Замещение костного дефекта при лечении остеомиелита биосовместимым композиционным материалом у детей и подростков

При хирургическом лечении хронического остеомиелита для пластики костных полостей наиболее часто используются аутотрансплантаты, алло- и ксеноимплантаты, синтетические материалы и их комбинации. Однако наличие гнойной инфекции при остеомиелите серьезно сужает показания к применению и эффективность использования этих материалов. В настоящее время активно разрабатываются биоактивные материалы на основе синтетического гидроксиапатита, который по своему фазовому составу идентичен основной минеральной составляющей кости – биологическому гидроксиапатиту. Материалы на основе гидроксиапатита обладают способностью к химическому и биологическому связыванию с костью. Мы в своей практике предпочтение отдаем биосо-вместимым композиционным материалам: в форме стержней и/или соломки, содержащих в своем составе антибиотик (рис. 1).

Рис . 1.

Основным методом лечения хронического остеомиелита является хирургический. Его задача – удаление всех некротизированных и нежизнеспособных участков костной ткани. Выполнение адекватной некрэктомии зачастую приводит к образованию обширных дефектов костной ткани, в ряде случаев хирургический доступ к расположенному остеомиелитическому очагу сопровождается резекцией участка здоровой кости.

При хирургическом лечении посттравматического остеомиелита отмечается высокий процент рецидивов, что определяет необходимость обширной резекции костной ткани по периферии патологического очага как содержащей «резервы нагноения». В подобной ситуации важнейшее значение для ревизии очага и полноценной его хирургической обработки имеет доступ к костномозговому каналу. Нередко предлагаемые ограниченные окончатые резекции, не позволяющие адекватно оценить и обработать очаг, являются причиной неудач при хирургическом лечении хронического гематогенного остеомиелита.

От начала заболевания до поступления в стационар для выполнения костно-пластических вмешательств у пациентов уходит в среднем от трех месяцев до 1,5 лет. Показаниями к операции являются, как правило:

• V    повторные рецидивы заболевания;

• V    длительно существующие свищи;

• V    остеомиелитические полости (окруженные выраженным склерозом);

• V    сформированные секвестры.

Клинический пример. Больная Ц., 14 л., поступила в детское травматологическое отделение ГК БСМП с диагнозом: хронический посттравматический вялотекущий остеомиелит левого плеча в верхнем отделе. Из анамнеза известно, получила сочетанную травму 4 мес. назад, лечилась в районной больнице. Из-за тяжелого повреждения глаза и ушиба головного мозга III степени лечение перелома плечевой кости проводилось консервативно: гипсовая повязка, антибиотики в больших дозах, перевязки раны с применением антисептиков, симптоматическое лечение. Травма плеча осложнилась развитием остеомиелита.

После стабилизации общего состояния девочка переведена в детское травматологическое отделение для оперативного лечения остеомиелита. При осмотре: в верхней трети левого плеча видимая грубая деформация, отек, рана по наружно-боковой поверхности с гнойным отделяемым. В рану выступает костный фрагмент серо-белого цвета. На рентгенограмме (рис. 2) определяется срастающийся перелом диафиза левой плечевой кости в верхнем отделе. По внутренне-заднему краю плечевой кости выраженная периостальная реакция. От дистального отломка кнаружи под углом 30o отстоит цилиндрический секвестр 50 х 12 мм.

После предоперационной подготовки произведена операция. Иссечены края свищевой раны с широким продолжением кожного разреза вверх и вниз. Костный секвестр осторожно мобилизован, в полости его обнаружен густой гной. Грануляции бережно удалены, рана тща- тельно промыта антисептиками. Образовавшийся костный дефект составил 9x3 см. Выполнен интрамедуллярный остеосинтез восьмигранным полимерным гибридным штифтом ШПГ-7 длиной 10 см. Область дефекта дополнительно укреплена гибкими стержнями 50 х 2 мм из того же материала, что и штифт, по типу «вязанки хвороста» (рис. 3). Использовались стержни, импрегнированные бенемицином, что обеспечивало создание локального депо остеотропного антибиотика. После установки силиконового дренажа рана послойно ушита. Наложена гипсовая торакобрахиальная повязка.

В послеоперационном периоде применялся цефалоспорин, а также внутривенно свежезамороженная плазма, глюкозосолевые растворы, витамины группы В и С, проводились перевязки с диоксидином, местно УФО. Послеоперационный период протекал без осложнений, дренаж удален через 3 дня. На 12-е сутки сняты швы, заживление первичное.

Через 6 нед. снята гипсовая повязка. На кон-тролной рентгенограмме хорошо выраженная пери- и эндостальная костная мозоль. Начата дозированная лечебная гимнастика.

Рис . 2. Фоторентгенограмма до операции

Рис . 3. После операции

Через 8 нед. достигнуто полное восстановление функции конечности, хотя сохранялась умеренная гипотрофия мышц плеча. Через 1 год дефект полностью закрылся органотипическим регенератом (рис. 4).

Рис . 4. Больная Ц., рентгенограмма левого плеча через 1 год, костный дефект заполнен костным регенератом

Больная осмотрена через 7 лет после остеопластики. Клинически ось плеча правильная, объем движений в плечевом и локтевом суставах полный, абсолютное укорочение конечности за счет плеча 3 см. Рентгенологически костная структура в области бывшего дефекта не отличается от таковой в смежных отделах (рис. 5).

Рис . 5. Больная Ц., через 7 лет. Функциональный результат (укорочение левого плеча 3 см)

Рис . 6 . Больная Ц., 14 лет, рентгенограмма через 7 лет после операции (полное восстановление структуры и формы кости)

Лечение различных форм хронического остеомиелита у детей и подростков представляет собой чрезвычайно трудную задачу. Мало избавить больного от хронического очага инфекции, необходимо полноценно возместить дефект пластическим материалом с целью обеспечения анатомической и функциональной полноценности кости.

Таким образом, перспективным является применение синтетических биосовместимых полимерных имплантатов для замещения костных дефектов различного генеза. Простота и доступность метода позволяет внедрить его в любых профильных лечебных учреждениях при комплексном лечении хронического остеомиелита с целью подавления и профилактики инфекционных осложнений, замещения костных дефектов и стимуляции репаративного остеогенеза. Результаты лечения хронического остеомиелита с применением биосовместимых композиционных материалов с физиологической направленностью показали перспективность их применения. Наличие в их составе стимуляторов остеогенеза и противовоспалительных средств в сочетании с необходимыми прочностными свойствами (например, штифт + соломка) способствуют значительному улучшению результатов лечения хронических очагов инфекции в кости.