Желчно-каменная болезнь с развитием хронического калькулёзного холецистита (клинический случай)

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся обр азованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипечен очный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в жел чном пузыре (холецистолитиаз). ЖКБ часто, в силу воздействия камней на стенки желчных путей, а именно - желчного пузыря (что сопровождается хроническим воспалением), сочета ется с хроническим холециститом. Поэтому, если имеется ЖКБ, то часто н алицо и хронический калькулёзный холецистит. А вот с холециститом нем ного не так.

Заболеваемость ЖКБ в Российской федерации довольно высока, причем от мечается тенденция к прогрессивному увеличению числа больных желчнок аменной болезнью. В. С. Маят и др. (1978) называют ЖКБ второй проблем ой в гастроэнтерологии (после язвенной болезни). Однако можно предполо жить, что если заболеваемость желчнокаменной болезнью будет повышать ся теми же темпами, что и в настоящее время, то вскоре именно холелитиа з станет проблемой номер один.

Желчные камни могут образовываться в любом возрасте. Однако у детей х олелитиаз наблюдается крайне редко. J. Chaufard (1922) описал врожденны й холелитиаз у новорожденного, умершего на 11-й день жизни.

В молодом возрасте камни в желчном пузыре довольно часто встречаются у девушек особенных этнических групп, генетически предрасположенных к образованию желчных камней, например, у североамериканских индейце в племени мик- мак и пима [Williams С. et а1., 1979]. В Чили у девочек желчные камни вст речаются в 5-8%, а у молодых женщин - в 25-30%

[Valdivieso V. et а1., 1979]. В европейских странах холелитиаз в возрасте д о 20 лет наблюдается очень редко. Определить точное время начала образо вания желчных камней довольно трудно, поскольку первые клинические п роявления отнюдь не совпадают со временем инициации камня. Однако че тко установлено, что с каждым десятилетием жизни частота желчнокаменн ой болезни увеличивается.

Основными клиническими проявлениями являются приступы, так называе мой, печеночной или желчной колики. Приступ желчной колики начинаетс я обычно внезапно с острых, колющих, невыносимых болей в правом подр еберье. Боли иногда локализуются в подложечной области и носят опоясыв ающий характер.

В дальнейшем боли распространяются по всей правой половине живота, ир радиируя в правую лопатку, правое надплечье и плечо, правую половину шеи, в межлопаточное пространство и левую лопатку.

Приступ колики возникает обычно после приема обильной жирной пищи, особенно в вечернее время.

В данной статье описывается клинический случай развития и течения ЖКБ с осложнением в виде хронического калькулёзного холецистита.

Больная С., 1967 г.р., поступила в хирургическое отделение 1 РКБ 07.11.17 с диагнозом:

«ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит», для проведения плановой лапароскопической холецистэктомии. При поступлении пациентка предъяв ляла жалобы на тупые, ноющие боли в правом подреберье, средней интенс ивности, возникающие спонтанно и продолжающиеся длительное время, у силивающимися после приема жирной, острой, копченой пищи, также отм ечала снижение аппетита, тяжесть, тошноту, изжогу с неприятным привкус ом горечи во рту, умеренное вздутие живота, поносы. Из анамнеза: считает себя больной примерно с 1997 года (20 лет назад), когда появились первые признаки заболевания- ноющая боль в правой подреберной области и изжога. Через 10 лет (2007 г од) обратилась к терапевту затем к хирургу в деревне Сеп, далее была напр авлена на УЗИ органов брюшной полости, где были выявлены конкремент ов в полости желчного пузыря, диаметром 5

7мм. Рекомендовано оперативное лечение. После этого каждый год проход ила УЗИ органов брюшной полости. Последние 3 года пациентка прекрати ла посещения хирурга. Затем интенсивность болей в правом подреберье ус илилась. Приступы колики стали возникать 1

2 раза в месяц. Пациентка решила снова обратился к хирургу в дер. Сеп, гд е было решено произвести плановую операцию – холецистэктомию.

Пациентка связывала появление заболевания с характером питания

( жирная, соленая пища). Самостоятельно желчную колику купировала при емом спазмолитиков(«Но-шпа») и анальгетиков.

При объективном исследовании: живот обычной формы,симметричный, вз дутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики не в ыявлено. При поверхностной пальпации живот умеренно напряжён в право м подреберье, пациентка отмечает болезненность в проекции желчного пуз ыря. Напряжения в мезо- и гипогастральной области нет. Симптом Щёткина-

Блюмберга, отрицательный. Край печени не выступает из под реберной дуги, поверхность ровная, острая, консистенция мягкоэластическая, безболезненная. Размеры печени по Курлову –

10*9*7 см. Желчный пузырь не пальпируется, выявлена болезненность в м есте проекции желчного пузыря. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера - слабо положительные. Френикус – симптом отрицательный.

Данные исследования:

УЗИ органов брюшной полости

Печень не увеличена. Эхогенность паренхимы слегка повышена, однородн ая.

Желчный пузырь неправильной формы. Перегиб в нижней части. Размеры нормальные. Поперечник 27 мм. Стенки не утолщены. Контуры стенок ров ные, четкие. Наполовину заполнен конкрементами 0,4-0,6

0,8 см, с тенью, смещаются. Общий желчный проток 0,45 см. В просвете эх оструктуры не определяются.

Поджелудочная железа не увеличена. Плотность повышена незначительно, однородная.

Заключение: желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецист ит, диффузные изменения печени и поджелудочной железы.

Биохимический анализ крови(07.11.2017)

Креатинин 61,

Билирубин общий 11,9

Билирубин прямой 1,7

Билирубин непрямой 10,2

АСТ 10,4

АЛТ 11,7

Мочевина 5,2

Щелочная фосфатаза 75

Амилаза 48

ПТИ 100%

Фибриноген 2,8

Заключение: все показатели в пределах нормы

08.11.2017 Произведена плановая операция.

Название операции: лапароскопическая холецистэктомия

Вводный наркоз: Фентанил 0,1 мг, пронофол 200мг

Интубация трахеи: оротрахеальная. Трудности при интубации нет.

Наркоз: Севоран. Эсмерон.

Дыхание: ИВЛ. Положение пациентки на спине.

В асептических условиях под общей анестезией с ИВЛ, по американской м етодике в брюшную полость введены инструменты. При ревизии желчный пузырь 8*5 см, физиологической окраски. Видимой патологии в брюшной полости не выявлено.Выделен пузырный проток. Клипирован дважды и пе ресечен. Пузырная артерия клипирована. Холецистэктомия от шейки. Гемо стаз ложа. Произведена санация и дренирование подпеченочного простран ства 1ПХВ дренажем. Контроль гемостаза - сухо. Желчный пузырь извлечен из брюшной полости. Раны послойно уш иты. Резиновый выпускник. Йод, асептическая наклейка.

В послеоперационном периоде получает: р- р NaCl 250,0 в/в кап 1 р.; Метоклопрамид 4,0 3 р. в д.

Послеоперационный период протекает без осложнений.

Прогноз в отношении жизни, восстановления здоровья благоприятный.

Заключение:

Зная предрасполагающие факторы возникновения желчнокаменной болезн и, можно предупредить образование камней, так, например, ограничить уп отребление животных жиров и высокоочищенных углеводов (глюкоза, сах ароза). При достаточном количестве в пище полиненасыщенных жирных к ислот - линолевой и линоленовой -происходит замедление образования холестириновых камней.

Медикаментозная профилактика желчнокаменной болезни основывается н а применении желчегонных средств, улучшающих отток желчи. Также рек омендуются препараты, благоприятно влияющие на желчеобразующую фу нкцию печени. Препараты эти чаще всего растительные, многокомпонентн ые.

Удаление желчного пузыря в 99 % случаев снимает проблему холецистита. Как правило, это не оказывает заметного влияния на жизнедеятельность, х отя в 40% случаев у прооперированный пациентов может развиваться пост холецистэктомический синдром.