Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение («Damage control surgery») при нейротравме

Традиционный подход к лечению политравмы предусматривает исчерпывающее и окончательное устранение всех имеющихся повреждений. В то же время у пострадавших с крайне тяжелыми травмами длительность и травматичность неотложного оперативного вмешательства может превысить функциональные возможности организма, а одномоментное и окончательное восстановление поврежденных органов и структур привести либо к неминуемой гибели пациента на операционном столе, либо к развитию тяжелых, порой необратимых послеоперационных осложнений [1, 2, 4].

Данные статистики свидетельствуют о том, что на протяжении последних лет удельный вес пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями составляет 67% в структуре политравмы. Новым подходом к лечению пострадавших с крайне тяжелыми повреждениями (в основном – живота) явилась тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (ЗМХЛ), обозначаемая в иностранной литературе как тактика «damage control surgery» (DCS) [3-5].

Цель исследования: анализ использования тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при нейротравме.

Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ диагностики и хирургического лечения 440 пострадавших с политравмой, которые находились на лечении в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, Сыктывкара и Омска на протяжении 2009-2012 гг. Доминирующим повреждением была нейротравма, под которой подразумевали изолированную и сочетанную черепно-мозговую травму (ЧМТ), позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) и повреждение периферической нервной системы (ПНС). Основополагающим методом диагностики было СКТ-исследование. Пациенты разделены на две группы – основная и контрольная – в равном количественном соотношении, по полу, возрасту, обстоятельствам травмы и характеру повреждений. В основной группе (220 человек, средний возраст 31,4±5,2 лет) была использована тактика запрограммированного многоэтапного хирургического лечения при ЧМТ (174 наблюдения – 79,1%), ПСМТ (31 наблюдение – 14,1%) и травме ПНС (15 случаев – 6,8%). В контрольной группе (220 человек, средний возраст 30,7±5,4 лет) применена традиционная тактика лечения.

Результаты и обсуждение.

На всех этапах пострадавшим с нейротравмой выполнены различные хирургические вмешательства на поврежденных анатомических областях, распределение которых в основной группе было следующим. Почти в трети случаев (32,3%) первым этапом было предпринято частичное удаление внутричерепной гематомы и почти у каждого пятого пострадавшего (20,9%) – путем наложения расширенных фрезевых отверстий с установкой системы приливно-отливного дренирования. Первым этапом при ПСМТ осуществляли заднюю фиксацию позвоночника.

В алгоритм II этапа тактики ЗМХЛ входило проведение мероприятий интенсивной терапии с целью быстрой стабилизации гемодинамики, применения искусственной и вспомогательной вентиляции легких, коррекции коагулопатии и контроля температуры тела с продолжением дальнейшей диагностики возникших повреждений различных анатомических областей. В комплексное обследование входило обязательное использование спиральной компьютерной и магнитнорезонансной томографии, в том числе и при повреждении периферических нервов.

На III этапе тактики ЗМХЛ осуществляли окончательное устранение всех интракраниальных компримирующих факторов, включая и очаги размозжения головного мозга. При ПСМТ на этом этапе предпринимали опорный спондилодез с помощью аутокости или пористых титановых имплантатов. На этом этапе производили и реконструктивные операции, которые при ЧМТ, как правило, заключались в проведении краниопластики. Она была выполнена у 93 (42,3%) пациентов.

При сравнении результатов хирургического лечения по летальности и социальной адаптации среди выживших пострадавших основной и контрольной групп установлено, что применение тактики ЗМХЛ способствовало снижению летальности на 15,0% и улучшению социальной адаптации на 12,7% среди пострадавших с различными видами нейротравмы.

Выводы.

• 1.    Существенным резервом улучшения результатов хирургического лечения пострадавших с нейротравмой (черепно-мозговая травма, позвоночно -спинномозговая травма и повреждение периферической нервной системы) является запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение.

• 2.    Запрограммированное многоэтапное хирургическое лечение позволяет снизить летальность при нейротравме на 15,0% и улучшить социальную адаптацию пациентов на 12,7%.