Зависимость риска вывиха головки эндопротеза тазобедренного сустава от вида примененного доступа

К наиболее значимым медико-биологическим проблемам относятся лечение и реабилитация больных с повреждениями и заболеваниями крупных суставов. Не случайно в январе 2000 г. в Женеве под эгидой ВОЗ состоялось официальное открытие Международного десятилетия (2000-2010), посвященного костно-суставным нарушениям. Одним из самых распространенных заболеваний лиц старше сорока лет является остеоартроз (ОА), а на практике на первый план выходит клиника поражения крупных суставов при данной патологии [5–8].

После первичногототального эндопротезирования тазобедренного сустава (ТЭП) благоприятные результаты отмечены в 80-90% случаев, однако наблюдение в динамике свидетельствует о снижении удельного веса положительных исходов [9, 10].

В последние годы в Российской Федерации зарегистрирован рост количества выполненных эндопротезирований: в 2006 г. выполнено более 15 тыс. операций эндопротезирования крупных суставов, а в 2011 г. — около 50 тыс. артропластик. Потребность населения в эндопротезировании составляет 250 тыс. операций в год [11]. По официальной статистике, в 2004 г. в России зарегистрировано более 14 млн человек с ОА крупных суставов, а распространенность данного заболевания составляет 12% работоспособного населения, причем в последние годы процент нетрудоспособного населения увеличился 3–5 раз [12, 13].

В нашей стране интенсивно растет количество выполняемых эндопротезирований суставов [14]. С 2008 по 2013 г. число выполненных ТЭП тазобедренного сустава увеличилось более чем в 2,5 раза: с 33223 до 86033 операций эндопротезирования крупных суставов в год, из них в 2013 г. выполнено 54 703 замены тазобедренного сустава.

По данным зарубежной литературы, распространенность ОА очень велика. Рандомизированное многотысячное исследование популяций азиатских стран, проведенное рядом ученых, прогнозирует увеличение количества случаев ОА крупных суставов в два и более раз: с 6,8% зарегистрированных случаев в 2008 г. до 16,2% случаев в 2040 г [15-19]. Печально выглядит и статистика в развитых европейских странах, США [20].

Заболевания крупных суставов имеет тенденцию к увеличению и распространению у лиц молодого возраста в связи с ростом аутоиммунной патологии (ревматоидный артрит и другие коллагенозы), дис-пластическими изменениями костно-мышечной системы, ростом травматических повреждений (автокатастрофы и другие травмы), «омоложением» ОА [21, 22]. Так, по данным национальных регистров, в Великобритании ОА крупных суставов различной этиологии страдают от 1,3 до 1,75 млн человек разных возрастных групп. В Германии насчитывается около 4 млн людей с данной патологией из 82 млн общей популяции проживающих в данной стране; в Канаде — 4 млн из 31 млн жителей. В Японии 127 млн (22% всей популяции) страдают от тех или иных форм ОА, в США — 41 млн жителей [23].

Несмотря на достигнутые успехи в консервативном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов, в настоящее время не существует метода полноценной регенерации всех компонентов суставов [24–26]. В связи с данными обстоятельствами наиболее эффективным способом лечения является тотальное эндопротезирование сустава, позволяющее избавить пациента от хронического болевого синдрома и выраженного ограничения движений в пораженном суставе, восстановить опороспособность [27–31].

Нуждаемость в тотальном эндопротезировании (ТЭП) как методе лечения патологии крупных суставов поистине велика: в Великобритании в 2000 г. выполнено более 80 тыс. подобных операций, общие затраты на лечение составили не менее 405 млрд фунтов стерлингов [32]. В США экономические за- траты на ТЭП в 2004 г. достигли 82,4 млрд долл., а количество граждан, имеющих один имплантат, достигло 11 млн.

По данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2007-2012 гг., в указанный период выполнено 15132 операции, из них первичного эндопротезирования — у 11648 пациентов. Авторами отмечено, что, учитывая небольшой срок ведения регистра и удаленность значительной части лечившихся в учреждении пациентов, обратившихся повторно в связи с необходимостью операции в области эндопротеза, их число может отличаться от реального количества пациентов, которым потребовалась ревизия [33].

Хирурги-ортопеды нуждаются в более строгом и основанном на доказательствах подходе к выбору эндопротезов, поскольку в существующих условиях им приходится сталкиваться с целым рядом проблем медицинского, технического и экономического свойства. Существует определенный конфликт хирургов и фирм — производителей ортопедических имплантатов, так как у них различные цели. Целью хирурга является улучшение клинических показателей, поэтому он ориентирован в первую очередь на хорошо зарекомендовавшие себя модели имплантатов и технологии установки, а представители индустрии заинтересованы в разработке новой продукции, чтобы повысить показатели продаж [34].

Проанализировав имеющиеся данные, определили, что после первичного эндопротезирования ТБС имплантатами отечественного производства средний срок до первой ревизии составил 8,6 года (95%, доверительный интервал 8,0–9,2 года), а для импортных эндопротезов 5,7 года (95%, доверительный интервал 5,2–6,4 года). В период с 2003 по 2014 г. только в РНИИТО им. Р. Р. Вредена было установлено 23545 эндопротезов ТБС, из них 21 794 импортного и 1751 отечественного производства. На сегодняшний день более дорогие «инновационные» модели искусственных тазобедренных суставов не показывают результатов, превосходящих традиционные эндопротезы как с клинической, так и с экономической точки зрения. Ни самые современные технологии покрытия компонентов, ни сверхизносостойкие пары трения и никакие другие новшества дизайна не смогут избавить пациентов от технических ошибок при установке новых и более дорогих конструкций [14].

Таким образом, применение ТЭП в настоящее время рассматривается как доступный метод лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний крупных суставов различной этиологии у лиц как молодого, так и старшего возраста.

Несмотря на высокое качество применяемых отечественных и зарубежных имплантатов, постоянное усовершенствование техники эндопротезирования и накопление практического опыта у ортопедов, количество неудовлетворительных исходов операций составляет высокий процент. По данным ряда авторов, ранние послеоперационные вывихи головки эндопротеза происходят в 0,11-17,5% случаев [35-41].

Оперативная техника установки компонентов ТБС соответствует разработанным мировым стандартам. Существуют два часто используемых доступа к ТБС во время операции: задний (доступ Мура — Джипсона — Каплана) и латеральный (доступ Смит — Петерсена), каждому из которых присущи свои достоинства и недостатки, однако их выбор в наибольшей степени связан с предпочтениями хирурга [42–45].

Хирургический доступ к тазобедренному суставу при ТЭП сопряжен с риском возникновения вывиха. В основном используются переднебоковые и заднебоковые доступы к тазобедренному суставу. Одним из наиболее часто применяемых доступов является стандартный прямой боковой доступ по Хардингу [44]. Этот доступ легко выполним, обеспечивает превосходную визуализацию раны, большая травмати-зация мягких тканей позволяет адекватно управлять конечностью и ориентировать компоненты эндопротеза. При выполнении доступа возникает необходимость отсечения передней части средней ягодичной мышцы, что нередко приводит к послеоперационной слабости отводящего механизма и связанной с этим хромотой [46–48].

Переднебоковой доступ положительно зарекомендовал себя особенно при первичном эндопротезировании. Так, по опубликованным данным, частота вывихов при применении переднебокового доступа составила от 2,2% после первичных до 7,5% после ревизионных вмешательств [49].

В 2009 г. проведен анализ 2971 операции первичного (86,1%) и ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: из 280 вмешательств из бокового доступа Хардинга вывих зафиксирован у трех пациентов (1,1%) [50].

Авторами отмечено, что из 699 операций первичного ТЭП в группу антеролатерального доступа вошло 419 (59,9%) пациентов, а в группу заднего — 280 (40,1%) пациентов. Так, в группе антеролате-рального доступа вывихов было 5 (1,2%), а в группе заднего доступа 18 (6,4%). Все вывихи вправлены закрытым способом под контролем электронно-оптического преобразователя. Рецидивирующий вывих отмечен у трех пациентов в каждой группе: 0,7% в группе переднебокового доступа и 1,1 % в группе заднего доступа; в каждом случае выполнена ревизионная операция. Авторы считают, что с точки зрения риска вывиха нужно планировать операцию эндопротезирования с учетом диагноза и возраста, отдавая предпочтение переднебоковому доступу у пожилых пациентов с переломами шейки бедренной кости или ревматоидным артритом [51].

По данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена, за 2007-2012 гг выполнено 15132 операции, из них первичное эндопротезирование осуществлено у 11648 пациентов, а основным хирургическим доступом при первичном эндопротезировании на протяжении отчетного периода являлся переднебоковой: 10 571 (90,83%) из 11637 пациентов [52].

Чрезвертельный доступ обеспечивает наиболее низкий процент вывихов [53]. Так, при установке 2012 эндопротезов типа Charnley (из них 1684 с применением чрезвертельного доступа) число вывихов составило 60 (3,0%), 54 из которых произошли в течение первых трех месяцев, 6 — в течение первого года. В 46 случаях из 60 после закрытого вправления рецидивов не наблюдалось. Число задних вывихов пришлось на 30 пациентов, из которых в 23 случаях выявлены рентгенологические признаки: ретроверсии вертлужного компонента до 7-10º. У 11 больных случился передний вывих, в одном случае вывих произошел в результате импиджмента между шейкой и цементом, сместившимся кзади, а в остальных десяти случаях возникновение переднего вывиха было обусловлено избыточной антеверсией бедренного компонента с антеверсией или без антеверсии вертлужного компонента. В двух случаях выявлена вертикальная позиция вертлужного компонента (60º и 62º). В остальных 17 случаях вывих произошел по следующим причинам: в шести случаях из-за отрыва большого вертела, в четырех случаях пациенты не соблюдали предписанного им ограничения движений и в пяти случаях вывих стал результатом падения.

Опубликованы данные о 3000 операциях, выполненных с 1971 по 1979 г., с применением чрезвертельного доступа и эндопротезов типа Charnley — Mueller и Charnley. Число вывихов составило 14 (0,46%); у десяти из 14 пациентов первичный вывих произошел в течение трех недель с момента операции. Рецидив вывиха наблюдался у четырех пациентов, 12 вывихов произошли при сгибании больше 90º. В семи случаях рентгенологически выявлена неправильная позиция ацетабулярного компонента, но только в двух из них произведены ревизионные вмешательства [54]. Данные различных авторов о частоте вывихов головки эндопротеза в зависимости от доступа представлены в табл. 1.

Таблица 1

Частота вывихов головки эндопротеза в зависимости от доступа, %

Авторы	Доступ
	переднебоковой	чрезвертельный	задний
Coventry M. B. et al., 1974 [53]	-	3,0	-
Pellicci P. M. et al.,1979 [54]	-	0,46	-
Woo R., Morrey B., 1982 [48]	2,3	-	5,8
Masonis J. L., Bourne R. B., 2002 [49]	2,18	1,27	3,23
Alberton G. M. et al., 2002 [55]	7,5	7,8	6,1
Berry D. J. et al., 2005 [58]	3,1	3,4	6,9
Kwon M. S. et al., 2006 [59]	0,7	0,43	1,01
Ключевский В. В. и др., 2009 [50]	1,1	-	4,4
Кавалерский Г.М. и др., 2013 [51]	1,2	-	6,4
Молодов М. А., 2015 [65]	-	-	4,36

По данным J. Masonis с соавт. [49], чрезвертельный вывих составил 1,27%, при отсутствии несраще-ния или ложного сустава большого вертела, в противном случае вероятность возникновения вывиха резко увеличивается. Авторы доложили о частоте вывихов после ревизионных вмешательств с применением чрезвертельного доступа: 7,8% (9 случаев), причем в семи случаях авторы диагностировали ложный сустав большого вертела [55].

Задний доступ характеризуется высокой частотой вывихов вследствие тенденции к ретропозиции вертлужного компонента, которая объясняется особенностями хирургического доступа к вертлужной впадине [53, 56–59].

В сообщении о результатах 300 операций эндопротезирования тазобедренного сустава фигурирует число вывихов составило у 9 (3,0%) пациентов. Из 9

пациентов у трех произошел передний вывих, у пяти задний. Пять пациентов с вывихами имели в анамнезе оперативное вмешательство на тазобедренном суставе. Авторы назвали причиной передних вывихов избыточную антеверсию чашки и не обнаружили корреляции между задними вывихами и ориентацией чашки. Причиной вывихов в группе пациентов с параметрами установки чашки явилась антеверсия 15±10°; абдукция 40±10° составила 1,5%, а частота вывихов среди пациентов с параметрами ацетабулярного компонента этих значений составила 6,9% [60].

Повышенная частота вывихов при применении заднего доступа обусловлена повреждением коротких наружных ротаторов и задних отделов капсулы [48]. Данные различных авторов о частоте вывихов головки эндопротеза при заднем доступе представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота вывихов после ТЭП при применении заднего доступа, %

Частота вывихов при применении заднего доступа

Авторы, год	без ушивания капсулы	с ушиванием капсулы
Pellicci P. M. et al., 1979 [54]	4,1	0,0
Goldstein W. M. et al., 2001 [62]	4,8	0,7
White R. E. et al., 2001 [63]	2,8	0,6
Masonis J. L., Bourne R. B., 2002 [49]	3,95	2,03
Ключевский В. В. и др., 2013 [50]	4,4	-
Молодов М. А., 2015 [65]	4,36	-

По данным J. D. Hewitt с соавт. [61], при наличии интактных задних отделов капсулы сила, необходимая для инициации вывиха, увеличивается в 2,5 раза. Частота вывихов при применении заднего доступа составляет от 3,5 до 5,8% [48, 49, 54, 62, 63].

Авторами [64] проанализированы причины 237 ревизий у 225 пациентов, при этом выявлено, что 51,9% случаев обусловлены асептическим расшатыванием, 16,9% вывихами, 8,0% болевым синдромом и 5,5% инфекцией. В половине случаев повторные вмешательства выполнены менее чем через 5 лет после первичной тотальной артропластики, в 33,0% случаев они были обусловлены вывихами и в 24,0% инфекцией [64].

Проведен анализ 2971 операции первичного (86,1%) и ревизионного тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: у 2361 пациента после ТЭП из заднего доступа Кохера — Лангенбека вывих имелся у 133 (4,4%) пациентов и, по мнению авторов, был связан с отсечением коротких ротаторов бедра и иссечением задних отделов капсулы [50].

По данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена, за 2007-2012 гг выполнено 15132 операции, из них первичное эндопротезирование осуществлено 11648 пациентам. Хирургическим доступом при первичном эндопротезировании на протяжении отчетного периода являлся заднебоковой, однако поскольку практически прекратилось применение данного доступа, он отмечен только лишь у 737 (6,33%) из 11637 пациентов [52].

Проанализированы результаты лечения 2409 пациентов в возрасте от 15 до 92 лет: женщин 1582 (65,68%), мужчин 827 (34,32%) — с тотальной артропластикой тазобедренного сустава. При использовании заднего доступа Кохера — Лангенбека вывих головки эндопротеза составил 4,36% [65].

Применение мини-доступов, по мнению многих авторов, обеспечивает меньшую интраоперационную кровопотерю и снижение интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде по сравнению со стандартными доступами.

Преимуществами малоинвазивных доступов является сохранение отводящей группы мышц, уменьшение величины кожного разреза, ускоренная реабилитация пациентов, особенно это проявляется в раннем послеоперационном периоде, тем самым добиваются уменьшения финансовых затрат на лечение [66].

К отрицательным моментам относится неудовлетворительный обзор, отсюда ошибки при установке компонентов эндопротеза и натяжение мягких тканей (особенно мышц и фасции), приводящее нередко к смещению фрезы при обработке вертлужной впадины [49].

Проведен анализ краткосрочных результатов эндопротезирования тазобедренного сустава как из стандартного передненаружного доступа, так и из доступа MIS AL. Продолжительность операции с использованием доступа MIS AL была больше, в то же время функциональные показатели больных через 6 недель после операции по шкале Харриса были выше (средний балл составил 88, в группе стандартных доступов — 76) [67].

По данным мета-анализа 418 исследовательских работ по сравнительному изучению результатов ТЭП тазобедренного сустава из минимально инвазивных и стандартных доступов, через 3 месяца после операции в группе минимально инвазивных доступов индекс Харриса был выше (90 баллов против 84), а интенсивность болевого синдрома по шкале ВАШ ниже (2 балла против 4). Однако через год существенных различий между группами анализируемых доступов выявлено не было [68].

По данным регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена за 2007– 2012 гг (выполнено 15132 операции, из них первичного эндопротезирования 11648), в последние годы отмечается отчетливая тенденция к росту переднего малоинвазивного доступа, частота использования которого увеличилась в 14,5 раза — у 281 (2,41 %) из 11637 пациентов, а доля заднего малоинвазивного доступа составила лишь 0,068% у 8 пациентов [33].

Другие исследователи [69] провели анализ клинических результатов в раннем послеоперационном периоде (n=50), сравнивая минимально инвазивные и стандартный доступы с применением биомеханического анализа стояния и ходьбы до и после эндопротезирования тазобедренного сустава. В первую группу вошли пациенты (n=17), оперированные с использованием модифицированного минимально инвазивного доступа по Watson — Jones (MIS AL). Вторую группу составили пациенты (n=16), которых оперировали с применением минимально инвазивного модифицированного доступа по Мюллеру (MDM). К больным третьей группы (n=17) применяли стандартный трансглютеальный доступ по Хардингу. Авторами доказано, что использование минималь- но инвазивных доступов MIS AL и MDM позволило добиться лучшего восстановления функции тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде (до 3 мес.), что связано с сохранением прикрепления ягодичной группы мышц во время операции и меньшей интенсивностью боли, а также способствует ускоренной реабилитации. В сроки от 3 месяцев до 1 года после операции функциональные результаты трех групп пациентов выравнивались и различались незначительно.

Учитывая данные информационных источников, большую роль в стабильности головки связочного аппарата тазобедренного сустава, а также состояние мышц бедра, считаем целесообразным проведение исследования по определению возможности достижения более стабильного положения головки эндопротеза с помощью усовершенствованного доступа к тазобедренному суставу, нового способа пластики капсульно-связочного аппарата тазобедренного сустава. Необходимо также определить критерии оценки анатомо-функционального состояния пациентов с вывихом головки эндопротеза тазобедренного сустава [70–72].

Хирургический доступ влияет на риск вывиха эндопротеза тазобедренного сустава. Анализ [48] более 3000 артропластических операций на тазобедренном суставе с использованием переднего доступа выявил меньшее количество вывихов (2,3%) по сравнению с применением латерального чрезвертельного доступа (3,4%) и заднего доступа (5,8%).

Более чем десятилетнее наблюдение за частотой дислокации обнаружило вывихи при переднелатеральном доступе у 3,1% пациентов, при латеральном чрезвертельном у 3,4%, при заднем доступе у 6,9% пациентов [58].

Оперативный доступ также может отрицательно сказываться на исходах первичных операций. В исследовании [73] авторы показали, что использование латерального доступа при установке протеза Charnley в сочетании с вертельной остеотомией сопряжено с низким риском развития смещений и асептического расшатывания.

По данным других исследователей [74], при использовании латерального доступа удалось получить наилучшие результаты и снизить потребность в ревизионных вмешательствах.

Изучены исходы первичных артропластик, выполненных при заднем и переднелатеральным доступах с использованием трех типов протезов: Lubinus SPII (I), Exeter Polshed (II), Spectron EF Primary (III). При операциях из переднелатерального доступа достоверно снизилось число смещений, однако несколько увеличился процент развития асептической нестабильности при использовании I типа протеза; при применении II типа протеза оперативный доступ никак не повлиял на развитие указанных осложнений; в третьем случае снизилась частота дислокаций, но существенно возросло число асептической нестабильности компонентов эндопротеза [75].

Проанализированы результаты применения трансфеморального доступа 41 операции при ревизионном эндопротезировании тазобедренного сустава. Причинами выбора данного доступа были перелом ножки эндопротеза 12 (29,27%) наблюдений, удаление цемента — 20 (48,78%) и удаление частично вросшей бесцементной ножки — 9 (21,95%). Интраоперационные осложнения зафиксированы у 5 (12,2%) пациентов: 1 (2,44%) поперечный перелом бедра при проведении косой остеотомии, 1

(2,44%) отлом края бедра при окончатой остеотомии, 1 (2,44%) перфорация полой фрезой кортикальной стенки бедра при извлечении дистального фрагмента ножки эндопротеза и 2 (4,88%) отлома большого вертела. Ранних послеоперационных осложнений было 7 (17,07%), из них 1 (2,44%) вывих головки эндопротеза сразу после операции, 1 (2,44%) перипро-тезный перелом в результате падения через 6 месяцев после операции, 2 (4,88%) послеоперационные гематомы и 3 (7,32%) нагноения. Поздних осложнений, связанных с применением трансфеморального доступа, не было. Отличные и хорошие результаты получены у 30 (73,17%) пациентов [76].

В лечении 2849 пациентов с тотальной артропластикой тазобедренного сустава с помощью заднего доступа при ревизионных ТЭП использовались головки размерами 28 мм у 195 пациентов, 32 мм у 60, 36 мм у 14, 40 мм и более у 11 пациентов [65].

Принимая во внимание тот факт, что в последние годы в России отмечается значительный вклад патологии опорно-двигательной системы в показатели инвалидности, важной проблемой является реабилитация инвалидов, в частности лиц с заболеваниями и последствиями травм костно-мышечной системы, особенно после оперативных вмешательств — тотального эндопротезирования суставов [77].

Таким образом, неудачные исходы операций первичного эндопротезирования тазобедренного сустава определяются факторами риска вывиха головки эндопротеза, который должен учитываться при планировании тотального эндопротезирования с помощью оптимизации хирургического доступа (при переднелатеральном доступе — от 0,7 до 7,5%; при заднем доступе — от 1,01 до 6,9%), опыта хирурга, правильной установки компонентов эндопротеза, соблюдения ортопедического режима, что позволяет радикально решить проблему лечения пациентов со сложной патологией тазобедренного сустава. Всестороннее изучение подходов к решению об установке различных имплантатов, а также о возможных оперативных доступах позволит улучшить качество жизни пациентов после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава и тем самым получить значительный экономический эффект.

Авторский вклад: написание статьи — Р. К. Аб-дулнасыров, Д. А. Марков, К. С. Юсупов, А. С. Летов, А. В. Фроленков, Н. Н. Павленко; утверждение рукописи для публикации — С. И. Киреев.