
		3	6-12	18-24
Задний поясничный межтеловой спондилодез	62,23±8,52 (n=24)	18,43±7,12 (n=23)	17,37±4,56 (n=21)	12,87±6,54 (n=21)

В послеоперационном периоде всем пациентам проведены рентгенологические, КТ и МСКТ исследования. Рентгенологические исследования ни в одном из случаев не выявили разрушение имплантатов, признаков костной резорбции вокруг имплантата и миграции имплантата в теле позвонков. По данным рентгенологических исследований изучена флексионно-экстензионная разница сегментарного угла на уровне вмешательства. Полученные данные свидетельствуют о том, что средний показатель сегментарного угла на уровне вмешательства не превысил 5º и составил в среднем 2,4±0,3º.

Данные КТ и МСКТ исследований, проведенных в сроки от 12 мес. до двух лет, свидетельствует об остеоинтегративной способности имплантата с формированием межтелового костно-металлического блока на месте вмешательства (рис. 1).

Послеоперационные осложнении мы выделяли на интраоперационные и послеоперационные. На интраоперационном периоде мы встретили кровотечение из варикозно расширенных эпидуральных вен у 8 больных. Кровотечение останавливали тампонадой с помощью перекиси водорода и очень редко электрокоагуляцией. Частичное повреждение дурального мешка произошло у 2 пациентов. Это осложнение случи- мененного позвоночного канала с помощью инструмента “Керрисон”, тогда пристеночно был поврежден дуральный мешок. Поврежденный участок дурального мешка закрывали поверхностным лоскутом дорсо-люмбальной фасции.

В послеоперационном периоде ни у одного больного мы не встретили воспалительный процесс. Это объясняется тем, что перед и во время хирургического вмешательства применялись антибактериальные средства широкого спектра действия.

Полученные результаты хирургического вмешательства оценивали с учетом степени восстановления физической и социальной активности пациентов. Критерии оценки результатов лечения были следующими:

хороший результат полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности;

удовлетворительный результат социальная и физическая активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки;

неудовлетворительный результат отсутствие эффекта от операции или ухудшение состояния.

Отдаленные послеоперационные результаты изучены у 21 больного. Полученные результаты оценены как хорошие у 15 пациентов, а удовлетворительные результаты у 6 пациентов. У остальных 3 больных послеоперационный период не составил ещё 1 года.

Результаты заднего межтелового спондилодеза с использованием имплантатов из пористого никелида титана зависели от правильного выбора хирургической тактики и адекватности хирургического вмешательства, направленного на декомпрессию нервно-сосудистых образований и стабилизацию позвоночного сегмента. Высокие положительные показатели свидетельствует о том, что пористые имплантаты из нике-лида титана превосходят остальные имплантаты по многим критериям требований к пластическим материалам для стабилизации позвоночного сегмента.

лось во время декомпрессии дегенеративно из-

Рис. 1. Рентгенограммы больного Д. (дегенеративная нестабильность VL 5 ): состояние до и после операции

Рентгенологические и КТ исследования не выявили разрушение межтеловых имплантатов и миграцию их в тела позвонков. Отмечено обрастание имплантатов костной тканью с формированием костно-металлического блока. Во всех случаях оперированные позвоночные сегменты были стабильны. Кроме того, применение имплантатов из пористого никелида титана уменьшало травматичность операции и не требовало дополнительного использования аутокостной ткани.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Имплантаты из пористого никелида титана могут быт успешно использованы для различных видов межтелового спондилодеза наряду с другими известными имплантатами. Примене- ние имплантатов из пористого никелида титана уменьшает травматичность операции и не требует дополнительного использования аутокостной ткани.