Здоровье недоношенных детей при многоплодной индуцированной беременности

¹ Введение. Преждевременные роды до настоящего времени остаются одной из ведущих причин высокой заболеваемости, инвалидности и смертности среди новорожденных детей [1, 2]. В Российской Федерации (РФ) ежегодно рождается около 7-8,5% недоношенных детей от всех новорожденных, родившихся живыми [2]. На долю недоношенных детей приходится 65-75% ранней неонатальной смертности, а мертворождаемость при преждевременных родах в 10–12 раз выше, чем при доношенной беременности [3].

Одной из причин преждевременных родов и рождения маловесных детей являются вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) [4]. Разработка и внедрение в клиническую практику метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) явились важным достижением в преодолении бесплодия [5]. По данным Всемирной организации здравоохранения, за последние 30 лет частота бесплодного брака в популяции имеет тенденцию к увеличению [6]. В РФ отмечается повышение частоты бесплодных браков до 8-19% от общего населения репродуктивного возраста [7]. За всю историю применения методов ВРТ появилось более 6,5 млн детей [8]. В Саратовской области проведено более 4 тыс. ЭКО и родилось около 1500 «детей из пробирки».

Цель: определить факторы риска, неблагоприятно влияющие на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ; провести анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности по данным Перинатального центра Саратовской области (ПЦ СО) за последние 3 года.

Материал и методы. Материалом исследования послужила медицинская документация: диспансерные карты и истории родов 139 беременных женщин, находящихся под наблюдением в Перинатальном центре Саратовской области, которым применялись методы ВРТ; истории развития 83 новорожденных недоношенных детей, рожденных с помощью ВРТ; результаты анкетирования матерей.

Нами определялись факторы риска, которые неблагоприятно влияют на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при использовании методов ВРТ; проводился анализ показателей здоровья недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности. Группой сравнения явились недоношенные дети от многоплодной беременности, проведенной естественным путем. Критериями оценки состояния недоношенных детей явились: срок гестации, показатели массы тела, степень асфиксии при рождении, оценка ОДН и респираторной терапии.

Результаты. Поводом для проведения ВРТ стало: женское бесплодие в 91,3% случаев, из них первичное 49,6%, вторичное 43,7%; мужское бесплодие в 8,7% и смешанное бесплодие 4,7%. Длительность бесплодного периода у большинства женщин достигала от 6–10 лет и более. Существующие методики ЭКО предполагают необходимость стимуляции активации яичников для получения большого количества яйцеклеток, в связи с чем эти женщины вне и во время беременности получают мощную и продолжительную гормональную терапию. Медикаментозная терапия во время беременности назначалась почти 60% женщин. Следовательно, еще в период внутриутробного развития плод подвергается мощному фармакологическому воздействию.

Женщинам производили забор яйцеклеток в зависимости от вида подсаживания эмбриона. Таким образом, были подсажены: «свежие эмбрионы» в 80,6% случаев, «замороженные эмбрионы» — в 20,4%. В исследовании учитывались виды проведения вспомогательных репродуктивных технологий: методом ЭКО было оплодотворено 82% женщин; ICSi — 16,5%, искусственная инсеминация была произведена в 1,5% случаев. ЭКО с подсаживанием двух и более эмбрионов чаще становится причиной невынашивания беременности (41 %).

Большая часть женщин к моменту наступления беременности имели возраст старше 30 лет. По возрасту беременные женщины распределились следующим образом: 30-35 лет (67,1 %), 36-40 лет (28,1%), после 40 лет — 4,8%, из чего следует, что основную группу женщин с ВРТ составили возрастные первородящие — 95,7%. Было отмечено, что репродуктивный возраст матерей, дающий наименьший риск преждевременных родов, составил 25–32 года. Поздний репродуктивный возраст приносит дополнительные причины для недонашивания беременности на фоне возрастных особенностей эндокринной функции и сосудистого обеспечения гестационного процесса. С увеличением возраста матери заметно повышается вероятность хронических заболеваний, которые, как известно, увеличивают риск рождения недоношенного ребенка с различной патологией.

Из наиболее важных причин неблагоприятного течения индуцированной беременности и преждевременных родов следует отметить как генитальные, так и экстрагенитальные факторы. Среди причин невынашивания беременности одно из первых мест занимают инфекционные заболевания — 69,7%. Из них инфекция половых путей (хронические аднек-ситы, хронические сальпингоофориты, кольпиты, эндометриты и др.) у 36,3% женщин; инфекционные заболевания в виде ОРВИ во время беременности, гестационного пиелонефрита, сифилиса в анамнезе, хронического гепатита, носительства ЦМВ — встречались в 33,4%. Частота экстрагенитальной патологии распределилась следующим образом: ожирение у 16,7%.; анемия беременных — 23%; сердечно-сосудистая патология у 27,2% (ВСД — 23,4%, пролапс митрального клапана — 3,8%).

Неблагоприятным прогностическим признаком для возникновения преждевременных родов после ВРТ стало наличие в анамнезе отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза: нескольких абортов в возрасте от 18-25 лет (19,6%), самопроизвольных выкидышей (5,3%), внематочных беременностей (21,2%), замерших беременностей в 8,2% случаев и других патологических состояний, свидетельствующих о несостоятельности репродуктивной системы женщины.

У большинства женщин беременность на всем протяжении протекала патологически, и для ее сохранения приходилось неоднократно проводить стационарное лечение, т.к. угроза прерывания беременности достигала более 80% (в первой половине беременности у 64,6% и во второй половине у 35,4%).

Хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП), обусловленная фетоплацентарной недостаточностью (ФПН), встречалась в 78,7%. Токсикоз, вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения с изменением метаболических функций функции плаценты, возник у 32% беременных женщин, гестозы отмечались в 51,3% случаев, причем у 45% при сроке гестации 25-35 недель.

Большинство женщин родоразрешились методом «кесарево сечения» — 83,4%. Родилось 202 ребенка (51 двойня и 5 троен), из них 83 недоношенных ре- бенка, рожденных от многоплодной индуцированной беременности.

По сроку гестации и массе тела недоношенные дети, рожденные методом ВРТ, распределились следующим образом: 22–28 недель — 19 детей; 29–32 недель — 23 ребенка; 33–36 недель — 41 ребенок (табл. 1).

Асфиксия при рождении отмечалась у всех недоношенных. Из них асфиксия тяжелой степени (менее 3 баллов по шкале Апгар) — 30%, средней тяжести (4-6 баллов) — 55%, легкой степени (7-8 баллов) — 15%. Дыхательная недостаточность при рождении возникла в 87,3% случаев: 1-й степени 19%, 2-й степени 51,5%, 3-й степени 29,5%. Отделения, в которые поступили недоношенные дети при рождении: отделение патологии новорожденных и недоношенных детей, реанимации и интенсивной терапии новорожденных. Респираторная терапия при рождении потребовалась 75 детям (87,3%) из 83 родившихся недоношенными от многоплодной индуцированной беременности. При поступлении из них на искусственной вентиляции легких находилось 24 ребенка, на назальном СРАР — 42 ребенка, дотацию увлажненного кислорода получало 17 детей.

Частота патологических состояний у недоношенных детей, рожденных от многоплодной индуцированной беременности, представлена в табл. 2.

Распределение недоношенных детей по массе тела при рождении

Таблица 1

Масса тела при рождении	Количество детей
	Абсолютное число	Относительное (%)
ЭНМТ	12	14,4
ОНМТ	16	19,3
НМТ	46	55,5
2500 г и более	9	10,8
ЗВУР	25	30

Таблица 2

Частота встречаемости недоношенных детей с патологическими состояниями, рожденных от многоплодной индуцированной беременности

Вид патологии	Количество детей
	Абсолютное число	Относительное (%)
Неврологические нарушения	83	100
Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК):	52	62,6
1 степени	15	23,9
2 степени	25	39,9
3 степени	12	19,1
Церебральная ишемия	83	100
1 степени	5	6
2 степени	66	79,5
3 степени	12	14,5
Перивентрикулярная лейкомаляция	10	12
Энцефалопатия	3	3,6
Гидроцефальный синдром	6	7,23

Окончание табл. 2

Вид патологии	Количество детей
	Абсолютное число	Относительное (%)
Офтальмологическая патология	83	100
Ангиопатия сосудов сетчатки	31	37,3
Незавершенный васкулогенез	30	36,2
Ретинопатия недоношенного	22	26,5
Аномалии развития	53	63,8
Сердца	40	48,1
Дефект межжелудочковой перегородки	5	6,0
Малая аномалия развития сердца: ложная хорда	4	4,8
Открытый артериальный проток	13	15,6
Открытое овальное окно	18	21,7
Желудочно-кишечного тракта	1	1,2
Кишечная непроходимость	1	1,2
Почек (пиелоэктазии)	12	14,5
Бронхолегочная патология	83	100
Врожденные пневмонии	10	12
Неонатальные пневмонии	4	4,8
Синдром дыхательных расстройств новорожденного	62	74,6
Бронхолегочная дисплазия	7	8,6
Патология желудочно-кишечного тракта	25	30,1
Некротический энтероколит	4	4,8
Энтеральная недостаточность	21	25,3
Тимомегалия	5	6

Таблица 3

Причины и частота летальности недоношенных детей при индуцированной беременности

Период наступления и причина летального исхода		Количество детей
		Абсолютное число	Относиетльное (%)
Период наступления	Ранний неонатальный	7	8,4
летального исхода	Поздний неонатальный	6	7,2
	Крайняя незрелость	13	15,6
Причины летальности	ВЖК 3 степени	6	7,2
	Перивентрикулярная лейкомаляция	7	8,4

Летальность и ее причины у недоношенных детей, рожденных методом ВРТ, отражены в табл. 3.

У умерших новорожденных отмечались отдельные состояния, такие как: геморрагический синдром (легочное кровотечение, желудочное кровотечение); тромбоцитопеническая пурпура, осложнившаяся тотальным кровоизлиянием в надпочечники; полиор-ганная недостаточность, которая включала в себя острую дыхательную и острую сердечно-сосудистую недостаточность; у одного ребенка развилась острая надпочечниковая недостаточность, и в трех случаях острая почечная недостаточность.

У недоношенных детей, рожденных от матерей с подсадкой «замороженных эмбрионов», реже встречалась частота общей заболеваемости и неврологических нарушений, но выше частота аномалий раз- вития и множественных стигм дисэмбриогенеза. При экстракорпоральном оплодотворении с подсадкой «свежих эмбрионов» отмечено меньшее количество развившихся плодов, выше частота преждевременных родов и более низкая выживаемость.

Обсуждение. Выявленые факторы риска, неблагоприятно влияющие на развивающийся эмбрион и плод в процессе внутриутробного развития, а также на возникновение преждевременных родов при применении методов ВРТ, согласуются с данными других авторов [3, 7]: возрастные первородящие старше 30 лет, которые в анамнезе имели аборты, самопроизвольные выкидыши, внематочные и замершие беременности, патологию репродуктивной системы; инфекционные заболевания, осложняющие течение беременности; мощное фармакологическое воздей- ствие гормональной и медикаментозной терапии во время внутриутробного развития эмбриона и плода; отсутствие физиологических условий внутриутробного развития (УПБ, ХВГП); многоплодная беременность;

У недоношенных детей от многоплодной индуцированной беременности отмечался высокий процент рождения новорожденных с ЭНМТ, ОНМТ, НМТ (в сравнении с многоплодной беременностью естественным путем). У них чаще развивается респираторный дистресс-синдром с дальнейшим формированием бронхолегочной дисплазии; поражение ЦНС (перинатальная энцефалопатия, внутрижелудочковые кровоизлияния, перивентрикулярная лейкомаляция, гидроцефалия); ретинопатия недоношенных; тяжелая анемия, требующая заместительной терапии.

Заключение. Крайняя незрелость являлась главной составляющей репродуктивных потерь, обуславливая не только высокую неонатальную заболеваемость и инвалидность, но и смертность. Показатели здоровья детей, рожденных после применения методов ВРТ, указывают на необходимость улучшения прегравидарной подготовки, пренатальной диагностики, совершенствования мероприятий по ведению данных женщин и их новорожденных. Качественный преимплантационный скрининг играет важную роль в снижении различных хромосомных и врожденных аномалий развития плода. Необходимо тщательно оценивать показания и противопоказания к данной процедуре, подсаживать не более 1–2 полноценных яйцеклеток.