Защищён ли хирург, устраняющий осложнение после предшествующей операции (на примере лечения пациентов с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков)

Причинами развития осложнений являются анатомические особенности строения внепечёночных желчных протоков, воспалительные изменения в желчном пузыре и в подпечёночном пространстве, электротравма, недостаточная квалификация хирурга. Если первичные операции на желчном пузыре проводят хирурги независимо от их стажа, что особенно наглядно показывают операции, выполняемые лапароскопическим способом, то при развитии осложнений способами реконструктивных вмешательств владеют единицы. Стремление во чтобы то ни стало провести и завершить операции малоинвазивными способами, при которых в сложных случаях трудно и даже невозможно детально оценить особенности строения и изменения в холедохе, отказ от открытого удаления конкрементов из его просвета с перекладыванием этого этапа на эндоскопическую папиллосфинктеротомию и холедохолитото-мию способствуют развитию тяжёлых осложнений и повреждений внепечёночных желчных протоков (ВЖП). Замеченная во время выполнения первичной операции травма холедоха при участии хирурга, владеющего техникой повторных вмешательств, позволяет устранить осложнение без фатальных последствий. При травме протока на протяжении от конфлюенса до двенадцатиперстной кишки (ДПК) операция заключается в формировании гепатикое-юноанастомоза на отключенной петле по Ру, а в случае недостаточной квалификации хирурга или при тяжёлом состоянии пациента – в выполнении наружного дренирования желчного протока [4]. Это классический постулат, который из конференции в конференцию, из съезда в съезд рекомендуют к исполнению хирурги, сталкивающиеся с лечением таких осложнений, при которых тактика ведения па- циентов доказана и обоснована в фундаментальных исследованиях Е.В. Смирнова, В.В. Виноградова, Э.И. Гальперина и их коллективами [13–18].

Если травма протока не установлена во время операции, а после её завершения развивается синдром желчеистечения, то показана релапаротомия, во время которой после обнаружения повреждённого протока наиболее эффективным способом отведения желчи является проведение сквозного транспечёночного дренажа. Решение при этом о формировании гепатикоэнтероанастамоза на сквозном дренаже зависит от изменений в подпечёночном пространстве, степени тяжести механической желтухи по Э.И. Гальперину [17]. При абсцессе в подпечёночном пространстве, электротравме протока и желтухе II и III степени наложение первичного анастомоза противопоказано, поэтому оба конца сквозного дренажа выводят на переднюю брюшную стенку для формирования управляемого наружного желчного свища. Гепатикоэнтероана-стомоз накладывают вторым этапом после купирования воспаления и желтухи.

При выполнении повторной операции хирург, устраняющий осложнение, всегда стоит перед проблемой, как описать обнаруженные изменения в холедохе. Если оставить запись, что холедох повреждён, то это прямое указание на ятрогенную его причину, что укладывается в понятие ненадлежащего оказания медицинской помощи и является следствием судебного разбирательства и наказания. Если описать изменения в холедохе как наружный желчный свищ, не указывая его причину, и послеоперационный период пройдёт без осложнений, то это в полной мере оправдано. Но если возникнут осложнения, которые могут быть одновременно и следствием первой неудачно выполненной операции, то они переходят под осложнения второго оперирующего хирурга. Диалектика осложнений при травме внепечёночных желчных протоков напрямую связана с причинно-следственными связями, поэтому всегда встает вопрос, как не навредить коллеге, который, конечно же, и не думал нанести пациенту вред, но и не навредить при этом себе. Поэтому вопрос, как описать в истории болезни возникшее осложнение, остаётся открытым. Особенно эта проблема приобретает значение, когда родственники в случае смерти больного подают гражданские и судебные иски. В таких случаях полнота ответственности ложится не только на первого, но и на второго хирурга, хотя, на первый взгляд, кажется, что он действовал только из гуманных соображений, помогая спасти пациента и выручая своего коллегу.

Цель исследования: на примере лечения пациентов с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков ответить на вопрос о защищённости или незащищённости хирурга, устраняющего осложнение после предшествующей операции.

Материалы и методы

Все реконструктивные операции у пациентов, включённых в исследование, были выполнены одной бригадой хирургов, имеющих опыт реконструктивных вмешательств на желчных протоках. Вмешательства на внепечёночных желчных протоках проводили с учётом морфологических особенностей их строения, которые заключаются в отсутствии подслизистой оболочки и хорошо развитой адвентициальной оболочки, из которой кровоснабжаются стенки общего печёночного и общего желчного протоков [19, 20]. Петлю тощей кишки по Ру формировали на расстоянии 15–20 см от связки Трейтца, а гепатикоэнтероанастомоз накладывали на расстоянии не менее 70 см от межкишечного анастомоза по Брауну. Анастомоз накладывали однорядными узловыми швами рассасывающимися нитями полигликолид 3.0–4.0. После операций замену транспечёночного дренажа проводили через 2 месяца на протяжении двух лет. Эндоскопическое стентирование проводили пациентам со стриктурами гепати-кохоледоха для купирования холангита и холангио-генного гепатита до реконструктивной операции, а также в случаях отказа пациента от неё.

Статистический анализ проведён в среде пакета SPSS 21 (лицензия № 20130626-3). Для сравнения качественных признаков (клинико-анамнестических данных и осложнений операций) по группам проводили анализ таблиц сопряжённости с расчётом статистики χ ² Пирсона. При размерности таблицы сопряжённости 2×2 использовали поправку Йетса на непрерывность. Результаты представлены в виде абсолютного значения и процентов. Различия считали статистически значимыми при р < 0,05.

Результаты

Отдалённые результаты в сроки от 1 года до 22 лет изучены у 106 пациентов. Из 76 пациентов, перенёсших операцию Гетца на сменном транспечёночном дренаже, трое умерли от причин, не связанных с операцией, один – от сепсиса после трансплантации печени, выполненной по поводу опухоли Клацкина. К настоящему периоду из 73 пациентов стеноз анастомоза развился у 1 (1,37%), что удалось устранить временным наружным чрескожным чреспечёночным стентированием анастомоза. Из 15 пациентов, которым выполнено бескаркасное наложение гепатикоэтероанастомоза (11) и гепати-кододеноанастомоза (4), стриктура анастомоза сформировалась у 1 (6,7%). У 5 пациентов с наружным дренированием холедоха по Гетцу (1), Керу (1), при внутреннем эндобилиарном стентировании (3) вторым этапом была выполнена гепатикоэнтеро-стомия на сменном транспеченочном дренаже по Гетцу с положительными результатами. Отказались от повторной операции 7 пациентов с внутренним эндобилиарным стентированием и 3 с наружным чрескожным чреспечёночным билиарным стентированием; им проводится периодическая замена стентов.

Сравнение отдалённых результатов 73 операций гепатикоэнтеростомии на сменном дренаже по Гетцу, после которых стеноз анастомоза сформировался у 1 (1,37%) пациентки, с 15 операциями наложения бескаркасных гепатикоэнтеростомий и гепати-кодуоденостомий, после которых стеноз анастомоза сформировался у 1 (6,67%), указывает на статистически значимые различия (р < 0,05).

Обсуждение

Причинами тяжёлых осложнений при травме внепечёночных желчных протоков являются технические и тактические ошибки в «нестандартных ситуациях» [21, 22]. Особенность оказания помощи пациентам с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков состоит в длительности лечения, в постоянном контакте с пациентом и его родственниками, которые требуют объяснений по поводу особенностей лечения заболевания, возникших осложнений и их причин. Если травма протока была замечена сразу, то выполнить восстановительную операцию сложно, но она проводится на тканях без выраженного воспаления, что способствует положительному результату [23]. Другое дело, когда травма была не замечена, и повторная операция выполняется на воспалённых окружающих тканях и тканях холедоха, что повышает риски неудовлетворительного результата. Неблагоприятными факторами являются попытки устранения осложнения самим хирургом, либо подключение к операции врачей, не владеющих реконструктивными вмешательствами, но дающих рекомендации по методам дополнительной диагностики и способам лечения осложнения, которые не всегда обоснованы, затягивая время по их устранению и приводя к новому осложнению, наслаивающемуся на первое. Тогда на все новые вопросы, связанные с лечением больного, уже приходится отвечать хирургу, выполнившему реконструктивную операцию. Практика лечения пациентов с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков показала, что хирурги, допустившие осложнение, стараются избегать контакта с пациентом не только сразу после операции, но и в период, когда приходилось проводить замену дренажей, а это срок минимум 2 года. Подавляющее большинство врачей, если пациент выписан из стационара после возникшего осложнения, практически не интересовалось его судьбой и окончательным результатом лечения. Если результат хороший, то вопросов не возникает, а если неудовлетворительный, а тем более плохой, то хирург, выполнивший реконструктивную операцию, так же отвечает за результат, как и врач, допустивший осложнение, потому что никто и никогда напрямую не скажет: «Я допустил ошибку, и простите меня за это!».

Чрезмерное увлечение хирургической техникой в ущерб воспитанию и совершенствованию клинического мышления приводит к тому, что приходится наблюдать, как начинающие хирурги искренне радуются, когда выясняется, что пациенту предстоит операция, и огорчаются, когда становится ясно, что можно обойтись без вмешательства. Немецкий хирург Куленкампфф говорил: «Выполнение операции является в большей или меньшей степени делом техники, воздержание же от неё – результат искусной работы утончённой мысли, строгой самокритики и точнейшего наблюдения». Увлечение разнообразными специальными методами исследования в ущерб клиническому мышлению – одна из причин ошибок, встречающихся в последние годы. Стремление врача прикрыться авторитетом консультантов наблюдается всё чаще. Лечащий врач-хирург, не утруждая себя анализом клинических проявлений, приглашает консультантов, исправно фиксирует в истории болезни их суждения, подчас весьма противоречивые, и совершенно забывает, что ведущей фигурой в диагностическом и лечебном процессе является не врач-консультант, вне зависимости от его титула, а именно он – лечащий врач. Анализ врачебных ошибок – обязательное условие сокращения их числа. Анализ должен быть постоянным, он не может сводиться к квартальным или годовым отчётам, либо ограничиваться клинико-анатомическими конференциями. Лучше практиковать разбор допущенной ошибки на утренней конференции следующего дня. Первейшей целью анализа врачебной ошибки должен быть не поиск и наказание виновного, а поиск причины совершённой ошибки и путей её предупреждения. Но часто анализ ошибки подменяется поиском и наказанием виновного, сохраняя тем самым условия повторения той же ошибки в будущем. Разбор ошибки должен проводиться деликатно, без унижения профессионального и человеческого достоинства врача, допустившего просчёт. Есть выражение: «На ошибках учатся». Бисмарку приписывают слова: «Только глупые люди учатся на своих ошибках, умные учатся на чужих». Врачу не подходят оба высказывания. По мнению академика В.С. Савельева (1997), врач должен учиться на своих и на чужих ошибках, более того, он обязан учить других на своих ошибках во имя уменьшения их числа! «Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомлённые жизнью боятся своих ошибок. Кто чувствует в себе силу сделать лучше, тот не имеет страха перед осознанием своей ошибки», – Теодор Бильрот. Академик Б.В. Петровский писал: «Мы должны всегда помнить о «золотом правиле», которое рекомендовано нашими учителями, русскими врачами, о том, что мы можем предложить больному тот или другой метод, даже опасный, даже рискованный метод лечения, даже крупную новую операцию в том случае, если мы этот метод можем рекомендовать самому себе или своим близким».

Отказ же от соблюдения таких рекомендаций является причиной развития новых, но уже фатальных для жизни пациента осложнений, укладывающихся в понятие ненадлежащего оказания медицинской помощи, то есть оказания помощи, не соответствующей требованиям, предъявляемым к ней законодателем. В соответствии с ч. 2 ст. 98 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинские организации и медицинские работники несут ответ- ственность по законодательству Российской Федерации за нарушение прав пациентов в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни или здоровью пациентов при оказании медицинской помощи. Правонарушение, совершённое медицинским работником, может привести к наступлению гражданско-правовой ответственности, административной ответственности, дисциплинарной ответственности, материальной ответственности, уголовной ответственности.

Уголовная ответственность врача наступает в случае, если причиной возникновения тяжёлых последствий для пациента является оказание медицинской помощи ненадлежащим образом. Как правило, это заключается в недостаточном, несвоевременном или неадекватном лечении, обусловленном субъективными причинами.

Выводы

У пациентов с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков выбор способа лечения зависит от уровня и характера повреждения (пересечение, иссечение, лигирование, клипирование, электротравма), размеров протока, от развившихся осложнений и сроков с момента первичной операции.

У пациентов с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков операции должны выполняться хирургами, владеющими реконструктивновосстановительными операциями.

Юридическая защищённость хирурга, выполняющего операцию у пациента с травмами и стриктурами внепечёночных желчных протоков, зависит от объективного описания осложнения, возникшего после выполнения первичной операции.