Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных у ребенка, родившегося в результате экстракорпорального оплодотворения

¹Введение . Широкое внедрение вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе экстракорпорального оплодотворения, в сочетании с переходом Российской Федерации на международные критерии живорождения способствует неуклонному увеличению числа детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), рожденных с различными перинатальными заболеваниями и патологией органа зрения [1, 2].

Одними из основных проблем применения ЭКО являются невынашивание и многоплодие, обусловленное самой технологией, подразумевающей подсадку от 3 до 5 эмбрионов. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, беременность в результате ЭКО, в сравнении с другими репродуктивными методами, является важнейшим фактором риска развития «пограничных» стадий и задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных [3, 4].

Ретинопатия недоношенных (РН) — сосудистопролиферативное заболевание детей первых месяцев жизни, в тяжелых случаях приводящее к слабови-дению и слепоте. На сегодняшний день РН занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости недоношенных новорожденных детей.

Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗА РН) — самостоятельный вариант течения активной РН, характеризующийся ранним возникновением, молниеносным течением с отсутствием стадийности процесса, приводящей при отсутствии своевременного выявления и проведения адекватного лечения к необратимой потере зрительных функций [5].

Частота развития задней агрессивной РН в России колеблется от 7,0 до 24,0%, а эффективность ее лечения составляет от 79,2 до 87,2% [5, 6]. По данным зарубежных авторов, частота благоприятных исходов после лазеркоагуляции составляет от 75,9 до 84,0% [7, 8].

Описание клинического случая . Представлен клинический случай двусторонней ЗА РН у девочки, родившейся в результате ЭКО сроком гестации 25 недель и массой тела 860 г . Больная Д. 6 ноября 2018 г. поступила в отделение недоношенных и патологии новорожденных ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница» (г. Уфа) с ЗА РН обоих глаз. Сопутствующий диагноз: «Недоношенность 25 недель». Перинатальное поражение центральной нервной системы (ЦНС) 3-й степени, смешанного

генеза, синдром угнетения, внутрижелудочковое кровоизлияние 3-й степени, вентрикуломегалия, ранний восстановительный период. Малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно.

Из анамнеза: девочка родилась 3 сентября 2018 г. от второй беременности в результате ЭКО, первых родов. У матери на протяжении всей беременности постоянно существовала угроза ее прерывания, начиная с ранних сроков (первая беременность в результате ЭКО закончилась самопроизвольным прерыванием). На 25-й неделе гестации у женщины возникли ранние преждевременные роды (преждевременное излитие околоплодных вод). У плода развились хроническая компенсированная плацентарная недостаточность и хроническая гипоксия. Из-за поперечного положения плода принято решение выполнить кесарево сечение. Состояние ребенка при рождении было тяжелым (в родильном зале первичная реанимация, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) через маску, затем интубация трахеи и ИВЛ через интубационную трубку, эндотрахеальное введение сурфактанта Курсорф 200 мг/кг). Ребенок переведен на вспомогательную вентиляцию легких (ВВЛ) в режиме SNIPPV на период с 05.09 по 18.09.2018 г., ИВЛ 18.09–02.10.2018 г., ВВЛ в режиме SNIPPV с подачей O2 через маску в кислородной подушке 02.10– 13.10.2018 г. После обследования неонатологом, кардиологом и неврологом ребенку выставлен диагноз: «Недоношенность 25 недель с экстремально низкой массой тела и сопутствующими заболеваниями ЦНС и сердечно-сосудистой системы».

2 ноября 2018 года во время осмотра офтальмологом на ретинальной камере в ГБУЗ «Республиканский клинический перинатальный центр» МЗ РБ согласно клиническим рекомендациям о выявлении РН и приказу МЗ РФ № 442н от 25.10.2012 г., была установлена двусторонняя ЗА РН. Для проведения лазерной коагуляции аваскулярных зон сетчатки, ребенок был направлен 6 ноября 2018 года в отделение недоношенных и патологии новорожденных МЗ РБ ГБУЗ «Республиканская детская клиническая больница».

Объективно при поступлении: общее состояние средней тяжести, длина тела 38 см, окружность головы 29 см, окружность грудной клетки 25 см, вес 1330 г., возраст 2 месяца. Кожные покровы ярко-розовой окраски, слабо развита подкожно-жировая клетчатка. В легких дыхание ослабленное. При аускультации сердца тоны приглушены, выслушивается систолический шум небольшой интенсивности в зоне 2–3-го межреберья слева. Стул и диурез в норме.

Офтальмологический статус обоих глаз на ретинальной камере: передние отрезки глаза спокойные, роговица прозрачная, зрачки ригидные, стекловидное тело прозрачное. Глазное дно: диск зрительного нерва (ДЗН) бледно-розовый, границы четкие, артерии среднего калибра, вены резко расширены, выраженная извитость артерий и вен, сосудистые аркады и артериовенозные шунты в 1-й зоне. Незавершенная васкуляризация сосудов сетчатки до 1-й зоны. Ретинальные кровоизлияния в правом глазу. Сетчатка прилежит (рис. 1.).

На следующий день (07.11.2018 г.) после поступления в стационар проведена панретинальная лазерная коагуляция аваскулярных зон сетчатки обоих глаз с элементами отграничивающей коагуляции. По- слеоперационный период проходил без осложнений (рис. 2.).

Назначена антигеморрагическая терапия в течение 3 дней. На протяжении всего срока стационарного лечения с помощью педиатрической камеры проводилось динамическое наблюдение за состоянием сетчатки глаз ребенка. Проведено медикаментозное лечение курсом 7 дней: внутривенно 40% глюкоза 40 мл 1 раз в день, цилапенем 1 мл (25 мг/1 мл) 3 раза в день, дицинон 0,1 мл 1 раз в день 3 дня, перорально фолиевая кислота 0,01 мг ¼ таблетки, ингаляционно пульмикорт 125 мг 2 раза в день.

На 7-й день после операции состояние глазного дна на ретинальной камере (рис. 3) в условиях медикаментозного мидриаза: ДЗН бледно-розовой

Рис. 1. Широкопольное цифровое изображение сетчатки обоих глаз до операции: выраженная извитость сосудов, сосудистые аркады и артериовенозные шунты в 1-й зоне. Незавершенная васкуляризация сосудов сетчатки до 1-й зоны. В правом глазу ретинальные кровоизлияния

Рис. 2. Широкопольное цифровое изображение сетчатки обоих глаз сразу после лазерного лечения: выраженная извитость сосудов, сосудистые аркады и артериовенозные шунты, в правом глазу ретинальные кровоизлияния, по всей периферии сетчатки визуализируются лазеркоагуляты белого цвета

Рис. 3. Широкопольное цифровое изображение сетчатки обоих глаз на 7-й день после лазерного лечения: сосудистая активность уменьшилась. По всей периферии сетчатки визуализируются лазеркоагуляты белого цвета и частично пигментированные. В правом глазу кровоизлияния значительно рассосались

Рис. 4. Широкопольное цифровое изображение сетчатки обоих глаз через 11 недель после лазерного лечения: сосудистая активность (извитость, диаметр сосудов) значительно уменьшилась. По всей периферии сетчатки визуализируются пигментированные лазеркоагуляты до 1-й зоны. Кровоизлияния рассосались. Сетчатка прилежит

окраски, границы четкие, по всей периферии сетчатки визуализируются лазеркоагуляты белого цвета, частично пигментированные до 1-й зоны. Артерии и вены среднего калибра, сосудистая активность в динамике уменьшается, в правом глазу кровоизлияния значительно рассосались. Сетчатка прилежит.

По результатам обследования наблюдалась положительная динамика состояния глазного дна обоих глаз, и девочка была переведена в перинатальный центр для лечения сопутствующих патологий.

При контрольном осмотре офтальмолога через 11 недель после лазерного лечения сетчатки (25.12.2018 г.) у ребенка отмечается регресс заболевания: сосудистая активность (диаметр, извитость) значительно уменьшилась. По всей периферии сетчатки визуализируются пигментированные лазерко-агуляты до 1-й зоны. Кровоизлияния рассосались. Сетчатка прилежит (рис. 4).

Заключение. Рассматриваемый клинический случай демонстрирует развитие задней агрессивной формы ретинопатии недоношенных у девочки, родившейся недоношенной сроком гестации 25 недель, массой тела 860 г и тяжелыми соматическими заболеваниями. Своевременно проведенное в полном объеме медикаментозное и высокотехнологическое лазерное лечение способствовало регрессу заболевания сетчатки, что в перспективе, возможно, позволит развить и сохранить зрительные функции. Для поддержания и сохранения зрения ребенок должен регулярно обследоваться у офтальмолога и педиатра по месту жительства.