Заместительная ферментная терапия при раке поджелудочной железы (экзокринная панкреатическая недостаточность, в том числе при раке поджелудочной железы)

Экзокринная или внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ЭНПЖ) — состояние, при котором количества секретируемых панкреатических ферментов недостаточно для поддержания нормального пищеварения. ЭНПЖ может быть осложнением злокачественных новообразований поджелудочной железы, рака любой другой локализации, а также лекарственно-индуцированного поражения поджелудочной железы (никотиниб, понатиниб и пр.).

Синдром ЭНПЖ при раке поджелудочной железы (ПЖ), других злокачественных и доброкачественных опухолях ПЖ обусловлен уменьшением или полным удалением функционирующей экзокринной паренхимы ПЖ вследствие хирургического вмешательства (дистальная резекция, панкреато-дуоденальная резекции, панкреатэктомия) и за счет замещения опухолевой тканью функционирующей паренхимы. При неоперабельном раке ПЖ частота возникновения ЭНПЖ достигает 90% и более, а при операбельном — до 60% в послеоперационном периоде (в зависимости от типа резекции). После панкреатэктомии развивается абсолютная первичная ЭНПЖ.

ПЖ обладает огромной резервной возможностью секреции ферментов, поскольку в физиологических условиях она продуцирует около двух литров панкреатического сока в сутки, содержащего в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем требуется для нормального переваривания пищи (физиологическая гиперсекреция).

Здоровая ПЖ при стимулированной секреции вырабатывает не менее 1 млн ЕД липазы в сутки, а развитие симптомов мальабсорбции проявляется лишь при утере функциональности 90% и более ткани железы.

Мальабсорбция (нарушение всасывания нутриентов в тонкой кишке) при раке ПЖ имеет вторичный характер. В зависимости от тяжести проявлений выделяют легкую (I степень), среднетяжелую (II степень) и тяжелую (III степень).

Различают местные и общие проявления синдрома мальабсорбции.

Местные нарушения:

• •    морфологические изменения слизистой оболочки (дистрофически-атрофические изменения слизистой оболочки, укорочение и уплощение ворсин);

• •    нарушение работы ферментных и транспортных систем тонкой кишки;

• •    расстройства моторики;

• •    развитие синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке;

• •    развитие диареи (в том числе, осмотического типа).

Общие нарушения включают нарушение всасывания белков, жиров, углеводов, витаминов, микроэлементов, желчных кислот и нарушения всех видов обмена: белкового, жирового, углеводного, водно-электролитного, минерального, витаминного, гормонального с исходом в саркопению, остеопороз, поливитаминно-минеральные дефицитные состояния.

• 1.    КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

• •    Диарея с полифекалией (масса кала более 300 г/сут), стеаторея, хологенная диарея;

• •    абдоминальная боль висцерального типа;

• •    кишечный дискомфорт (метеоризм, газообразование, урчание, флатуленция);

• •    похудание, боязнь приема пищи;

• •    геморрагический синдром;

• •    общий анемический синдром;

• •    сидеропенический синдром;

• •    дисэлектролитный (гипокальциемический, гипокалиемический, гипонатриемический, гипомагниемический) синдром;

• •    гиповитаминозы, в первую очередь, жирорастворимых витаминов;

• •    синдром белково-энергетической недостаточности;

• •    синдром повышенной трансэпителиальной проницаемости;

• •    синдром энтеральной недостаточности;

• •    рефидинг-синдром в исходе длительной декомпенсации пищеварения и выраженного энергетического дефицита.

• 2.    ДИАГНОСТИКА

• 1.    Клинический анализ крови: макро- и/или микроцитарная анемия.

• 2.    Биохимический анализ крови: нарушения белкового, жирового, углеводного, электролитного обмена.

• 3.    Коагулограмма: гипопротромбинемия, гипофибриногенемия.

• 4.    Определение в крови уровня витамина В12, фолиевой кислоты, железа, ферритина, витамина D, A, E, цинка, магния, кальция.

• 5.    Гликированный гемоглобин, глюкоза крови.

• 6.    Исследования кала: масса суточного кала более 300 г /сут, цвет (желтый, зеленый), рН, вид (пенистый, блестящий), запах (кислый, гнилостный), примеси; анализ на фекальную эластазу (выполняется при сгущенном стуле, в том числе на фоне приема ферментных препаратов, так как используются моноклональные человеческие антитела, перекрестно не реагирующие со свиным панкреатином; пациентам после панкреатэктомии тест на фекальную эластазу не показан).

• 7.    Гормональные исследования: повышение серотонина, гистамина.

• 3.    ЛЕЧЕНИЕ

ЭНПЖ может быть установлена при наличии двух из трех составляющих: симптомы мальдигестии/мальабсорбции, снижение уровня нутритивных маркеров и снижение экзокринной функции по результатам теста на фекальную эластазу. При местнораспространенном раке ПЖ, особенно с поражением головки ПЖ, после панкреатэктомии первичная ЭНПЖ есть всегда и специальной ее диагностики не требуется.

Всем пациентам с ЭНПЖ, в т. ч. с раком ПЖ, при проведении ЗФТ рекомендуется принимать панкреатин во время еды, в том числе в начале приема пищи или сразу после еды. Данной группе пациентов рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в форме минимикросфер, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Минимикросферы менее 2 мм обеспечивают иную, чем при применении микросфер и микротаблеток, фармакокинетику, способствует оптимальному перемешиванию с пищей и повышает эффективность препарата в среднем на 25%.

Минимальная доза липазы, необходимая для адекватной ферментной заместительной терапии, составляет около 200 тыс. ЕД/сут, а после панкреатэктомии — не менее 300 тыс. ЕД/сут. Традиционно при ЭНПЖ на фоне рака поджелудочной железы или после панкреатэктомии рекомендуется назначать ЗФТ с дозы 75–80 тыс. ЕД липазы на основной приём пищи и 40–50 тыс. на промежуточный прием пищи; в зависимости от калорийности и объема принимаемых продуктов дозы могут варьировать и в пределах 25–100 тыс. ЕД на прием пищи, главное, чтобы суточная доза после панкреатэктомии и любой иной тяжелой ЭНПЖ была не менее 300 ЕД липазы в сутки. Применение низких дозировок 10–20 тыс. ЕД на прием пищи также может быть полезно с целью улучшения пищеварения, усвоения белков и жиров при нутритивной недостаточности, при сниженном потреблении пищи.

Ферментные препараты пациентам с первичной ЭНПЖ назначают пожизненно (при раке поджелудочной железы, после панкреатэктомии) с контролем эффективности лечения каждые 6–12 месяцев, однако доза может варьировать в зависимости от многих факторов, в том числе и от соблюдения больным рекомендованной диеты. Таким образом, решение о выборе дозы ферментного препарата должно приниматься индивидуально для каждого больного. После тотальной панкреатэктомии и при опухолевой деструкции головки поджелудочной железы ЗФТ может назначаться без проведения диагностических тестов. При подозрении на ЭНПЖ возможно эмпирическое назначение ЗФТ, а ответ на нее может служить дополнительным подтверждением диагноза.

Рекомендации по подбору дозы полиферментного препарата1 в соответствии с данными фекальной эластазы представлены в табл. 1. Данная рекомендация разработана эмпирически на модели доброкачественных заболеваний ПЖ, в связи с чем у пациентов с раком ПЖ указанные в таблице дозы будут минимальными для стартовой терапии и могут быть увеличены при необходимости в 2–3 раза.

Таблица 1. Принципы подбора доз полиферментного препарата

Состояние экзокринной функции поджелудочной железы	Данные эластазы кала (мкг/г)	Рекомендуемая минимальная доза препарата Ед FIP липазы/сут
Нормальная экзокринная функция	> 200	50000
Умеренно выраженная экзокринная недостаточность	100–199	100000
Выраженная экзокринная недостаточность	< 100	150000

Комплексная диагностика и адекватный подбор дозы ферментных препаратов не гарантирует абсолютную эффективность ферментной терапии.

Причинами неэффективности терапии являются:

Таблетированный панкреатин сегодня не рекомендуется к применению для коррекции ЭНПЖ вне зависимости от количества заявленной липазы.

Алиментарная поддержка при ЭНПЖ заключается в формировании специальной диеты и, при необходимости, назначении адекватной нутритивной поддержки. К особенностям диеты относят её достаточную калорийность и нитрогенность, сбалансированность по микронутриентному составу. Рекомендован дробный приём пищи небольшими порциями, что способствует лучшему перемешиванию химуса с ферментами ПЖ. Не рекомендуется количественное ограничение жиров из-за риска снижения калорийности рациона и потребления жирорастворимых витаминов. Пациенты должны быть информированы о необходимости полного отказа от алкоголя.

| том/vol. 15(3s2)2025

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ

Malignant Tumors