Здоровье и социальное неравенство в РФ

Современное российское общество претерпевает изменения в своей структурной организации. Жесткое расслоение в обществе ведет к социальному неравенству. Хотя государство гарантирует равные права и возможности каждому из своих членов, в том числе в области здравоохранения, а здоровье воспринимается каждым индивидом как одна из основных жизненно важных ценностей, неравенство благодаря ряду факторов сохраняется. Уровень образования, знания, тип занятости, уровень жизни, социальная среда, степень ответственности, социально-экономические условия влияют не только на приобретение индивидом болезней и недугов, но и на возможности и способы лечения и сохранения здоровья. Даже в равных условиях и при равных возможностях обращения к специалисту большое значение в процессе диагностирования заболевания, в лечении и выздоровлении имеет социальный статус пациента.

По мнению Т. И. Заславской, в настоящее время в России действует две крупные и относительно независимые стратификационные системы. Это, во-первых, сословно-корпоративная система ролей и статусов в государственном секторе, которая базируется на социальной дифференциации, задаваемой традиционными институтами [1, с. 156—157]. Имеются в виду исторически сложившиеся различия между городом и селом, малыми и крупными городами, разными регионами страны, отраслями экономики, ступенями должностной иерархии. Во-вторых, это формирующаяся в частном секторе система стратификации, в основе которой — позиции субъектов в структуре отношений собственности и на рынке труда. При этом значительная часть граждан в силу неустойчивости и неопределенности их статуса фактически выпадает из системы существующих страт, что препятствует однознач- ному отнесению их к какой-либо из социальных стратификаций.

Как мне представляется, приведенный выше тезис о двух системах социального неравенства может быть плодотворно использован для описания феномена неравенства в системе здравоохранения в современной России. Этой задаче и посвящен данный текст.

Т. Парсонс рассматривал взаимодействие врача и пациента, как отношения между экспертом и пассивным и незнающим пациентом. Такой тип взаимодействия соответствует первому типу — сословно-корпоративной системе стратификации, описываемой Т.И. Заславской. Именно этот тип взаимоотношений между врачом и пациентом оказался наиболее живучим в современной России, являясь наследием здравоохранительной системы СССР.

А. Вишневский, подробно описывая борьбу за увеличение продолжительности жизни в ХХ веке в таких странах как СССР, США, Япония, Франция и др., говорит об успехах в решении этой проблемы в середине века благодаря определенной патерналистской стратегии борьбы за здоровье и жизнь человека [2, с. 118—122.]. Она была основана на массовых профилактических мероприятиях, которые не требовали самостоятельной активности и ответственности от самого индивида. В 1960-е годы в богатых и развитых странах эта стратегия себя исчерпала и наступил новый период, «второй эпидемиологический переход», в котором в центре врачебного внимания оказались заболевания неинфекционного происхождения. Была выработана новая стратегия и новый тип профилактики, направленные на борьбу с онкологическими заболеваниями и болезнями сердечно-сосудистой системы. Эта стратегия предполагала ответственное, сознательное и активное отношение к своему здоровью самого человека. На здравоохранение в этих государствах выделялись значительные средства.

В СССР ситуация оказалась сложнее. Он не смог осуществить «второго эпидемиологического перехода», вследствие чего показатели продолжительности жизни в 1960-е годы стали значительно ниже западных и продолжали неумолимо снижаться. Становится понятным, считает А. Вишневский, что к концу 1980-х годов растущее отставание СССР от мировых успехов в борьбе за продолжительность жизни — не случайность, а проявление глубокого кризиса системы здравоохранения вследствие укорененных в ней отсталых, консервативных принципов социального взаимодействия. Существовавшая уравнительно-патерналистская система стала препятствием в борьбе за сохранение здоровья и продление жизни.

Характерное для этой системы недоверие к врачу провоцирует, помимо прочего, альтернативные стратегии лечения: самолечение, обращение к нетрадиционной медицине, использование личных сетей и знакомств [3, с. 155—178]. При изучении возможных причин самолечения наряду с нежеланием оформлять больничный лист, терять в зарплате, поправлять здоровье с помощью методов нетрадиционной медицины существует проблема недоверия к доктору. В современных условиях, когда работодатель не желает терять время и средства на лечение сотрудников, чаще всего к доктору обращаются в ситуации, не терпящей отлагательств. «Незначительные» и знакомые симптомы нездоровья (боль в горле, насморк и т. д.) люди пытаются преодолеть способами традиционной медицины, не обращаясь за помощью к профессионалам. Особенно это прослеживается в ситуации, когда пациенту предлагают пройти ряд дорогостоящих обследований и принимать определенные медицинские препараты. Возможно, подспудно у слабо образованной части населения действуют стереотипы сознания, которые можно описать в категориях «моральной экономии»1 [4]: эксперт-профессионал, зарабатывающий умственным трудом воспринимается как обманщик, который наживается на своем экспертном знании и обирает людей. Причем в данном случае речь идет не только о медицине платной, но и о государственных медицинских учреждениях.

Положительные результаты в профилактике, лечении и поддержании здоровья, несомненно, зависят не только от институтов здравоохранения, но и от активности, уровня грамотности и знаний пациента, причем речь идет не только и не столько о знаниях медицинских. В современном мире при существующих возможностях использовать для поиска необходимой информации интернет и другие СМИ, пациент при желании получает доступ к информации профессионалов, которой обладает врач как эксперт. Степень информированности пациента влияет на его взаимодействие с доктором и на ход обследования и лечения. В настоящее время можно вести речь об отношениях между пациентом как экспертом повседневного медицинского знания — «экспертом повседневности» [5], который при обращении к доктору должен правильно описывать симптомы, и врачом — экспертом-профессионалом, способным грамотно и эффективно применять свои профессиональные знания на практике. Эта модель взаимодействия между врачом и пациентом типологически относится ко второй форме социальной стратификации, описанной Т. И. Заславской. Она характерна для современных обществ, основанных не на предписанных социальных статусах и ролях, а на рыночных отношениях. В здравоохранении это проявляется в возможности состоятельного пациента выбрать медицинское учреждение и лечащего врача. Тем самым, с одной стороны, создаются паритетные отношения и высокий уровень доверия между пациентом и врачом, а с другой — культивируется и закрепляется социальное неравенство между пациентами, обращающимися в разные секторы здравоохранения.

Итак, сфера здравоохранения демонстрирует сложную систему неравенства между пациентами разного социального статуса, а также между пациентами и врачами вследствие сосуществования двух стратификационных систем. Главным образом, высокий образовательный ценз позволяет пациенту устанавливать паритетные отношения с врачом и влияет на степень удовлетворенности от контакта с ним и от лечения. Низкий материальный и, особенно, образовательный статус сужает возможности выбора в пользу государственной медицины, причем не только в связи с меньшими денежными затратами, но и из-за предубеждений в отношении частных медицинских услуг; способствует накоплению негативного опыта в сфере взаимодействия с системой здравоохранения; препятствует созданию личных социальных сетей альтернативного консультирования по вопросам здоровья. Тем самым, неравенство в сфере здравоохранения не сводится к неравенству в доступе к медицинским услугам. Различие социального статуса пациентов создает стратегии отношения к здоровью, закрепляющие неравенство в поддержании здоровья россиян.