Закрытие дефектов межпредсердной перегородки из мидаксиллярной боковой миниторакотомии в условиях индуцированной фибрилляции желудочков

а

Рис. 1. Хирургический доступ: а – кожный разрез; б – общий вид после торакотомии и установки ретрактора

ром, дефицитом краев, сложной анатомией дефекта [3–10]. В 2003 г. группой хирургов из Мюнхена описан новый подход в коррекции ДМПП – мидаксиллярная боковая миниторакотомия [11, 12].

В институте мидаксиллярный доступ при вторичных ДМПП применяется с июля 2012 г. В исследовании представлен хирургический опыт использования этого доступа у 100 пациентов.

Материал и методы

С июля 2012 г. по декабрь 2013 г. в ФГБУ «ННИ-ИПК им. акад. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России ми-даксиллярная боковая миниторакотомия применена у 100 пациентов, среди которых 96 имели изолированный вторичный ДМПП, двое – дефект венозного синуса с частичным аномальным дренажом правых легочных вен (ЧАДЛВ) в верхнюю полую вену (из них одному выполнялась процедура Warden), один – вторичный ДМПП с ЧАДЛВ правых легочных вен в правое предсердие, у одного пациента отмечен вторичный ДМПП с ЧАДЛВ правых легочных вен в нижнюю полую вену. Средний возраст пациентов составил 45,9±41,3 мес. (от 11 мес. до 17 лет). По половому признаку пациенты распределились следующим образом: 69 девочек, 31 мальчик. Средний вес пациентов – 16,0±10,3 кг (от 6,7 до 76). Проведен ретроспективный анализ медицинской документации.

Хирургическая техника

В положении пациента на левом боку с отведенной к голове правой рукой выполняется горизонтальный кожный разрез между передне- и заднеаксиллярной линиями, длиной 3–5 см, ориентирами при этом служат правый сосок и угол правой лопатки (рис. 1). Далее выполняется мобилизация широчайшей мышцы спины, передний край которой полностью освобождается, и она отводится кзади. Передняя зубчатая мышца, располагаясь под широчайшей мышцей, расщепляется вдоль волокон, после чего грудная клетка открывается по четвертому или пятому межреберью. Следует отметить, что более «низкая» торакотомия улучшает экспозицию нижней полой вены, ухудшая при этом экспозицию аорты. Далее коллабируется правое легкое, перикард вскрывается кпереди от диафрагмального нерва, на края перикарда накладываются держалки (рис. 2). На аорту и полые вены накладываются стандартные кисетные швы, под полые вены подводятся тесемки. Канюлируются аорта, полые вены, начинается нормотермическое искусственное кровообращение (ИК), в полость перикарда помещается электрод фиб-риллятора. Перед началом основного этапа опускается головной конец операционного стола. Далее полые вены окклюзируются, индуцируется фибрилляция желудочков. Выполняется правая атриотомия. При помощи двух кардиотомных отсосов, один из которых помещается в коронарный синус, достигается экспозиция полости правого предсердия. Необходимо следить за тем, чтобы отсосы не попадали через ДМПП в левое предсердие, что является мерой профилактики аэроэмболии. Дефект закрывается заплатой или ушивается (рис. 3). Для деаэрации левых отделов сердца вентилируются легкие, на вдохе затягивается узел на дефекте

а

Рис. 2. До начала основного этапа: а – вид после наложения держалок на перикард; б – вид после канюляции и начала ИК

а

Рис. 3. Внутрисердечный этап: а – ревизия ДМПП; б – закрытие дефекта заплатой из ксеноперикарда

или заплате. Атриотомный доступ ушивается двухрядным непрерывным обвивным швом. После остановки индуцированной фибрилляции сердечная деятельность восстанавливается спонтанно (в большинстве случаев) или производится дефибрилляция. Пациент отлучается от ИК. Дренируется правая плевральная полость. Для сведения ребер используется 1–2 полиспастных капроновых шва. Послойно ушивается рана.

Статистический анализ

Для анализа статистических данных использовался пакет SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL). Непрерывные данные представлены в виде среднее±стандартное отклонение.

Результаты

Летальных исходов не отмечено. Не выявлено случаев конверсии доступа. Среднее время искусственного кровообращения составило 29,5±9,9 мин (от 12 до 57), длительность фибрилляции желудочков – 12,9±5,6 мин (от 5 до 27). Продолжительность операции составила 127,6±41,6 мин. В 28 случаях выполнено ушивание ДМПП, в 72 – пластика заплатой из ксеноперикарда. В 4

случаях дополнительно выполнялась шовная аннуло-пластика трикуспидального клапана.

Длительность пребывания в отделении интенсивной терапии составила 1,0±0,1 сут., средняя продолжительность ИВЛ – 3,8±1,8 ч. Устойчивых нарушений ритма, кровотечений, повреждений диафрагмального нерва не наблюдалось, так же как и неврологических осложнений. Одному пациенту выполнялся перикардиоцентез по поводу гидроперикарда на четвертые сутки после операции. По данным послеоперационной трансторакальной эхокардиографии, у 4 пациентов лоцировались минимальные резидуальные шунты. Проблем с заживлением послеоперационного шва не отмечалось ни в одном случае. Средний срок госпитализации составил 10,8±2,7 дней.

Обсуждение

В настоящее время в мире возрастает интерес к ми-ниинвазиным кардиохирургическим вмешательствам, применяются различные минидоступы (частичная стернотомия, боковые торакотомные доступы), периферическая канюляция, роботассистированные операции.

Один из наиболее часто применяемых альтернативных доступов при коррекции ДМПП – правосторонняя переднебоковая торакотомия, однако в литературе описаны такие негативные эффекты, как асимметрия молочных желез и грудной клетки в отдаленном периоде, снижение чувствительности кожи и соска на стороне доступа после вмешательства, что ограничивает применение этого доступа у девочек препубертатного возраста [13].

Предложенная Schreiber и коллегами мидаксилляр-ная боковая миниторакотомия представляет собой альтернативу классическим доступам при коррекции ДМПП. Мидаксиллярный доступ демонстрирует превосходные косметические результаты, предполагает раннюю активизацию пациентов, менее травматичен в сравнении со срединной стернотомией. При относительно небольших размерах доступа достигается высококачественная визуализация всех необходимых вне- и внутрисердечных процедур, что позволяет осуществить прямую канюляцию аорты и полых вен, безопасно и эффективно выполнить не только закрытие ДМПП, но и коррекцию любого типа частичного аномального дренажа правых легочных вен.

Во время фибрилляции желудочков (ФЖ), применяемой на внутрисердечном этапе вмешательства, благодаря сохранению коронарного кровообращения минимизируется ишемически-реперфузионное повреждение миокарда [14]. В связи с тем что аортальный клапан во время ФЖ находится в закрытом состоянии, риск аэроэмболических осложнений минимизируется, обусловливая в частности отсутствие неврологических осложнений после коррекции порока.

Schreiber и коллеги описывают применение мидак-силлярного доступа у пациентов с массой тела более 15 кг. Среди наших пациентов около половины имели массу менее 15 кг, а минимальная масса тела составила 6,7 кг, при этом ни в одном случае не возникло проблем с канюляцией или на внутрисердечном этапе, что говорит об абсолютной применимости этого доступа у маленьких детей. С другой стороны, у пациентов с массой тела 70 кг и более в связи с большими объемом плевральной полости, размерами канюль оптимальная визуализация может быть не достигнута, что, несомненно, затрудняет выполнение основного этапа операции. По этой причине у взрослых пациентов мы предпочитаем роботассистированное закрытие ДМПП или операцию из миниивазивной переднебоковой торакотомии с периферической канюляцией.