Зависимость результатов лапароскопической герниопластики паховых грыж от опыта хирурга

Актуальность

Грыжи живота входят в число наиболее распространенных заболеваний, являясь основой оперативной активности любого общехирургического отделения, составляя при этом 2–4% заболеваний всего населения планеты; 65–80% от общего числа грыж представлены различными видами паховых грыж. Преимущественно паховые грыжи встречаются у мужчин (85–90%) [2, 3, 4,]. Несмотря на более чем столетний опыт активного поиска оптимального метода хирургического лечения паховых грыж, частота возврата заболевания остается по-прежнему высокой. Об этом свидетельствует высокий процент осложнений (до 20,5%) и рецидивов, даже после лапароскопической герниопластики. Так, по данным хирургической клиники Кливленда (2008), частота рецидивов после лапароскопической герниопла-стики составила через один год 15%, через 5 лет – 29%. По данным Криворучко И.А. и соавт. (2013), частота осложнений в ране (кровотечение, серомы) при лапароскопических герниопластиках составила 20,5% (у 4 – после ТАПП и у 3 – после IPOM) [1, 8].

В нашей стране ежегодно выполняется более полумиллиона герниопластик, в США около 700 тыс., в Европе – более миллиона (Абоев А.С., 2008; Майстренко Н.А., 2005). Такой большой объем хирургической работы и материальных

«. . . несовершенный метод операции в опытных руках дает лучшие результаты, чем совершенный способ в руках несовершенных».

М.Б. ФАБРИКАНТ

(из выступления на VIII съезде российских хирургов)

затрат здравоохранения диктует необходимость тщательнейшей отработки, стандартизации техники хирургических вмешательств и оценки результатов операции.

Следует отметить, что лишь в отдельных клиниках, занимающихся специально вопросами герниологии, частота рецидивов сведена к минимуму, что достигается за счет совершенствования оперативной техники, дифференцированного подхода к выбору способа герниопластики, использования дополнительных имплантируемых материалов для пластики брюшной стенки и концентрации пациентов в специализированных стационарах. (Майстренко Н.А., 2005; Филимошкин А.Г., 2003).

При анализе фактора профессиональной подготовки хирурга к выполнению лапароскопической герниопласти-ки следует учитывать одно очень важное обстоятельство: данная операция, в отличие от любого другого лапароскопического вмешательства, радикально отличается от своего открытого аналога. Так, лапароскопическая и открытая холецистэктомия, равно как и все другие операции, состоят из аналогичных этапов, различие между ними заключается только в виде операционного доступа и используемых инструментов. Единственным исключением является лапароскопическая герниопластика, при которой доступ к паховой грыже осуществляется со стороны брюшной полости

(или предбрюшинного пространства), а не со стороны кожных покровов паховой области. Иными словами, хирург «работает» на тканях, с которыми он в своей предыдущей деятельности практически не сталкивался. Да и назвать эндохирургическую операцию «пластикой пахового канала» можно условно, так как, по существу, паховый канал остается интактным, а сеткой закрывается вся паховая область, включая глубокое кольцо, проекцию поверхностного кольца и место возможного формирования бедренного канала. Таким образом, без специальной подготовки и соответствующего эндохирургического инструментария выполнить эту, в целом несложную, операцию не сможет даже опытный хирург. В этой связи вопросы подготовки и практического опыта врача выходят на первый план.

Цель исследования: изучить в сравнительном аспекте результаты лапароскопической герниопластики паховых грыж в зависимости от опыта хирурга.

Материалы и методы

В настоящей работе нами были проанализированы результаты 500 лапароскопических герниопластик в период с 2003 по 2013 гг., проведенных хирургами с разным стажем выполнения лапароскопической герниопластики по поводу паховых грыж. Во всех случаях была применена лапароскопическая методика ненатяжной герниопластики с предбрю-шинной имплантацией протеза (TAPP). Мужчин было 472 (94,4%), женщин – 28 (5,6%). Возраст больных колебался от 28 до 72 лет. У 221 (44,2%) пациентов была правосторонняя локализация грыжи, у 164 (32,8%) – левосторонняя и у 115 (23%) – двусторонняя. Больные с рецидивными грыжами, оперированные лапароскопическим методом, в наше исследование не включены. У 326 (65,2%) пациентов имела место косая паховая грыжа и у 166 (33,2%) – прямая паховая грыжа. Соответственно, согласно классификации грыж по Nyhus, больные распределены следующим образом: I тип – 112 (22,4%) больных, II тип – 96 (19,2%), III тип – 228 (45,6%) (из них III А – 133, III Б – 95), и IV тип – 64 (12,8%).

Все хирурги имели первую или высшую квалификационную категорию и были допущены к самостоятельному выполнению лапароскопической герниопластики после не менее одного года ассистенции на этой операции. Несмотря на длительный период обучения хирургов, имевшийся у них к тому времени опыт как в «открытой», так и в лапароскопи- ческой хирургии (2–3 года выполнения лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомии), основное количество осложнений и рецидивов пришлось на первый год выполнения лапароскопической герниопластики. Летальных исходов среди оперированных больных не было. Результаты исследования зависимости количества осложнений и рецидивов после лапароскопической герниопластики от опыта хирурга представлены в таблице 1.

Таблица 1

Зависимость результатов лапароскопической герниопластики от опыта хирурга

В ходе исследования мы отметили, что при выполнении лапароскопической герниопластики опыт оперирующего хирурга оказывает существенное влияние не только на ее конечные результаты (осложнения, рецидивы), но и на продолжительность самой операции. Итоговые результаты представлены на графике (рис. 1).

Рис. 1. Частота осложнений и рецидивов после лапароскопической герниопластики в зависимости от опыта хирурга

Таким образом, выявлена отчетливая зависимость результатов лапароскопической герниопластики от опыта хирурга как в отношении осложнений, так и в отношении рецидивов грыжи. Мы также выяснили, что основные технические ошибки при выполнении ЛГП, даже среди хирургов с опытом работы 2–3 года и более, обусловлены, как правило, изначальными, т.е. полученными на стадии обучения, представлениями о технических особенностях такой операции. Большинство хирургов, результаты работы которых обсуждены в данном исследовании, обучались у своих же коллег с незначительным и достаточно поверхностным пониманием проблемы. В подавляющем большинстве случаев неудачи ЛГП были связаны с недостаточной мобилизацией нижнего края брюшины, малым размером сетчатого импланта, недостаточной или неправильной фиксацией сетки, несовершенством применяемых инструментов и т.п. Поэтому вопрос обучения хирургов-герниологов «правильной» методике лапароскопического вмешательства при паховых грыжах актуален сегодня как никогда. Мы также считаем, что больные с паховыми грыжами должны концентрироваться в специализированных клиниках или хирургических отделениях с хорошим техническим оснащением и наличием опытных, высококвалифицированных хирургов с наибольшим стажем выполнения лапароскопической гернио-пластики.