Злокачественные новообразования в Томской области в 2004-2009 гг. Оценка качества диагностики

Статистические и эпидемиологические данные о заболеваемости злокачественными новообразованиями и смертности от них являются основой для разработки региональных и общегосударственных противораковых программ [11]. Российская Национальная онкологическая программа в рамках приоритетного государственного проекта «Здоровье» – «Мероприятия по совершенствованию медицинской помощи онкологическим больным», – рассчитанная до 2015 г., стартовала в условиях тревожной онкологической ситуации. Ежегодно выявляется более 470 тыс. новых случаев рака; злокачественные новообразования занимают второе место в структуре причин смертности – 13,2 %, активное выявление онкопатологии находится на критически низком уровне – 12,9 %. Специалисты в области онкологии сходятся во мнении, что организация онкологической помощи в Рос- сии на современном этапе находится на очень низком уровне и требует серьезных перемен [2]. Мероприятиями программы, обусловленными анализом онкологических показателей, предусмотрены: четкий регламент маршрутизации пациентов от первого обращения к врачу до установления диагноза, укрепление районного звена онкологов, материально-техническая модернизация онкологической службы, внедрение телемедицинских коммуникаций в лечебнодиагностический процесс онкологических учреждений.

Уровень онкологической заболеваемости населения Томской области – один из самых высоких в России. По итогам 2009 г. стандартизованный показатель онкозаболеваемости женского населения составляет 224,6 00000 , мужского – 350,8 00000 и является третьим по величине в Российской Федерации. Стандар- тизованный показатель смертности у женщин – 107,6 00000 , у мужчин – 220,2 00000 , что соответствует шестому ранговому месту в РФ [2]. Среди причин смертности злокачественные новообразования стабильно занимают второе место после болезней системы кровообращения, их доля возросла с 15 % в 2001 г. до 16,9 % в 2009 г. (РФ – 14, 5 %) [1, 12]. Низкие показатели раннего выявления злокачественных новообразований, высокие показатели смертности, одногодичной летальности и диагностики рака в запущенных формах свидетельствуют о необходимости проведения системного изучения онкологической ситуации на данной территории с дальнейшей разработкой и внедрением мероприятий по противораковой борьбе [13].

Целью исследования было изучение качества диагностики злокачественных новообразований в Томской области в 2004–2009 гг.

Материал и методы

В исследовании были использованы данные специализированных отчетных форм: № 7 «Сведения о заболеваниях злокачественными новообразованиями» и № 35 «Сведения о больных злокачественными новообразованиями» г. Томска и районов Томской области. При обработке материала использовались методы расчета статистических показателей качества диагностики злокачественных новообразований, рекомендуемые Международным агентством по изучению рака (МАИР) и Ассоциацией онкологов России [3]. Сравнение полученных результатов с российскими проводилось по данным 2004–2009 гг. [5–9].

Результаты и обсуждение

Томская область занимает 16-е место (316,9 тыс. км2, 1,9 % территории России) по площади и 51-е по населению среди субъектов Российской Федерации, делится на 4 городских округа, 16 муниципальных районов, 3 городских и 118 сельских поселений, 576 сельских населённых пунктов. Малая плотность населения – 3,3 человека на км2 (РФ – 8,5; СФО – 3,8), неравномерность его территориального распределения затрудняют организацию онкологической помощи в области. На уровень доступности и качества онкологической помощи в различных населенных пунктах влияют степень урбанизации, медицинской оснащен- ности и просвещенности. В 2009 г. в Томском областном онкологическом диспансере под наблюдением находилось 18632 больных, что на 3692 человек больше, чем в 2004 г. Всего с 2004 по 2009 гг. было зарегистрировано 20460 больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования, из них 9628 (47,1 %) – в г. Томске, 8369 (40,9%) – в сельских административных районах и 2463 (12 %) – в городах Северске, Стрежевом и Кедровом.

О качестве и надежности сведений об онкологических больных позволяет судить удельный вес пациентов с морфологически верифицированным диагнозом злокачественного новообразования [3]. Этот показатель в Томской области закономерно вырос от 80,8 % в 2004 г. до 87,5 % в 2009 г. (РФ – 80 % и 84,5 %) [4, 9]. Исследование показало, что качество диагностики онкопатологии в районных больницах хуже, чем в г. Томске. Удельный вес морфологического подтверждения онкологического диагноза в Томске повысился с 80,9 % в 2004 г. до 92 % в 2009 г., в районах – график нестабилен на протяжения всего анализируемого периода (рис.1). Самый высокий уровень – 83 % в 2007г., самый низкий – 75,2 % в 2008 г. Максимальный показатель – 100 % на всей территории в 2009 г. отмечен при гемобластозах, меланоме, раке губы. Наиболее высокий показатель морфологической верификации отмечен при раке кожи – 99,4 % в Томске и 99,2 % в районах (РФ – 99 %), шейки матки – 100 % и 93 % (РФ – 97,6 %), молочной железы – 95,8 % и 98,2 % (РФ – 95,7 %), тела матки – 97,1 % и 100 % (РФ – 96,5%), полости

Рис. 1. Динамика удельного веса морфологической верификации ЗНО в Томской области в 2004–2009 гг. (%)

рта и глотки – 96,2 % и 96,4 % (РФ – 94,8 %), гортани – 93,3 % и 100 % (РФ – 92,8 % [9]). Остается низким удельный вес морфологически подтвержденного диагноза рака трахеи, бронхов, легкого – 62,3 % в областном центре и 56,8 % в административных районах (РФ – 61 %)

Динамика уровня морфологической верификации злокачественных новообразований представлена на рис. 2. Самые высокие показатели морфологической диагностики стабильно регистрируются в Бакчарском и Томском районах: в 2004 г. – 86 % и 85,6 %, в 2009 г. – 88,2 % и 85,1% соответственно. Наименьший процент отмечается в Чаинском районе (59,5 % и 65,5 %), и г. Кедровом (66,7 % и 69,2 %). Закономерно вырос уровень диагностики онкопатологии в Томске с 80,9 % в 2004 г. до 92 % в 2009 г. и в Стрежевом – с 81,4 % до 89,5 %. Снизились показатели в Тегульдетском с 78,9 % до 68 %, Парабельском – с 80 % до 65,3 % и Асиновском районах – с 78,8 % до 75,7 %.

На полноту использования современных методов диагностики указывает удельный вес больных с неустановленной стадией заболевания. В Томской области этот показатель с 2004 г. снизился на 2,9 % и составил в 2009 г. 9,2 % (РФ – 7,7 %). Высока доля больных с неустановленной стадией при раке костей и мягких тканей – 27,5 % (РФ – 18,8 %) и меланоме кожи – 15 % (РФ – 2,8 %). Максимальные показатели зафиксированы в Бакчарском – 17,6 % и Верхнекетском районах – 16,4 %, наименьшие в г. Северске – 3,3 % и Чаинском районе – 3,6 %. Показатель гипердиагностики, отражающий долю пациентов, снятых с учета в связи с неподтвержденным диагнозом злокачественного новообразования, увеличился с 0,93 % в 2004 г. до 1,45 % в 2009 г. (РФ – 0,73 % [9]).

Ведущим критерием, прогнозирующим течение онкологического заболевания, является степень распространения опухолевого процесса на момент установления диагноза. Доля больных, имеющих I–II стадию заболевания, определяется состоянием организации раннего выявления, полнотой охвата населения профилактическими осмотрами, объемом и качеством скрининга. В Томской области величина показателя выросла в 2004 г. с 36 до 44,9 % в 2009 г. (рис. 3), в РФ – с 43,3 % до 46,7 %. В районных медицинских

l=l 2004 г e=j 2009 г---РФ-2004 -х- РФ-2009

Рис. 2. Динамика удельного веса морфологической верификации ЗНО в Томской области в 2004–2009 гг. (%)

Рис. 3. Динамика удельного веса впервые выявленных онкологических больных с I–II стадией заболевания в Томской области в 2004–2009 гг. (%)

В Томской области на 100 впервые выявленных больных злокачественными новообразованиями рак в стадии in situ зарегистрирован в 2004 г. – 0,1 случая, в 2005 г. – 0,8; в 2006 г. – 0,9; в 2007 г. – 0,9; в 2008 г. – 0,6; в 2009 г. – 0,9 (РФ – 1,0 [9]). Преинвазивный рак шейки матки на каждые 100 новых случаев злокачественных опухолей шейки матки составлял в 2004 г. – 2 случая, в 2005 г. – 15,1; в 2006 г. – 14,2; в 2007 г. – 14,6; в 2008 г. – 10,9; в 2009 г. – 10,4 (РФ – 19,4 [9]). Низкие показатели выявляемости рака на ранних стадиях и в стадии in situ свидетельствуют о неудовлетворительном качестве работы смотровых кабинетов, плохом контакте общей лечебной сети с цитологическими лабораториями, особенно в сельской местности [3].

Своевременность диагностики онкологических заболеваний характеризует показатель запущенности регистрируемых случаев рака. Несмотря на технический прогресс в российском здравоохранении, в том числе диагностического оборудования, уровень терминальной стадии новообразований в Томской области велик и вырос с 2004 по 2009 г. с 19 до 22,1 % (РФ – 23,3 % и 22,4 %). С учетом пациентов, диагноз злокачественного образования у которых установлен посмертно, в 2009 г. этот показатель составил 29,9 % (РФ – 24,7 % [9]).

Объективным критерием оценки деятельности онкологической службы является показатель одногодичной летальности (рис. 5). В 2009 г. одногодичная летальность в Томской области (33,4 %) снизилась на 3,7 % по сравнению с 2004 г. (РФ – 33,2 % в 2004 г. и 29,2 % в 2009 г.). В сельской местности одногодичная летальность в течение периода проведенных исследований значительно превышает данный показатель в г. Томске. В 2009 г. разница показателей составила 9,3 %. Максимальная одногодичная летальность зафиксирована в Бакчарском (63,6 %), Зырянском (52,8 %), Молчановском (51,6 %) районах. Минимальные показатели отмечены в городах Кедровом (0 %), Северске (16,4 %), Стрежевом (27,5 %).

Рис. 4. Динамика удельного веса впервые выявленных онкологических больных с запущенной формой заболевания в Томской области в 2004–2009 гг. (%)

Рис. 5. Одногодичная летальность в Томской области в 2004–2009 гг. (%)

СИБИРСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ. 2011. №3 (45)

Соотношение между летальностью на первом году и долей больных с IV стадией заболевания уменьшилось в Томской области за изучаемый период с 1,8 до 1,3 и соответствует в 2009 г. среднероссийскому показателю. При раке губы, полости рта и глотки, гортани, шейки матки, тела матки, яичника и меланоме кожи это величина индекса равна или превышает 2, что указывает на несоответствие регистрируемой степени распространенности опухолевого процесса действительному [3].

Об эффективности профилактических осмотров и скрининга свидетельствует показатель активной выявляемости злокачественных новообразований (рис. 6). Несмотря на увеличение с 4,4 % в 2004 г. до 8,2 % в 2009 г., доля онкологических больных, выявленных при профилактических осмотрах в Томской области, на протяжении всего изучаемого периода ниже средних цифр по России (РФ – 11,3 % и 12,9 %). В 2009 г. наблюдался рост активной выявляемости в сельской местности на 6,2 % по сравнению с 2008 г. и уменьшение на 2,6 % в г. Томске. Наименьший удельный вес злокачественных новообразований, выявленных при профилактических осмотрах, зарегистрирован в Парабельском (4,1 %), Томском (4,2 %) районах, г. Томске (6,1 %) и г. Стрежевом (6,3 %). Высокие показатели отмечены в Верхнекетском (38,2 %), Зырянском (16,1 %) и Тегульдетском (16 %) районах.

Максимальные показатели в 2009 г. отмечены при активной диагностике злокачественных опухолей органов репродуктивной системы: шейки матки – 28,1 % и молочной железы – 18,2 % (РФ – 28,2 % и 25,0 %). Минимальные – 0 %, при активном выявлении рака

Рис. 6. Динамика активной выявляемости онкологических больных в Томской области в 2004–2009 гг.

пищевода (РФ – 3,2 %), гортани (РФ – 5,3 %), тела матки (РФ – 12,1 %), яичника (РФ – 9,2 %), мочевого пузыря (РФ – 4,5 %), гемобластозов (РФ – 4,5%). Данный показатель уменьшился при новообразованиях трахеи, бронхов, легкого (7,2 % против 10,3 % в 2008 г.).

На протяжении изучаемого периода самый низкий показатель удельного веса больных с I–II стадией опухолевого процесса, выявленных активно, зафиксирован в 2009 г.: в 2004 г. – 54,3 %, в 2005 г. – 53,9 %, в 2006 г. – 63,4 %, в 2007 г. – 60,3 %, в 2008 г. – 54 %, в 2009 г. – 48,9%. Как критический следует расценивать данный показатель в г. Томске – 18,8 %, в сельских административных районах он составил 67,4% (РФ – 60,4 %). Доля больных с опухолевым процессом I–II стадии, выявленных при профилактических осмотрах, среди всех больных с указанной стадией в 2009 г. составила 8,9 % – 2,5 % в г. Томске и 18,5 % в сельских районах (РФ – 16,7 %). Анализ показателей активной диагностики злокачественных опухолей свидетельствует о низком уровне организации профилактических и скрининговых обследований населения в Томской области, не соответствующем современным возможностям медицины.